案例66 特大吊装事故
一、事故经过
某年某月某日8:00左右，在某市造船厂船坞工地，由某工程公司、某中心等单位共同承担安装载重量600t、跨度为170m的巨型龙门起重机的工程，在吊装主梁过程中发生倒塌，造成36人死亡的特大事故。
1．起重机吊装过程
事故前3个月，该工程公司施工人员进人造船厂开始进行龙门起重机结构吊装工程，2个月后，完成了刚性腿整体吊装竖立工作。
事故前12日，该中心进行主梁预提升，通过60％～100％负荷分步加载测试后，确认主梁质量良好，塔架应力小于允许应力。
事故前4日，该中心将主梁提升离开地面，然后分阶段逐步提升。至事故前1日19时00分，主梁被提升至47.6m高度。因此时主梁上小车与刚性腿内侧缆风绳相碰，阻碍了提升。该公司施工现场指挥考虑天色已晚，决定停止作业，并给起重班长安排好工作，明确次日早晨放松刚性腿内侧缆风绳，为8时00分正式提升主梁做好准备。
2．事故发生经过
事故当日7时00分，公司施工人员按现场指挥的布置，通过陆侧（远离江河一侧）和江侧（靠近江河一侧）卷扬机先后调整刚性腿的两对内、外两侧缆风绳，现场测量员通过经纬仪监测刚性腿顶部的基准靶标志（调整时，控制靶位标志内外允许摆动20mm），并通过对讲机指挥两侧卷扬机操作工进行放缆作业。放缆时，先放松陆侧内缆风绳，当刚性腿出现外偏时，通过调松陆侧外缆风绳减小外侧拉力进行修偏，直至恢复至原状态。通过10余次放松及调整后，陆侧内缆风绳处于完全松弛状态，被推出上小车机房顶棚。此后，又使用相同方法和相近的次数，将江侧内缆风绳放松调整为完全松弛状态。约7:55，当地面人员正要通知上面工作人员推移江侧内缆风绳时，测量员发现基准标志逐渐外移，并逸出经纬仪观察范围，同时现场人员也发现刚性腿不断地在向外侧倾斜。不久，刚性腿倾覆，主梁被拉动横向平移并坠落，另一端的塔架也随之倾倒。
3．人员伤亡和经济损失情况
事故造成36人死亡，2人重伤，1人轻伤。死亡人员中，公司4人，中心9人（其中有副教授1人、博士后2人、在职博士1人），造船厂23人。
事故造成经济损失约1亿元，其中直接经济损失8000多万元。
二、事故原因分析 事故发生后，党中央和国务院十分重视。国家安全生产监督管理局立即组成调查组赶赴现场进行调查处理。
1．刚性腿在缆风绳调整过程中受力失衡是事故的直接原因
事故调查组在听取工程情况介绍、现场勘查、查阅有关各方提供的技术文件和图样、收集有关物证和陈述笔录的基础上，对事故原因作了认真的排查和分析。在逐一排除了自制塔架首先失稳、支承刚性腿的轨道基础沉陷移位、刚性腿结构本体失稳破坏、刚性腿缆风绳超载断裂或地锚拔起、荷载状态下的提升承重装置突然破坏断裂及不可抗力（地震、飓风等）的影响等可能引起事故的多种其他原因后，重点对刚性腿在缆风绳调整过程中受力失衡问题进行了深入分析。经过有关专家对吊装主梁过程中刚性腿处力学机理的分析及受力计算，提出了特大事故技术原因调查报告，认定造成这起事故的直接原因是：在吊装主梁过程中，由于违规指挥、操作，在未采取任何安全保障措施情况下，放松了内侧缆风绳，致使刚性腿向外侧倾倒，并依次拉动主梁、塔架向同一侧倾坠、垮塌。
2．施工作业中违规指挥是事故的主要原因 该公司施工现场指挥在主梁上小车碰到缆风绳需要更改施工方案时，违反吊装工程方案中关于“在施工过程中，任何人不得随意改变施工方案的作业要求。如有特殊情况进行调整，必须通过一定的程序以保证整个施工过程安全”的规定，未按程序编制修改局面作业指令，未逐级报批，在未采取任何安全保障措施的情况下，下令放松刚性腿内侧的2根缆风绳，导致事故发生。
3．吊装工程方案不完善、审批把关不严是事故的重要原因 该公司编制、其上级公司批复的吊装工程方案中提供的施工阶段结构倾覆稳定验算资料不规范、不齐全；对造船厂600t龙门起重机刚性腿的设计特点，特别是刚性腿顶部外倾710min后的结构稳定性没有予以充分的重视；对主梁提升到47.6m时，主梁上小车碰刚性腿内侧缆风绳这一可以预见的问题未予考虑，对此情况下如何保持刚性腿稳定的这一关键施工过程更无定量的控制要求和操作要领。
吊装工程方案及作业指导书编制后，虽按规定程序进行了审核和批准，但有关人员及单位均未发现存在的上述问题，使得吊装工程方案和作业指导书在重要环节上失去了指导作用。
4．施工现场缺乏统一严格的管理，安全措施不落实是事故伤亡扩大的原因
（1）施工现场组织协调不力。在吊装工程中，施工现场甲、乙、丙3方立体交叉作业，但没有及时形成统
一、有效的组织协调机构对现场进行严格管理。在主梁提升前10日成立的“600t龙门起重机提升组织体系”，由于机构职责不明、分工不清，并没有起到施工现场总体调度及协调作用，致使施工各方不能相互有效沟通。乙方在决定更改施工方案，决定放松缆风绳后，未正式告知现场施工各方采取相应的安全措施，甲方也未明确将事故当日的作业具体情况告知乙方，导致造船厂23名在刚性腿内作业的职工死亡。
（2）安全措施不具体、不落实。事故发生前一个多月，由工程各方参加的“确保主梁、刚性腿吊装安全”专题安全工作会议上，在制定有关安全措施时没有针对吊装施工的具体情况进行充分研究并提出全面、系统的安全措施，有关安全要求中既没有对各单位在现场必要人员作出明确规定，也没有关于现场人员如何进行统一协调管理的条款。施工各方均未制定相应程序及指定具体人员对会上提出的有关规定进行具体落实。例如，为吊装工程制定的工作牌制度就基本没有落实。
综上所述，此起特大事故是一起由于吊装施工方案不完善，吊装过程中违规指挥、操作，并缺乏统一严格的现场管理而导致的重大责任事故。
三、事故责任划分及处理
这起事故发生的主要原因是施工作业中的违规指挥所致。
起重机结构吊装施工现场由该公司职工担任副指挥和施工现场指挥，在发生主梁上小车碰到缆风绳情况时，未修改局面作业指令和执行逐级报批程序，违章指挥导致事故发生，该公司应负主要方面责任。
（1）该公司某职工，600t龙门起重机吊装工程事故当日施工现场指挥，不按施工规定进行作业，对于主梁受阻问题，自行决定，在没采取任何安全措施的情况下，就安排人放松刚性腿内侧缆风绳，导致事故发生。是造成这起事故的直接责任者，犯有重大工程安全事故罪，给予开除公职处分，移交司法机关依法处理。
（2）公司副经理，作为600t龙门起重机吊装工程项目经理，忽视现场管理，未制定明确、具体的现场安全措施，明知7月17日要放刚性腿内侧缆风绳，也未提出采取有效保护措施，且事发时不在现场。对事故负有主要领导责任，犯有重大工程安全事故罪，给予开除公职、开除党籍处分，移交司法机关依法处理。
（3）对其他12名特大事故相关责任人，根据职务、职责，分别给予开除党籍、留党察看、党内严重警告、撤销党内职务等党纪处分和开除公职、行政撤职、行政降级、行政记过、行政警告处分等行政处罚；对涉嫌犯有重大工程安全事故罪的，移交司法机关依法处理。
责成该3个单位的行政主管部门依据调查结论，对与事故有关的其他责任人给予严肃处理。
四、事故教训与整改措施
（1）工程施工必须坚持科学的态度，严格按照规章制度办事，坚决杜绝有章不循、违章指挥、凭经验办事和侥幸心理。
此次事故的主要原因是现场施工违规指挥所致，而施工单位在制定、审批吊装方案和实施过程中都未对600t龙门起重机刚性腿的设计特点给予充分的重视，只凭以往在大起重量门吊施工中曾采用过的放松缆风绳的经验处理这次缆风绳的干涉问题。对未采取任何安全保障措施就完全放松刚性腿内侧缆风绳的做法，现场有关人员均未提出异议，致使该公司现场指挥人员的违规指挥得不到及时纠正。此次事故的教训证明，安全规章制度是长期实践经验的总结，是用鲜血和生命换来的。在实际工作中，必须进一步完善安全生产的规章制度，并坚决贯彻执行，以改变那种纪律松弛、管理不严、有章不循的情况。不按科学态度和规定的程序办事，有法不依、有章不循，想当然、凭经验、靠侥幸，是安全生产的大敌。
今后在进行起重吊装等危险性较大的工程施工时，应当明确禁止其他与吊装工程无关的交叉作业，无关人员不得进入现场，以确保施工安全。
（2）必须落实建设项目各方的安全责任，强化建设工程中外来施工队伍和劳动力的管理。
这起事故的最大教训是以包代管。为此，在工程的承发包中，要坚决杜绝以包代管、包而不管的现象。首先是严格市场的准入制度，对承包单位必须进行严格的资质审查。在多单位承包的工程中，发包单位应当对安全生产工作进行统一协调管理。在工程合同的有关内容中必须对业主及施工各方的安全责任作出明确的规定，并建立相应的管理和制约机制，以保证其在实际工作中得到落实。
同时，在社会主义市场经济条件下，由于多种经济成分共同发展，出现利益主体多元化、劳动用工多样化趋势。特别是在建设工程中大量使用外来劳动力，增加了安全管理的难度。为此，一定要重视对外来施工队伍及临时用工的安全管理和培训教育，必须坚持严格的审批程序，必须坚持先培训后上岗的制度，对特种作业人员要严格培训考核、。发证，做到持证上岗。
此外，中央管理企业在进行重大施工之前，应主动向所在地安全生产监督管理部门备案，各级安全生产监督管理部门应当加强监督检查。
（3）要重视和规范高等院校参加工程施工的安全管理，使产、学、研相结合，走上健康发展的轨道。
在高等院校科技成果向产业化转移过程中，高等院校以多种形式参加工程项目技术咨询、服务，或直接承接工程的现象越来越多。但从这次调查发现的问题来看，高等院校教职员工介入工程时一般都存在工程管理及现场施工管理经验不足，不能全面掌握有关安全规定，施工风险意识、自我保护意识差等问题。而一旦发生事故，善后处理难度最大，极易成为引发社会不稳定的因素。有关部门应加强对高等院校所属单位承接工程的资质审核，在安全管理方面加强培训。高等院校要对参加工程的单位加强领导，加强安全方面的培训和管理，要求其按照有关工程管理及安全生产的法规和规章制订完善的安全规章制度，并实行严格管理，以确保施工安全。
案例67 铸造混砂机致人死亡事故
一、事故经过
某工厂铸造车间配砂组老工人张某，经常早上提前上班检修混砂机内舱，以保证上班时间正常运行。某年某月某日7时20分，张某来到车间打开混砂机舱门，没有在混砂机的电源开关处挂上“有人工作禁止合闸”的警告牌便进入机内检修。他怕舱门开大了影响他人行走，便将舱门带到仅留有150mm缝隙。7时50分左右，该组配砂工人李某上班后，没有预先检查一下机内是否有人工作，便随意将舱门推上，顺手开动混砂机试车。当听到机内有人喊叫时，李某大惊失色，立即停机，但滚轮在惯性作用下继续转动。混砂机停稳后，李某与刚上班的其他职工将张某救出，张某头部流血不止。事故发生后车间领导立即上报。7时55分工厂卫生所医务人员闻讯立即赶到现场，对张某做了止血包扎，随后立即将张某送往医院救治。但由于张某头部受伤严重，经抢救无效于8时40分死亡。
二、事故原因分析
直接原因：配砂工人李某试车前，没有预先检查机内是否有人就推上舱门，致使混砂机的舱门联锁开关安全装置失效，随后又启动混砂机。
间接原因：车间领导对配砂工人的安全教育不够，执行“挂警告牌，并有人监护，不准一人独自作业”的制度不严格，职工安全意识淡薄，操作程序失控，存在随意性。
三、事故责任划分和处理
（1）张某在检修混砂机内舱前，未挂“有人工作禁止合闸”的警告牌，也没有找人监护，就独自进入机舱内检修，严重违反了《检修混砂机安全技术操作规程》第三条“检修混砂机内舱时，必须关闭电源、打开舱门、在电源开关处悬挂‘有人工作禁止合闸’警告牌，并有专人监护。不准一人独自操作”的规定，属于严重违章操作，应对事故负主要责任。鉴于张某已经死亡，对其免予处罚。
（2）配砂工人李某安全意识淡薄，上班进入工作岗位后，看到混砂机舱门未关严，理应想到舱内有人，他非但未进行预先检查，反而顺手将舱门推上，导致舱门联锁安全装置失效，随后又开启混砂机，造成事故发生，是事故的直接责任者。根据当地《安全生产事故责任处罚条例》、工厂《安全生产管理考核规定》，对李某给予开除厂籍、留厂察看1年处分，罚款300元，停发工资，每月只发给生活费500元。
（3）车间主任刘某，对于车间安全管理不严，职工安全意识差，有章不循，违章作业导致事故，应负主要领导责任，给予行政警告处分，罚款300元，扣发3个月奖金。
（4）混砂组长郭某对老职工安全教育不够深入，班组安全管理不到位，应负管理责任，对其扣发当月奖金。
（5）车间安全技术员叶某，负责车间安全生产监督管理，这起事故反映出其安全监督管理有所失职，也负有一定的管理责任，扣发当月奖金。
四、整改措施 1．组织措施
（1）召开全厂中层以上领导干部事故现场会，举一反三，吸取教训。开展全厂性“杜绝三违”活动，纠正侥幸心理，杜绝违章行为，增强职工的安全意识和自我保护能力。
（2）建立“加班、值班人员安全教育程序”，以人为本，控制和管理好加班、值班人员在非常规作业中的人身安全。
（3）充实《检修混砂机安全技术操作规程》内容，规定在进入混砂机内工作时，除了切断电源、挂上“有人工作禁止合闸”警告牌外，必须请电工取下保险丝由进入机内的检修人员随身保管，并派人在机外监护，防止事故发生。
2．技术措施
（1）车间技术股组织人员对所有混砂机的门机联锁安全控制装置进行检查，保证其灵敏可靠。
（2）对混砂机舱门进行改造，加装限制关门机构，由进入机舱维修者控制，否则不能将舱门关闭，保证联锁开关的有效|生。
案例68 钢水外泄爆炸事故
一、事故经过
某年某月某日0时20分，某钢铁集团所属炼钢股份公司炼钢车间1号转炉出第一炉钢。该车间清渣班长（兼指吊工）陈某到岗准备把1号钢包车开到吹氩处吹氩。0时30分，陈某把钢包车开到起吊位置，天车工刘某驾驶着3号80t天车落钩（双钩）挂包准备运到4号连铸机进行铸钢。陈某站在钢包东侧（正确位置应站在距钢包5m处）指挥挂包。陈某看到东侧钩挂好后，以为西侧钩也挂好了，就吹哨明示起吊。天车工听到起吊哨声后开始起吊。开车后由1号炉向4号车方向行驶约8m后，陈某发现天车西侧挂钩没有挂到位，钩尖顶在钢包车轴中间，钢包倾斜，随时都有滑落坠包的危险，陈某立即吹哨示意落包。在2号烘烤器工作的清渣工、吹氩工听到陈某的哨声后也发现天车西侧钩没挂好，便与陈某一同追着天车喊停车，并对在天车下滑板作业场地1号包坑作业的滑板工施某等人及在3号包坑（每坑相距5m）作业的山东某耐火材料公司的滑板工卢某等人喊：“快跑，钩没挂上!”。当天车行驶到3号包坑上方时，天车工刘某听到地面多人的喊声，立即停车。在急刹车的惯性作用下，西侧顶在钢包耳轴的吊钩脱离钢包轴，钢包（钢包自重30t，钢水40t）严重倾斜挣弯东侧吊钩后脱钩坠落地面，钢水（钢水温度1640℃）洒地后因温差而爆炸。在1号坑包作业的3名工人中先是赵某听到钢包坠地“咣当”一声，侧头一看钢包坠落，钢水外泄，转身向东侧大门逃生，边跑边呼喊，跑了约15m之后摔倒。施某等2人随后跑到赵身边时被一股爆炸的钢水严重灼伤。赵某被灼成轻伤。距离钢包坠地最近的山东某耐火材料公司的3个工人中2人当即死亡，1人被送往医院，经抢救无效死亡。施某等2人被送往急救中心抢救。集团公司领导和市里有关部门领导接到事故通知后立即赶到现场，组织抢救人员，恢复生产。
这是一起严重的起重伤害事故，事故造成了3人死亡、2人重伤和1人轻伤，事故直接损失30万元。
二、事故原因分析 1．直接原因
（1）3号天车起吊钢包时，西侧挂钩没有完全挂住钢包的耳轴，而是钩尖顶在耳轴的轴杆中侧，形成钩与耳轴“线”接触。陈某指挥起吊时站位不对，只能看到挂钩挂住东侧钢包耳轴，而没有到西侧检查确定西侧挂钩是否挂住就吹哨指挥起吊。起吊后钢包受力不均匀而倾斜，而后因刹车惯性力使西侧挂钩从耳轴上脱落，钢包挣弯东侧耳轴坠地倾翻。这是造成重大伤亡责任事故的直接原因。
（2）天车工刘某违规操作，发现指挥挂包的陈某站位不对但没有告知，起吊时没有按操作规程“点动”、“试闸”、“后移”、“准起吊”操作，在中途急刹车惯性力作用下钢包坠地倾翻。这是造成重大伤亡责任事故的直接原因。
2．间接原因
（1）生产确认制、责任制和安全操作规程实施不到位。《炼钢股份公司确认制》第一条第三款规定，“要保证做到确认、确实，确认安全无误再进行作业”。《指吊工安全操作规程》规定，“指吊金属液体，必须站在安全地方，确认无误方可指吊”。陈某在没有确认两侧吊钩挂靠是否到位就明示起吊；天车工在明知陈某在一指挥，没有确认两侧吊钩是否挂靠就位就吹哨的情况下起吊。两道工序操作严重违章，造成重大责任事故的发生。
该厂厂规、厂制齐全，车间班组记录完备，但规章制度形同虚设，落不到实处，有关安全管理人员检查督促不到位。
（2）立体交叉作业安全隐患重大，安全生产保障措施不力。该厂炼钢产量现已超出原设计能力。虽然厂房做了扩充改造，生产场地仍不能满足生产需要。由于生产工艺衔接的需要，换钢包滑板作业与天车空中行驶形成交叉作业，成为安全生产的重大隐患。但该厂对此重大隐患缺少相应的安全措施，没有采取专人监护和统一指挥的作业方式，只是按吊物下不许有人作业的规定，要求地面作业人员来车时躲闪。但在实际作业中，作业工人安全意识不强，习惯性操作，忙于作业时根本就不躲闪。
（3）生产车间噪声较强，天车行驶时预警铃声较弱，工人很难听到，在发生事故时躲闪不及。另外，天车行驶时频率较大，工人来回躲闪影响作业。
（4）作业场地狭小，出现钢包坠地事故，钢水四溢爆炸，工人根本无法躲闪，出现伤亡事故是必然的。
三、事故责任划分及处理
（1）炼钢车间清渣班长（兼指吊工）陈某，在没有去钢包另一侧检查挂钩是否挂靠到位的情况下，违章指挥起吊钢包，违反了《指吊工安全操作规程》中“指吊金属液体，必须站在安全地方，确认无误方可指吊”和“指挥吊物时，必须将被吊物体拴挂牢固”等有关规定和要求。由于陈某违章指挥直接导致该起重大伤亡事故的发生，是该事故的直接责任者，应对事故负有直接责任，建议司法机关追究刑事责任。
（2）运检车间天车工刘某，在明知指吊工站位不对，不能确认另一侧吊钩是否挂靠到位的情况下，盲目听从指挥起吊。起吊钢包时没有进行点动、试闸即起吊行车。接到危险信号后，操作不当，违反了严禁快速定点停车等《天车工岗位安全操作规程》及《天车工确认制》的有关规定。由于其违章作业致使该起重大伤亡事故的发生，是该事故的直接责任者，对该事故负有直接责任，建议司法机关追究刑事责任。
（3）炼钢车间清渣工段工段长，负责清渣工段的安全工作，组织工段的安全活动，对工段职工进行安全教育和培训，向职工提出安全生产要求等。该工段班长，日常作业中对指吊金属液体作业的危险性认识不足，违规指挥，暴露出工段的安全只停留在口头上，未落到实处。工段长对该事故负有不可推卸的责任，给予行政撤职处分。
（4）运检车间天车工段副段长，负责天车工段的安全生产工作。从天车工违章作业酿成事故看出，职工的岗位安全操作尚不能得到很好的落实，暴露出天车工段安全工作上的纰漏，工段副段长对该起事故应负重要责任，给予行政记大过处分。
（5）运检车间天车工段段长，负责天车工段的全面工作，负责组织本工段的安全活动和对职工进行安全教育、培训，向职工提出安全生产要求。根据安全职责的要求和规定，工段长应对该事故负重要责任，给予行政记大过处分。
（6）精炼车间滑板工段段长，事故发生时虽然已调离本岗位，但在岗期间对本工段职工作业现场的作业环境的危险性认识不足，没有采取积极有效的防范措施，对该起事故负有重要责任，给予行政记过处分。
（7）炼钢车间副主任，负责炼钢车间的安全工作，作为最基层的安全管理者，对本车间职工安全生产责任制的落实情况检查督促不力，对事故应负主要责任，给予行政记大过处分。
（8）炼钢车间主任，对炼钢车间的安全生产负第一位责任，对该起事故负有直接领导责任，给予行政记过处分。
（9）运检车间副主任，负责运检车间的安全生产工作，在日常的安全管理中不严不细，对事故应负主要责任，给予行政记大过处分。
（10）运检车间主任，对车间的安全生产负第一位责任，对本事故应负直接领导责任，给予行政记过处分。
（11）精炼车间主任，是精炼车间的安全生产第一负责人，其车间滑板工人在作业时受到非他们本人违章作业导致的伤害，他在对职工的安全教育管理、安全防范措施的制定落实上负有一定的领导责任，给予行政警告处分。
（12）股份公司安全部长，负责公司的安全生产监督检查工作，在日常的安全管理中虽然做了一定的工作，但监督管理尚不力，未对交叉作业中存在的重大隐患采取有力措施，对事故负有一定的责任，给予行政警告处分。
（13）股份公司副经理，主管公司的安全生产工作。该起事故中指吊工、天车工都有违反岗位操作规程的违章作业行为，而且作为安全管理制度中首要的安全生产确认制度没有得到彻底的落实，对立体交叉作业中存在的隐患和可能出现的危险没有制定切实可行的措施，这些都充分暴露出了炼钢公司安全管理工作的不足。作为主管安全的副经理应对该事故负主要领导责任，给予行政记大过处分。
（14）股份公司经理，是炼钢公司安全生产第一责任者，负责贯彻各级安全生产责任制，负责组织建立健全安全生产规章制度、落实实现安全工作目标的措施和方案等具体安全生产职责。但从该起事故所暴露出的管理方面的不足，作为行政一把手，应对事故负领导责任，给予行政记大过处分。
（15）集团安全处副处长，负责集团安全生产管理工作，虽在安全生产日常监督检查中做了一定的工作，但监督管理不到位，给予行政警告处分。
（16）集团副总经理，作为集团公司的主要安全技术的主管，应对炼钢公司发生的重大伤亡事故负一定领导责任，给予行政警告处分。
炼钢股份公司发生的这起重大责任事故，给国家财产和人民群众的生命安全造成了巨大损失，带来很多负面影响。为了吸取教训，举一反三，防止类似事故再次发生，实现全市安全生产，责令集团公司向市政府针对此次事故作出书面检查。事故处理结果通报全市。另外根据省《劳动保护监察暂行规定》、《职工因工伤亡事故处理条例》等法规的有关规定，对炼钢股份公司给予经济处罚3万元人民币。
四、整改措施
（1）总公司各级领导必须牢固树立安全第一的思想，把安全工作摆在突出的重要的位置来抓，要严格要求自己，切实改进工作作风，以求真务实的精神高度重视安全工作。把工作重点放到提高安全管理水平，查找和解决安全隐患，提高工人自身安全防范意识上来，使安全工作上台阶、上水平。
（2）对新、改、扩建的厂房必须申请“三同时”检查验收，没有申请验收的要补办验收手续，从源头上杜绝安全生产隐患，避免安全事故的发生，给工人以安全的工作环境。
（3）在现有的基础上加强安全防范措施，如预警设施必须改进。
（4）彻底改进天车行驶轨道下的立体交叉滑板作业点，否则天车行驶过来时工人来不及躲闪，事故重演的可能性仍然存在。
（5）对安全教育工作明确分工、落实责任。要不定期地逐级抽查、抽考，严格培训，把安全第一的意识落实到整个生产的全过程中，吸取教训，杜绝事故。
