二甲复审完善规章制度工作总结
自从2013年三月以来，医院开始了二甲复审完善规章制度阶段，为保证医院二甲复审工作的顺利进行，医院全院职工积极学习关于二甲复审工作的相关条款，积极完善，落实，整改。在此过程中，逐渐认识到规范质量管理的重要性，认真落实每一个条款内容，做到人人参与，责任到人，分工明确。各职能部门与科室，全面地给予迎评工作的积极响应。工作情况如下：
一、实行责任分工负责制，进行迎评工作的各环节质量管控的PDCA。
各职能部门负责人为本专业的第一负责人，按照本部门的工作计划，积极准备本专业的相关条款制度，职责，全院职工的培训工作等。积极有效地对临床科室进行督导检查，进行合理的指导，全面负责临床科室本专业的质量安全与持续改进等工作。
各科主任为本科室的第一负责人，按照上级部门的要求，对本科室的质量安全与持续改进工作，成立科室“迎评工作小组”，落实整改，开展科室的质控活动，定期并及时向上级部门或医院汇报工作及问题。
各部门和科室指定了具体负责人，协助本部门、科室负责人完成二甲工作，积极向科主任提出建议与问题。
二、对照标准细则，充实完善资料，完成情况如下：
迎评办：
1、每周进行职能部门与医技科室或临床个别科室的督导检查，发现问题，指出问题，指导整改。
2、安排各职能部门的培训工作。
3、医院二甲复审应知应会已编，成册子，正印刷、下发。
4、各部门制度、职责、预案（除医政科）已汇总完毕。
各职能部门完成情况：
由于对二甲复审条款的进一步认识，理解，需准备的资料整体增加。
三、存在的问题：
医院方面：二甲复审工作的硬件要求，医院没有达到有：
1、急诊科独立分区设置不够完善，离单病种质量控制要求仍有距离。急诊科人员结构不达标。
2、ICU床位数与实际总床位数比例不达标，基本编制占2%，每床使用面积15平米。
3、病理科人员配置与医院总床位数不匹配，（要求是每百张床位0.5—1个医师）。
4、信息化系统建设没有达到达标要求。
迎评办公室：对二甲复审标准及细则研读、认识不够深入和全面，在指导职能科室、临床科室的迎评工作中力不从心；对二甲复审发动宣传、营造氛围方面，形式及内容单一；二甲复审准备工作是一项庞大的系统工程，必须有高瞻远瞩、高屋建瓴的院领导做统帅，否则，迎评办公室影响力、推动力不够大；对全院职工培训不足等均是全院职工迎二甲积极性不浓、重视不够原因。
职能部门：有的职能部门对临床的督导工作进行不到位。对临床、医技科室的制度、规范等的落实缺乏监管督导，推动不足。
临床科室：一些临床科室负责人没有真正起到二甲复审工作推动的作用。部分科室二甲工作进行缓慢主要与主任重视程度不够，平时只重视临床工作，不重视科室管理，缺乏管理的理念和知识。部分科室对二甲认识不到位、片面，认为二甲复审是医院职能部门的事，“事不关己、高高挂起”的不负责任态度，对标准细则学习掌握不深入。
四、下一步计划：
1、医院“二甲复审应知应会”手册下发后，组织全院职工进行学习，考试、竞赛活动。
2、修订全院的制度、职责、应急预案，编制成册，下发各科室进行学习、落实到实际工作中。
3、根据总体计划加强对全院职工二甲复审相关知识及标准细则解读的培训，营造浓烈的迎二甲氛围；对全院中层领导进行管理工具的使用进行普及培训。
4、进入七月份，医院开始第一次自查自评，成立医院“自查小组”，梳理标准与细则，小组内部统一标准。
5、医院“自查小组”第一次对医院各部门与科室的检查，找出不足与缺陷，制定整改计划，限期整改。使全院标准条款“C”级达到要求，“B”级达到40%，，“A”级达到10%；核心条款“C”级达到95%，“B”级达到50%，“A”级达到10%。
6、为了保障二甲复审工作的顺利推进，采用前引后推，部门分解，综合协调，整体推进的工作方式，即将制定新郑市人民医院《迎接等级医院评审工作奖惩办法》，推动迎评工作顺利进行。
