北景卫生院大闫分院
医疗机构执业行为自查自纠情况报告
为了规范乡村医生执业行为，保障村民就医安全，根据省厅及县卫生局的有关要求，结合我辖区实际，在辖区内开展规范乡村医疗卫生机构执业行为，保障居民安全就医自查自纠工作，具体做法如下：
一、强化组织领导
为了做好辖区内医疗机构执业行为自查自纠工作，我院成立了由院长任组长，防保科长任副组长，各部门共同参与的辖区内自查自纠工作领导组，学习了相关的方案和要求，制定了我院医疗机构执业行为自查自纠工作实施方案。
二、充分宣传发动
为了真正的做好辖区内医疗机构执业行为自查自纠工作，使辖区内医疗机构都能知道规范执业行为，保障就医安全的内涵实质，我们分不同场合进行了学习、培训，首先是召开全院医务人员会议，学习相关要求，做好自查自纠配合工作；其次是对卫生室全体人员进行了相关的培训学习，同时利用医院的LED灯进行宣传，并向社会公布了我院监督、举报电话（电话：8593569），多管齐下，多措并举，使辖区内的医疗机构都明确了只有规范执业行为，才能确保医疗安全。
三、统一自查标准
为了真正的做好辖区内医疗机构执业行为自查自纠工作，在本次执业行为专项检查中根据医疗机构的不同性质，结合上级文件的具体要求，确定了本次自查自纠的工作标准：
一是本院自查的内容包括：
1、对照《医疗机构基本标准》，重点是机构许可证等证件是否到期或过期以及有无医疗方面的安全隐患；
2、严格核查本院职工的执业证书及专业资格证书，核对其是否按证书登记的诊疗科目开展医疗服务。
3、预防接种证书，人员资格证，疫苗的购入途径、储运等工作是否规范。
4、产科的设置及降消等项目是否规范，妇女病普查工作是否标准。
5、查看无菌操作是否规范，一次性用品使用是否符合有关规定。
6、根据《国家基本药物目录》以及《山西省补充药物目录》查看基药落实情况，是否集中采购、统一配送，以及基药宣传，药品的贮存情况。
二是辖区卫生所自查的内容包括：
1、机构和人员资质及执业范围。
2、公共卫生服务工作是否规范。
3、是否四室分开、无菌操作技术、医疗废物的处理等。4基药落实、宣传、存放是否规范合理。
三是辖区内个体诊所、牙科诊所自查内容包括：
1、机构和人员资质及执业范围。
2、无菌操作技术、医疗废物的处理等。
3、药品的储存、以及有无过期药品。
四、严格自查工作
根据我院规范医疗机构执业行为检查方案的安排，我院医疗机构执业行为检查工作组于2012年5月16日—5月20日对我辖区内的所有医疗机构的执业行为进行了拉网式的检查，结果如下：
（一）执业资格、人员资质方面：
1、对于我院而言，我们有与我们功能相适应的医疗机构执业许可证。同时对我院人员的自查情况为：我院职工王敏霞有药剂士证书，目前从事药房工作；马宇芬有卫校中专毕业证书，有医士资格证书，目前从事新合管理工作；其余人员均有执业证书（见附表1），并都从事证书登记相应的诊疗服务。
2、对卫生所来说，12家卫生室及1家卫生室分室均有《医疗机构执业许可证》，其中罗村卫生室和景庄卫生室负责人有执业助理医师资格证书，其余卫生室人员均有乡村医师证书见（附表2）。3，对个体诊所及牙科诊所来说，本次我们共核查了在大闫街道的5家牙科诊所以及分布在大闫、尉庄、景庄、南庄等4个行政村的5家个体诊所，结果是牙科诊所中只有闫晓宁诊所有乡村医师资格证书，但执业范围也不对，其余的都没有相应的执业资格证书，5家牙科诊所均无执业许可证。5家个体诊所中，只有大闫街道王栋梁诊所有执业许可证，但未见原件，不清楚执业地点，其余均无执业许可证；人员资质中王栋梁为执业医师（证书未下），南庄王萌有助理医师证（但未见证书），尉庄王文学未见人，大闫陆红梅、刘春亮无资格证。
（二）、规范公共卫生服务方面：我院及各卫生室在预防接种方面、妇幼保健工作基础、医院感染管理方面工作、不良事件监测报告及双向转诊工作、基本药物制度的落实情况等方面，我院已经从元月份开始在以前工作的基础上对乡村两级上述范围的工作进行了细致的规范，目前都能胜任各自相应的工作，严格无菌操作规范，做好相关报告工作，严格落实基本药物各项制度，规范各项相关医疗行为。但个体诊所和牙科诊所在不同程度上存在着卫生条件差，药品管理混乱、无菌操作观念不强、医疗废物管理不到位、紫外线灯配置不到位等现象。
三、整改措施
（一）继续规范乡村两级医疗机构的各项工作，重点是医疗废物处理，处方的书写，环境卫生的治理，基本药物制度的落实及群众健康知识的宣传。
（二）上报个体诊所人员的从业情况，尽快规范相关工作，确实改善群众就诊环境。
2012年5月30日
