工伤人员终止工伤支付关系证明
工伤职工姓名
，身份证号码：
，《工伤证》号码：
，经与职工核实属于以下第 项，于
年
月
日与我单位终止工伤支付关系，终止工伤支付关系后，该工伤职工发生的与此次工伤有关的一切费用，工伤保险基金不予支付。
第一项：工伤职工经治疗伤情稳定，本人同意不进行劳动能力鉴定。 第二项：工伤职工经劳动能力鉴定未达到工伤鉴定等级。 第三项：工伤职工伤残等级为5-10级。
第四项：在我单位发生多次工伤事故，本人同意不进行综合鉴定。
职工本人（签字）：
单位经办人（签字）：
年
月
日
（单位盖公章）
年
月
日
《工伤人员终止工伤支付关系证明(新版).doc》
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