北京市崇文区环境卫生服务中心三队 “6·30”较大生产安全事故调查处理报告
一、事故发生单位概况
北京市崇文区环境卫生服务中心三队位于丰台区于家坟甲84号，隶属于北京市崇文区环境卫生服务中心，为全额拨款事业单位法人，开办资金65万元，法定代表人关阔山。该单位现有职工63人（其中正式工51人，短期合同工12人），承担粪便清运、污水管线疏通等城市环境卫生作业及相关工作。
根据北京市财政局《关于加强事业单位收入财务管理的规定》（京财文[1992]2733）的规定，北京市崇文区环境卫生服务中心三队按照事业单位收入管理原则，在保质保量完成事业单位计划和工作任务的前提下，在国家法律法规和政策规定的范围内，按照其直接上级单位下达的创收任务，积极合理地组织创收。2006年以前，该队创收收入纳入区财政预算并由区财政核定支出项目。2007年以来，区财政不再安排支出项目，由该队的直接上级单位自主安排支出，但仍纳入财政预算管理。
2007年6月1日，北京市崇文区环境卫生服务中心三队与北京市丰台区分中寺农工商联合公司四分公司签订《粪便清运协议书》，有效期至2008年5月30日。按照协议约定，北京市崇文区环境卫生服务中心三队负责北京市丰台区分中寺农工商联合公司四分公司7座厕所的粪便清运。协议到期后，北京市丰台区分中寺农工商联合公司四分公司与北京市崇文区环境卫生服务中心三队青年班班长张凤梁，达成延续粪便清运的口头协议，2009年1月12日张凤梁代收北京市丰台区分中寺农工商联合公司四分公司支付的2万元现金，用于粪便清运，有效期至2009年7月10日。
二、事故发生经过和事故救援情况
1、事故发生详细经过 （1） 生产过程
2009年6月30日9时左右，北京市崇文区环境卫生服务中心三队张凤梁，驾驶粪便清运车，带领职工司宝林、蔡德忠，到丰台区分中寺农工商联合公司四分公司枣林中街公共厕所北侧粪井（粪井深2.5米，井口直径0.6米）进行疏通清理作业。
（2） 事故中的当事人的行为
蔡德忠身穿皮叉下到井下疏通清理厕所与粪井，张凤梁、司宝林２人在井上负责监护。蔡德忠进行疏通作业出井后，发现管道仍未完全疏通，遂再次下井疏通，不久便中毒窒息晕倒在粪井内。张凤梁、司宝林先后下井施救，也相继中毒窒息晕倒。司宝林下井施救前发出呼救，临近施工作业人员和群众听到呼救后，相继赶到现场进行施救，在将粪井边一条垂入粪井的绳索拽出，未救出遇险人员的情况下，向公安机关及公安消防部门报警。
2、应急救援情况 临近施工作业人员和群众听到呼救后，相继赶到现场进行施救，在将粪井边一条垂入粪井的绳索拽出，未救出遇险人员的情况下，向公安机关及公安消防部门报警。
接到报警后，东铁营派出所所长和方庄消防中队副指导员分别带领10名民警和16名消防队员先后到达现场组织救援。消防队员用现场停放的粪便清运车抽取粪井内粪便后，身穿防化服下井施救，将3人救出。经卫生部门现场鉴定，3人均已死亡。
三、事故造成的人员伤亡状况
（一）张凤梁，男，47岁，北京市丰台区人（身份证号码：110106196209264231）,崇文区环境卫生服务中心三队青年班班长，事故中死亡（法医鉴定结论：因吸入有毒气体中毒及呼吸道堵塞缺氧窒息死亡）。
（二）司宝林，男，47岁，北京市丰台区人（身份证号码：11010319620429183x），崇文区环境卫生服务中心三队青年班副班长，事故中死亡（法医鉴定结论：因吸入有毒气体中毒及呼吸道堵塞缺氧窒息死亡）。
（三）蔡德忠，男，50岁，北京市朝阳区人（身份证号码：110103196003050319）,崇文区环境卫生服务中心三队青年班职工，事故中死亡（法医鉴定结论：因吸入有毒气体中毒及呼吸道堵塞缺氧窒息死亡）。
四、事故发生的原因和事故性质
（一） 事故原因
1、直接原因
粪井内有毒气体超标，在无必要防护措施的情况下，违章指挥、违章作业以及冒险施救，导致事故和造成事故扩大。
2、间接原因
1) 北京市崇文区环境卫生服务中心三队安全投入不足，安全管理不到位。该单位未建立健全本单位安全生产责任制，没有明确粪井清淘作业和井下作业的安全监督检查人员；未根据本单位制定的《井下作业人员安全操作规程》，为作业人员配备必要的劳动防护用品，不具备必要的井下安全作业条件。
2) 北京市崇文区环境卫生服务中心对其所属单位安全生产监督管理不到位。未将北京市崇文区环境卫生服务中心三队粪井井下作业的安全防范纳入监督检查工作制度；未发现该队存在的缺乏井下作业劳动防护设备、设施事故隐患。
3) 此外，崇文区城市综合管理委员会履行行业管理职责不到位。对环卫作业过程的安全生产监督、指导不够，未对区环卫系统组织过安全生产专项检查，未开展过安全生产培训教育。
（二） 事故性质
该起事故是一起较大的生产安全责任事故。
五、对事故的责任认定及对事故责任人的处理建议
（一）、北京市崇文区环境卫生服务中心三队主要负责人，未建立健全本单位安全生产责任制；未及时消除本单位存在的生产安全事故隐患；未保证所必需的安全资金投入，对事故的发生负有重要领导责任。给予其党内警告处分和上一年度收入40%罚款的行政处罚。
（二）、北京市崇文区环境卫生服务中心主管安全生产工作的负责人，在本单位组织制定的《专业作业检查考评办法》中，没有明确对粪井井下作业操作安全的监督检查工作职责；长期未发现北京市崇文区环境卫生服务中心三队存在的未配备必要的井下作业劳动防护用品安全隐患；未督促其建立健全安全生产责任制；未组织贯彻落实《北京市有限空间作业安全生产规范（试行）》，对事故发生负有主要领导责任。给予其记大过处分。
（三）、北京市崇文区环境卫生服务中心主要负责人，长期未发现北京市崇文区环境卫生服务中心三队存在的未配备必要井下作业劳动防护用品安全隐患；未督促其建立健全安全生产责任制；未及时贯彻安全生产要求，对事故发生负有重要领导责任。给予其记过处分。
（四）、崇文区城市综合管理委员会主要负责人，对本单位承担的环卫行业管理职责认识不够，未及时协调建立正常的行业管理工作机制，对事故发生负有行业管理责任。给予其警告处分。
六、对事故的工伤认定情况
1、《工伤保险条例》有关条款
第一条 为了保障因工作遭受事故伤害或者患职业病的职工获得医疗救治和经济补偿，促进工伤预防和职业康复，分散用人单位的工伤风险，制定本条例。
第二条 中华人民共和国境内的各类企业、有雇工的个体工商户（以下称用人单位）应当依照本条例规定参加工伤保险，为本单位全部职工或者雇工（以下称职工）缴纳工伤保险费。
中华人民共和国境内的各类企业的职工和个体工商户的雇工，均有依照本条例的规定享受工伤保险待遇的权利。
第十条 用人单位应当按时缴纳工伤保险费。职工个人不缴纳工伤保险费。用人单位缴纳工伤保险费的数额为本单位职工工资总额乘以单位缴费费率之积。
第十四条 职工有下列情形之一的，应当认定为工伤：
（一）在工作时间和工作场所内，因工作原因受到事故伤害的；
（二）工作时间前后在工作场所内，从事与工作有关的预备性或者收尾性工作受到事故伤害的；
（三）在工作时间和工作场所内，因履行工作职责受到暴力等意外伤害的；
（四）患职业病的；
（五）因工外出期间，由于工作原因受到伤害或者发生事故下落不明的
（六）在上下班途中，受到机动车事故伤害的；
（七）法律、行政法规规定应当认定为工伤的其他情形。 第十五条 职工有下列情形之一的，视同工伤：
（一）在工作时间和工作岗位，突发疾病死亡或者在48小时之内经抢救无效死亡的；
（二）在抢险救灾等维护国家利益、公共利益活动中受到伤害的；
（三）职工原在军队服役，因战、因公负伤致残，已取得革命伤残军人证，到用人单位后旧伤复发的。
职工有前款第
（一）项、第
（二）项情形的，按照本条例的有关规定享受工伤保险待遇；职工有前款第
（三）项情形的，按照本条例的有关规定享受除一次性伤残补助金以外的工伤保险待遇。
2、工伤认定
根据《工伤保险条例》第十四条：
（一）在工作时间和工作场所内，因工作原因受到事故伤害的。事故中死亡的三人属于工伤事故。
七、今后的防范和整改措施建议
（一）、建立健全本单位安全生产责任制；及时消除本单位存在的生产安全事故隐患；保证所必需的安全资金投入 。
（二）、在本单位组织制定的《专业作业检查考评办法》中，要明确对粪井井下作业操作安全的监督检查工作职责；配备必要的井下作业劳动防护用品；组织贯彻落实《北京市有限空间作业安全生产规范（试行）》。
（三）、做好对本行业内可能接触的重要危险源的辨识和学习工作；对本单位的工作人员，应该定期的组织安全教育和培训。
