农民对社区责任医生满意度、知晓率问卷调查表
为使您得到周到、真诚、满意的农村公共卫生服务，麻烦您在百忙之中给医院（卫生院）社区责任医生的服务提出您宝贵建议或意见（在每项上打“√”或填写），我们将对你的建议或意见认真研究、积极整改，以进一步提高服务质量。
被调查单位
1、您所在村的社区责任医生姓名：，社区责任医生的联系方式是。
2、您是否接受过所在村社区责任医生的上门服务：①是；②否；③如选择“是”请说明您接受服务的次数为次；
3、您对社区责任医生的服务态度是否感到满意：①满意；②基本满意；③一般；④不满意；⑤如不满意是因为。
4、您对社区责任医生的服务质量是否感到满意：①满意；②基本满意；③一般；④不满意；⑤如不满意是因为。
5、社区责任医生在上门服务过程中是否向您发放过健康教育宣传资料：①是； ②否；③如选择“是”请说出发放次。
您对社区责任医生发放的健康教育资料是否感到满意：①满意；②基本满意； ③一般；④不满意；⑤如不满意是因为。
6、社区责任医生在上门服务过程中是否对您进行过健康指导：①是；②否； ③如选择“是”请说出指导方面。
您对社区责任医生的指导是否感到满意：①满意；②基本满意；③一般；④不满意；⑤如不满意是因为。
7、社区责任医生在上门服务过程中是否向您介绍过合作医疗、健康体检等政策：①是；②否；
您对社区责任医生的介绍是否感到满意：①满意；②基本满意；③一般；④不满意；⑤如不满意是因为。
8、您的我们社区责任医生的意见和建议：。
潘桥镇社区卫生服务中心2010 年月日
《农民对社区责任医生满意度、知晓率调查问卷.doc》
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