湖南省县域三级医院验收资料
格 式 要 求
一、关于封面。行政后勤职能科室所制定的制度汇编，其封面统一使用“制度汇编”名称。临床医技科室所制定的制度汇编，其封面统一使用“工作手册”名称。封面由等级评审办组织设计，使用院徽。 如：祁阳县人民医院行政制度汇编，祁阳县人民医院医疗制度汇 编，…….祁阳县人民医院呼吸内科工作手册，祁阳县人民医院麻醉科工作 手册，…….
二、关于目录。各科室制度汇编（工作手册）目录，如所包含的部门工作内容较多，则分篇、章、节；如仅为本科室单一的工作内容，则分章、节（例：附件1）。
1、篇：字体，要求用三号宋体字，加粗；段落，要求左0字符，右0字符，特殊格式、无（无缩进），段前0行，段后0行，1.5倍行距。
2、章：字体，要求用四号宋体字，加粗；段落，要求左0字符，右0字符，特殊格式、无（无缩进），段前0行，段后0行，1.5倍行距。
3、节：字体，要求用小四号字体，不加粗；段落，要求左0字符，右0字符，特殊格式、首行缩进、2字符，段前0行，段后0行，1.5倍行距。
制度前面不加“祁阳县人民医院”，目录的制度名称与正文的制度名称一致，制度名称规范。
4、篇、章、节与后面的文字之间为两个空格距离，之间不使用标点符号。
5、目录页面不使用院徽，不使用页眉。
三、关于正文（例：附件2）。
1、各“篇”、“章”、“节”字体大小均按目录字体大小，宋体，加粗，居中。
2、节后的条目使用：各层级分别按“一.”、“
（一）”、“1.”、“（1）”、①（在插入“特殊符号”的“数字序号”）等进行标识。
3、正文具体条目字体为小四号宋体，不加粗，首行缩进2字符，1.5倍行距（表格设计除外）。
4、各“节”之间间隔一行。
5、每“章”另起一版面进行编排。
6、正文页面不使用院徽，不使用页眉。
附件1 祁阳县人民医院医疗制度汇编
目 录
医疗核心制度篇
第一节 首诊负责制 第二节 三级医师查房制度 第三节 疑难病例讨论制度 第四节 会诊制度 第五节 危重患者抢救制度
医疗行政管理篇
第一章 医务管理制度
第一节 医疗行政查房制度 第二节 医务部工作制度
第三节 医院依法维护病人权利的制度 第四节 开展特殊诊疗服务的相关报告制度 第五节 医务人员违法违规行为处罚公示制度 第六节 医务人员职业资格审核与职业准入管理制度 第七节 保护患者隐私权制度 第八节 医师定期考核管理制度 第九节 患者知情同意告知制度 第十节 便民服务告知
第十一节 医务人员不良行为记分管理办法
第二章 医疗质量管理
第一节 医疗质量管理制度 第二节 医疗质量管理持续改进制度 第三节 医疗质量责任追究制度 第四节平均住院日控制制度
第五节 住院超过30天患者管理与评估制度
祁阳县人民医院医院感染管理制度汇编
目 录
第一章 医院感染感染和控制
第一节 医院感染管理工作制度 第二节 医院消毒隔离制度
第二章 普通病房、门急诊、医技科室医院感染管理及消毒隔离
第一节 治疗室医院感染管理及消毒隔离制度 第二节 普通病房医院感染管理及消毒隔离制度
祁阳县人民医院麻醉科工作手册
目 录
第一章 麻醉科行政管理
第一节 人事制度 第二节 科室人员名单 第三节 学习与会议制度 第四节 科内奖惩制度 第五节 信息管理制度 第五节 岗位职责
第二章 麻醉科基本工作制度
第一节 麻醉科工作制度 第二节 值班制度 第三节 交接班制度 第四节 麻醉前访视制度
第三章 麻醉科工作规范与流程
第一节 麻醉风险评估规范 第二节 麻醉效果评定规范与流程
附件2
医疗行政管理篇
第一章 医疗安全管理
第一节 医疗风险管理制度
一.医疗风险评估及管控机构由两级构成。科室由科室质量与安全管理小组负责，医院医疗风险管理由医务部负责。最高管理机构为医院质量与安全管理委员会。发现医疗风险后，要及时向科主任及护士长报告并上报医务部。
二.医疗风险分三级预警：
（一）一级医疗风险预警
1.未及时完成入院首次病程记录、病历、各种侵入性操作、术前记录(术前诊断)、术后记录；未及时签定各种重要的医患协议书和知情同意书等，影响病案内涵质量的重要医疗文书内容；
2.未及时查房连续两次以上，病人有投诉，但未发生医疗缺陷后果； 3.在诊疗过程中，有一定缺陷，但无医疗缺陷后果； 4.各种医疗操作不当或不成功，病人投诉但无医疗缺陷后果； 5.其他未引起医疗缺陷后果，但有病人投诉的诊疗行为。
（二）二级医疗风险预警
1.超过24小时未完成住院病历、首次病程记录、各种侵入性操作、术后记录等重要医疗文书，或超过6小时未补记抢救记录，可能酿成医疗缺陷或医疗纠纷投诉；
2.非特殊、疑难病人，未及时确诊（超过72小时）或未及时确定与更正、补充治疗方案，延误治疗，造成病人投诉；
3.三级查房不及时，特别是上级医师查房不及时，造成病人投诉； 4.经上级卫生行政部门鉴定或法院判决虽未构成医疗事故，但有一定的过失或差错；
（三）三级医疗风险预警
1.经医疗事故鉴定委员会鉴定或人民法院判决为医疗事故；
2.由于各种“不作为”因素，酿成医疗纠纷，责任人过失严重，虽未认定医疗事故，但影响恶劣，造成医院声誉的损害；
3.由于责任人的过失，造成医疗缺陷，经调解，给病人经济补偿的。 三.医疗风险管控机制
（一）科室管控机制
1.各科室必须建立医疗风险登记本，指定专人负责对发生的医疗风险要详细登记，根据其情节及时上报。
2.上级医师对下级医师随时进行检查，重点检查医疗服务过程的各环节是否满足质量要求，是否有医疗风险的种种隐患，排查风险发生的原因，防止不良医疗事件的再次发生
3.科主任通过查房、病例讨论、检查病历等工作，对全科的医疗质量进行全面检查，从中发现潜在的医疗风险和安全隐患，及时指出责任人的错误，提出批评，采取相应措施，防止医疗风险的扩大或造成不良后果。
4.科室质量与安全管理小组在科主任、护士长的领导下，每周检查医疗服务质量一次。如果发现医疗风险或差错，应认真分析讨论，帮助责任人查找原因，确定改进的事项及重点，制定纠正措施，指定专人跟踪整改。
5.对于严重医疗风险或差错科室必须及时上报医务部或护理部，门诊病人上报门诊部如果隐瞒不报或有意包庇者，要追究责任，从严处理。
（二）医院管控机制
1.通过对科室的平时检查和专项检查，及时发现医疗风险或安全隐患。 2.通过患者及其家属的投诉，确定医疗风险的性质、程度与后果。 3.凡发生患者投诉或通过检查发现医疗风险，24小时内由安全办立案，并及时通知当事科室和责任人。
4.调查分析发生医疗风险的原因，判定医疗风险的性质，根据情节及责任，分别给予责任人不同级别的医疗风险警示
5.医疗风险责任人在接到限期整改通知后，24小时内要写出书面报告，制订改进措施，存档。
6.被医疗风险黄色、红色预警的责任人，必须在接到警示通知的当天到安全办接受“警示”谈话，根据谈话后本人的悔改表现，7个工作日内给予处罚。
7.检查、监督当事科室和责任人对医疗风险的整改情况，对于整改情况予以验证并备案。如未按要求完成整改，则由原有警示级别升级加以处理，并加大督
查力度，直至风险整改完毕。
第二节 医疗安全办工作制度
医疗安全办主要负责完成医疗安全生产的协调、管理及善后处理职能，通过督促各临床及医技科室认真按照卫生法律、法规、条例及医院的规章制度合法、合理、规范的进行医疗活动，以减少医疗纠纷，控制医疗事故，对于已发生的医疗纠纷或医疗事故争议进行协调、处理，并定期进行医院内部鉴定、评议，以对相应责任人提出处理意见。
一.根据《医疗事故处理条例》的规定，制定医疗事故争议处理预案及相应处理流程，定期与临床及医技科室沟通、协调，针对可能的医疗事故争议及时进行前期处理，控制事态发展；
二.定期对全院医务人员进行医疗安全规章制度教育，并督促、落实，定期检查或抽查值班人员在岗情况、检查急救物品及设施到位情况等；
三.日常医疗投诉的接待、解释工作；针对书面投诉或各级卫生行政部门及其他职能部门的信函、指示组织调查并书面答复，定期整理答复意见，按规定入档保存；协同相关科室进行医疗事故争议内部调解工作；组织相关科室人员参与医疗事故技术鉴定、司法处理等工作；
四.按照各级卫生行政部门、医学会及司法机关的要求组织医院专家参与医疗事故技术鉴定或其他医疗相关的技术鉴定工作；
五.根据医院规定，对达成医患共识的医疗事故争议进行相应处理，制定处理报告及医患协议书，处理报告及协议书定期整理，按规定人档保存；
六.定期组织医院专家对已处理的医疗事故争议进行评议或鉴定，根据评议结果对责任科室及责任人提出处理意见；
七.接受各级卫生行政部门的指导监督，并按要求提供相应的医疗事故争议的报告，统计结果等。
第二章 医疗质量管理
第一节 医疗质量管理制度
一.医疗质量是医院管理的核心内容和永恒的主题，医院必须把医疗质量放在首位，质量管理是不断完善、持续改进的过程，要纳入医院各项工作。
二.建立健全医疗质量保证体系，即建立院、科二级质量管理组织，职责明确，配备专（兼）职人员，负责质量管理工作。
（一）设置医疗质量与安全管理、护理质量管理、病案管理、药事管理、医院感染管理、输血管理等委员会，并制定各委员会职责。各委员会必须定期召开工作会议，为医院质量管理提供决策依据。
（二）院长是医院医疗质量管理第一责任人，应认真履行质量管理与改进的领导与决策职能，其它医院领导干部应切实参与制定、监控质量管理与改进过程。
（三）医疗、护理、医技的职能管理部门行使指导、检查、考核、评价和监督职能。
（四）临床医、技等科室主任全面负责本科室医疗质量管理工作。
（五）各级责任人应明确自己的职权和岗位职责，并应具备相应的质量管理与分析技能。
三.院、科二级质量管理方案。
（一）医疗质量管理与持续改进方案是全面、系统的书面计划，能够监督各部门，重点是医疗、护理、医技科室的日常质量管理与质量的危机管理。
（二）质量管理方案的主要内容包括：建立质量管理目标、指标、计划、措施、效果评价及信息反馈等，加强医疗质量关键环节、重点部门和重要岗位的管理。
四.健全医院规章制度和人员岗位职责，严格落实医疗质量和安全的核心制度（包括首诊负责制度、三级医师查房制度、疑难病例讨论制度、会诊制度、危重患者抢救制度、术前讨论制度、死亡病例讨论制度、查对制度、手术安全核查制度、病历管理制度、值班和交接班制度、临床危急值管理制度、新技术、新项目准入制度、手术分级管理制度、临床输血审核制度、医患沟通制度、患者知情同意告知制度、分级护理制度和抗菌药物分级管理制度等）。对病历质量管理要重点加强运行病历的实时监控与管理。
五.加强全员质量和安全教育，牢固树立质量和安全意识，提高全员质量管理与改进的意识和参与能力，严格执行医疗技术操作规范和常规；医务人员“基本知识、基本技能、基础理论”必须人人达标。
六.质量管理工作应有文字记录，并由质量管理组织形成报告，定期、逐级上报。通过检查、分析、评价、反馈等措施，持续改进医疗质量，将质量与安全的评价结果纳入对医院、科室、员工的绩效评价评估。
七.实行责任追究的制度，形成医疗质量管理可追溯与质量危机预警管理的运行机制。
八.加强基础质量、环节质量和终末质量管理，要按诊疗常规指导对患者的诊疗工作，逐步用临床路径管理对患者诊疗行为进行规范。
九.逐步建立不以处罚为目标的，是针对医院质量管理系统持续改进为对象的不良事件报告系统，能够把发现的缺陷，用于对医疗质量管理制度、运行机制与程序的改进工作。
十.建立与完善目前质量管理常用的结果性指标体系，并逐步形成结果性指标、结构性指标、过程性指标的监控与评价体系。
病历质控管理篇
第一章 病历质控制度
第一节 质控科工作制度
