实例：（仅供参考）
关于灵武市农村群众对建设社会主义新农村思想认识的调查方案调查问卷 您好，本次调查调查为无记名问卷调查，调查的目的是：反映农村广大群众的心声，了解和整理农村群众对建设社会主义新农村的理解、要求和建议，为各级人民政府就如何更好地建设社会主义新农村提供真实、可靠的依据。请您认真填写，表达观点，谢谢您！
您个人基本情况：性别＿＿＿、年龄＿＿＿、文化程度＿＿＿（小学/初中/中专/高中/大专/本科）
（一）政策宣传与群众支持
1、党中央提出建设社会主义新农村，对这一举措，您是（）
A、已知道，非常关心 B、听说过，不太清楚 C、还不知道
2、如果村组召开建设社会主义新农村工作动员大会，您将（）
A、积极参加，提出建议 B、只参加，不发言 C、不参加
3、您认为新农村建设的关键在哪？（）
A、培育新型产业 B、农民素质的提高 C、优化居住环境
4、在新农村建设中需要您尽义务出一份力时怎么办？（）
A、乐意参加 B、不愿参加 C、给一定补贴才参加
5、您理想中的农村是什么样子？
答：
（二）经济发展（含市场参与等）
6、您对今后农村经济的前景持什么态度？（） A、乐观 B、悲观 C、不清楚
7．您认为在今天要致富，最重要的因素什么（） A、勤劳和节俭 B、机遇 C、好的社会关系 D、知识和能力
8、假如您是村长、您的经济工作重点会是（）
A、基础设施建设 B、招商引资办企业 C、组织发展种养大户 9．您有没有设想过今后五年的奋斗目标或努力方向？（） A、以后的事多想也没有用，只能走一步看一步 B、想是想过，能不能实现很难说 C、认真地想过，正在积极争取实现
10．您在生产中遇到难题时怎样解决? （） A、请教有经验的人 B、找科技人员 C、自己找资料学习摸索 D、听天由命
11、您家的田地现在是（ ）
A、自己耕种 B、承包给别人耕种 C、自己种了一部分，租给别人一部分
12、如果以村为单位，村民以土地等入股组建股份制开发公司，您的想法是（） A、愿意参加 B、需要考虑加 C、不愿意参加
13、您认为以村为单位组织农业生产资料和家用大件商品集体团购招标（） A、可行 B、很难说可行与否 C、不可行
14、您认为政府对农村的资金扶持重点应该放在哪方面（） A、扶持企业和种养大户，解决大众就业
B、补贴慰问贫困户 C、进行基础设施建设
15、如果企业能提供来料供妇女在家加工（ ）
A、非常乐意承接 B、看工价再考虑接不接 C、不会承接
16、您是否加入当地合作组织（） A是 B否 如果是，您参加合作组织的类型为＿＿＿
A政府部门组织； B农民自发组织； C技术协会、行业组织； D台商农民组织、产销班、合作社
17、如果种养大户邀您加入种养合作社（ ）
A、乐意参加 B、看别人参加了才参加 C、不会参加
18、开展种养加工您最担心的是（ ）
A、技术不过关 B、市场价格不稳 C、打不开销路
19、如果有外商前来投资办厂（ ）
A、牺牲一定个人利益也大力支持 B、必须先满足我的要求 C、主要看大家的意见
20、如果村上牵头入股办企业，您的想法是（） A、会入股 B、看项目情况 C、不会参股
21、组建村办集体企业，您最担心的是（ ）
A、村民不齐心 B、经营亏损 C、领导干部贪污
22、您希望的工作方式是（ ）
A、进企业上班 B、务农与上班相结合 C、专职从事种养加工
23、您家里的劳动力（ ）
A、缺少劳动力 B、有剩余劳动力 C、不少也不多
▲ 如果有剩余劳动力，是否愿意出去务工？您认为外出务工（打工）的最大困难是什么？
答：
24、如果您有了剩余的资金，您会（ ）
A、再投资 B、购置大件商品 C、存进银行
25．如果有人向您推荐一个创业项目，您觉得首先需要考虑的问题是（） A、我有没有能力做 B、资金够不够 C、产品有没有销路 D、会不会亏本
26．如果有一个适合您经营的项目，而您目前资金不够，您会怎么办? （ ） A、资金不够就不做，不想欠账 B、向亲友借，借得到就干，借不到就不干 C、争取贷款
27．您知道“绿色食品”这个词的含义吗? A、没听说过 B、听说过，但不知道是什么意思 C、指绿颜色的食品 D、指农药残留不超标的食品
E、指安全、优质的食品 F、指安全、优质并经过有关部门认定的食品 G、指遵循可持续发展原则按特定方式生产、经专门机构认定的安全、优质、营养类食品
28、您是如何了解农产品的价格与销售信息的？（）[不定项] A、报刊 B、电视 C、网络 D、干部宣传 E、贩销人员 F、朋友亲戚或邻居
29、您生产的产品除了自己消费外，通过哪些渠道进入市场？（）[不定项] A农贸市场销售； B贩销大产销； C企业销售； D供销社销售； E村集体组织销售； F批发市场销售； G走村销售 30、如果您与合作社或龙头企业签过合同订单，这些合同的履行情况如何？（） A、很好 B、较好 C、一般 D、较差 E、很差
31、您认为以下城市支持农村的最主要也是最可行措施是（）
A、取消城市中各项对农民身份限制的政策，便于农民进城发展。 B、城市大规模组织送资金、送科技、送文化下乡等活动 C、本着取之于民，用之于民的精神，农村（含乡镇企业）上缴的税费能返回地方，用于农村基础设施建设。
32、你认为以下工业反哺农业的最主要也最可行的措施是（） A、扩大农副产品保护价的品种和范围 B、扶持建立工业原料生产基地，尽量减少进口
C、降低生资农药、化肥、饲料、农业机械等生产资料的价格
（三）民主政治 (含民主政治与法治等)
33、您村的村/镇干部是怎样产生的？（）
A、村民选举的 B、上级决定的,选举只是走形式 C、上级决定的 D、不知道
34、您了解《村民委员会组织法》吗？（） A、很了解 B、了解一些 C、不了解
35、你村有没有“村务公开栏[公开村务，接受监督]”？（） A、有 B、没有 C、不清楚
36、你村有没有民主理财小组？（） A、有 B、没有 C、不清楚
37、您对你村的干部满不满意？（）
A、满意 B、较满意 C、不满意 D、无所谓满意否
38、您认为村干部为老百姓做了哪些事情？应该做哪些事情？
答：＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿
39、您村的重大事务都是如何决策的（ ）
A、村民集体民主决策；B、干部征求村民意见后决策；C、村干部自己决策 40、当您与其他村民有激烈的矛盾冲突时，您怎么办？（）
A、凭借自己的势力与他对角 B、找干部或其他调解人调解 C、通过法律手段解决 C 其他：
41、您理解“依法治国”的含义吗？（ ） A、理解，您的理解是？▲答： B、听说但不是很理解 C、没听说
42、您对农村民主政治建设有什么建议？ 答：
（四）文化教育
43、您认为现在学校乱收费问题（ ）
A、十分严重 B、有但不多 C
、不知道&
D
