通 知
各科室、各位员工：
医院感染管理是现代医院管理和医疗质量的重要组成部分，是综合评价医院医疗质量的重要指标之一。为了加强医院感染管理，不断提高医务人员对医院感染与控制的重视，提高对医院感染管理水平的认识。请认真学习（院感小卫士第二期）。
—愿你我不再陌生！ —为着一个共同的话题！
—使博爱眼耳鼻喉医院更健康美丽！
（为了您的健康、为了医院美好的将来、为了病人的身心避免不必要的伤害！请读我吧！谢谢您认真地读我！）
（第二期）
《医院感染暴发报告及处理管理规范》及报告系统的使用
（分两部分学习）
第一部分、背景
——1991年11月，某医院发生新生儿鼠伤寒沙门氏菌暴发流行，55人发病，23人死亡。
——1993年3月，某市医院发生发生志贺氏痢疾杆菌暴发，26人感染，10人死亡。
——1998年，某市妇儿医院44名新生儿科萨奇B型病毒感染,15名死亡。
——1998年4月1日-1998年5月31日，深圳市某医院工作手术292例。从4月22日出现首例患者手术后伤口局部感染，到7月30日为止共有166例术后感染率达54.8℅，属暴发感染。对切口分泌物进行病原学分析，发现引起此次术后爆发感染的致病菌龟分枝杆菌脓肿亚种。
——2001年，某医院儿科心脏手术后18例肺炎克雷伯氏杆菌血液感染。
——SARS首先在中国的南方发生，首例病人发生在2002年1月底，由一名感染的医生，曾在香港的某旅馆9楼住宿一晚。他至少传染了16名同一楼层的旅客和探访者以及其他人群。
——2003年3月12号WHO第一次发出SARS威胁全球警报，到6月19日刚好为100天，30个国家报告病例，到5月22日全球病例总数超过8000例
——2005年12月11日，安徽宿州市市立医院发生10例接受白内障手术治疗的患者眼球医源性感染，其中9名患者但眼球摘除的恶性医疗损害事件。经调查，该起恶性医疗损害事件时由于宿州市市立医院管理混乱，违法、违规与非医疗机构合作，严重违反诊疗技术规范，造成手术患者的医源性感染所致。该事件性质恶劣，后果严重，社会影响极坏。
——2009年年初，山西省太原公交公司职工医院、山西煤炭中心医院发生患者因血液透析感染丙肝的事件，47名血液透析患者中20名感染丙肝。 ——2009年3月，县妇幼保健院发生6名新生儿感染，其中5名新生儿死亡的事件。
——2009年10月21日，中大中山眼科中心激光治近视疑致集体感染，该中心的准分子激光手术中有3例出现异常反应。（人和动物同室手术） ——2008年9月，西安交通大学医学院第一附属医院发生严重医院感染事件。该事件后果严重，影响恶劣。现将有关情况通报如下：
1、事件发生情况、主要问题及处理结果西安交通大学医学院第一附属医院新生儿科9名新生儿自9月3日起相继出现发热、心率加快、肝脾肿大等临床症
2 状，其中8名新生儿于9月5日—15日间发生弥漫性血管内凝血相继死亡，1名新生儿经医院治疗好转。我部于9月23日接到关于该事件的举报信息后，立即组织专家调查组赶赴该院，与陕西省专家调查组共同开展实地调查。经专家组调查，认为该事件为医院感染所致，是一起严重医院感染事件。调查中发现该院存在以下问题：
一是医院管理工作松懈，医疗安全意识不强。该院对《医院感染管理办法》及有关医院管理的规定执行不力，医院管理工作松懈，在医疗安全保障方面存在纰漏；医院感染管理的规章制度不健全，没有全面落实诊疗技术规范和医院感染管理的工作制度；部分医务人员工作责任心不强，思想麻痹。
二是忽视医院感染管理，未尽感染防控职责。该院对预防和控制医院感染工作不重视，未按照《医院感染管理办法》的规定建立医院感染管理责任制，尚未建立独立的医院感染管理部门并履行相应的职责。该院的感染控制工作隶属于医务部，削弱了医院感染管理的力度，加之医院感染管理人员配臵不足，难以高质量完成预防和控制医院感染的各项管理、业务工作，难以保证对医院感染的重点部门和环节实施监督检测、检查和指导。
三是缺失医院感染监测，瞒报医院感染事件。该院没有按照《医院感染管理办法》的规定建立有效的医院感染监测制度，不能及时发现医院感染病例和医院感染暴发，更没有分析感染源、感染途径，无法采取有效的处理和控制措施。医院新生儿科在短时间内连续发生多起感染和死亡病例，医院未予报告，存在瞒报重大医院感染事件的事实。
四是感染防控工作薄弱，诸多环节存在隐患。发生严重医院感染事件的新生儿科在建筑布局、工作流程、消毒隔离等方面存在明显缺陷。新生儿科建筑布局和工作流程不合理，人流与物流相互交叉；对部分新生儿使用的物品和器具采用了错误的消毒方法；医务人员没有规范地进行手卫生；用于新生儿的肝素封管液无使用时间标识等。据对部分医务人员的手、病房物体表面、新生儿使用的奶瓶和奶嘴、新生儿暖箱注水口等进行检测，发现细菌超标严重，有金黄色葡萄球菌、肺炎克雷伯杆菌的明显污染。
事件发生后，陕西省委、省政府高度重视，西安交通大学根据调查结果对医院有关责任人作出处理，撤销西安交通大学医学院第一附属医院院长和主管副院长的职务，免去医院新生儿科主任、护士长的职务，免去医院医务部、护理部等有关职能部门负责人的职务。陕西省卫生厅已将该事件通报全省。
2、引以为戒，全面整改，确保医疗安全和医疗质量
西安交通大学医学院第一附属医院发生的这起严重医院感染事件，反映出医院管理者和医务人员对医疗安全重视不够，规章制度和工作措施贯彻不力、落实不到位；同时也暴露出医疗机构在医院感染预防与控制工作方面存在诸多薄弱环节。各级卫生行政部门和各级各类医疗机构必须从这起事件中汲取教训，引以为戒，采取有效措施，进行全面的检查和整改。为此，卫生部提出以下要求：
（一）强化依法执业意识，确保医疗安全和医疗质量。各级各类医疗机构要从维护人民群众健康权益的高度重视医疗质量和医疗安全，严格遵守法律法规，切实加强医院管理，强化依法执业意识，注重医院内涵建设。要结合医院管理年活动，健全规章制度，规范医疗行为，确保医疗安全，提高医疗质量。要加强对医务人员遵守医疗卫生管理法律法规及各项规章制度的教育和培训，提高医务人员防范医院感染的责任意识和工作能力，增强恪守职业道德的自觉性。
（二）重视和加强医院感染管理，严格遵守预防和控制医院感染的各项规章制度。各级各类医疗机构应当高度重视医院感染的预防与控制，贯彻实施《医院感染管理办法》和相关技术规范的各项规定，强化组织管理，建立医院感染管理责任制。医疗机构要完善并落实预防和控制医院感染的工作措施，加强医院感染监测工作，及时发现医院感染隐患并采取有效的防控措施，最大限度地降低发生医院感染的风险；医疗机构要建立医院感染病例诊断和报告制度，发生医院感染时，必须按照有关规定及时报告。
（三）加强对医院感染重点部门、重点环节的管理工作。各级各类医疗机构要加强对医院感染重点部门的管理，特别是要将重症监护室、新生儿病房、感染性疾病科、血液科、手术室、消毒供应中心等部门的医院感染预防和控制工作作为重点，严格执行有关规章制度和规范。要加强对医院感染重点环节的管理，包括呼吸机相关肺炎、导管相关性血流感染、留臵尿管所致尿路感染、外科手术部位感染等，规范医疗操作，降低感染风险。
（四）加大对医疗机构的监管力度。各级卫生行政部门必须履行监管职责，加大对医疗机构的监管力度，建立医疗安全责任制和责任追究制，对违法违规，疏于管理，发生严重医疗不良事件，社会影响恶劣的医疗机构要严肃查处。 各省、自治区、直辖市卫生行政部门要对所辖区域内所有医疗机构进行医院感染管理工作专项检查，查找隐患，堵塞漏洞。在此基础上，卫生部将在全国范围内组织实施医院感染管理工作专项检查，并对检查结果进行通报。
这些恶性医院感染暴发事件，危害严重，影响恶劣，教训深刻！ ——追求规模发展，忽视内部管理 ——有章不循，疏于管理
——虽是个别医院发生，但具有一定普遍性
●落实医院感染管理办法及有关标准和规范 ●开展医疗质量万里行—医院感染专项检查 ●建立和规范医院感染暴发的报告和处臵
谢谢您会心地读我！谢谢您工作的配合！
请您给我的工作提出宝贵意见！ 细节定成败，知难行更难 我会虚心的接受！ 院感办 2010.7.29
