高处作业不系安全带事故模拟后果分析
一、事件经过
2015年10月9日，XX发电公司8号机组C修汽机连通管安装和保温工程，管道更换完毕，在恢复外部保温时，有一名外协施工人员在高处脚手架上作业未系安全带，违反了安全生产十项刚性禁令之一：高处作业不系安全带。安监人员现场检查发现后，及时进行制止，对违章人张X进行批评教育并处以200元罚款，同时责令施工单位XX市XX建筑安装工程有限公司将张X清退出厂。
根据模拟事故后果分析要求，假设当事人张X在脚手架上作业时，脚下未踩稳、手未抓牢，失足从高处坠落，头部撞击到下部设备上，导致颅脑受伤，造成人身重伤事故。以此进行分析及责任追究。
二、原因分析
（一）直接原因 张X安全意识淡薄，个人防护意识不强，在离汽机平台5米多高的脚手架上进行保温作业过程中，不系安全带，导致失足坠落，是造成此次事故的直接原因。
（二）间接原因
1、工作负责人的安全职责没有落实到位，安全交底要求不严格，没有监督好安全措施落实情况。
2、工作监护人监护不到位，对张X违章行为没有及时制止和纠正。
三、暴露问题
（一）对外协队伍的安全管理不到位，对外协队伍人员的审查把关不严。三讲一落实活动要求在作业现场没有得到贯彻实施。
（二）对作业人员的安全教育流于形式，使作业人员“四不伤害”意识淡薄，安全意识不牢固，缺乏自我保护意识。
（三）三讲一落实管理流于形式，三讲一落实活动要求在作业现场没有得到贯彻实施。
（四）监护人没有履行好监护职责，没有起到监护作用，对作业人员违章现象没有及时发现制止，未采取有效措施防范事故的发生。
（五）各级管理人员反违章工作不深入，现场反违章管理存在漏洞。
（六）安监部对检修现场的安全管理要求不严，现场安全检查及违章考核力度不够。
四、防范措施
（一）在项目部开展防止人身伤害专项行动，强化作业现场监管力度。
（二）重新梳理8号机组C修各外协队伍人员，发现不具备现场作业能力的人员坚决清退。
（三）加强人员安全教育培训，强化各级人员“四不伤害”意识，充分利用班组安全活动学习时间，加强事故案例学习，举一反三分析事故发生的原因，充分认识违章造成的后果。
（四）做好做实三讲一落实活动，特别要把防范人身事故风险作为重点，使三讲一落实活动取得实效。
（五）加大反违章工作力度，严格检修作业现场的安全监督管理，各级安全管理人员加强现场检查力度，发现违章现象及时制止纠正，并进行教育考核。
（六）加强现场工作监护人的管理，认真履行监护人职责。
（七）各级管理人员在做工作安排的同时一定要做好安全管理工作。严格落实各级人员的安全责任制。
五、处理意见
根据《XX发电有限责任公司安全生产工作奖惩规定》处理如下：
（一）张X，安全意识淡薄，个人防护意识不强，在高处作业不系安全带，导致失足坠落，是造成此次事故的直接原因，对本次事故负主要责任，给予1000元经济处罚，并清退出厂。
（二）XX市XX建筑安装工程有限公司，作为张X的直属单位，对施工人员的安全疏于管理，对本次事故负主要责任，给予3000元经济处罚，并责令停工整顿。
（三）工作监护人X X，现场监护职责履行不到位，对张X违章作业没有及时发现制止，对本次事故负主要责任，给予警告处分，并给予1000元经济处罚。
（四）工作负责人X X，对现场作业的安全管理不到位，安全交底不清晰，对本次事故负主要责任，给予通报批评，并给予1000元经济处罚。
（五）汽机本体调速班班长X X，班组安全管理流于形式，三讲一落实不到位，对本次事故负次要责任，给予通报批评，并给予1000元经济处罚。
（六）汽机专业主任助理X X，对汽机专业安全管理不到位，对本次事故负一定管理责任，给予通报批评，并给予800元经济处罚。
（七）项目部汽机安全主管X X，对汽机专业安全管理不到位，对本次事故负安全监督不到位责任，给予通报批评，并给予800元经济处罚。
（八）项目部经理助理兼安监主管X X，对项目部安全管理不到位。对本次事故负安全监督不到位责任，给予通报批评，并给予800元经济处罚。
（九）项目部副经理X X，分管汽机专业，对安全生产管理和反违章工作管理不到位，对本次事故负连带管理责任，给予800元的经济处罚。
（十）项目部经理X X，作为项目部的安全生产第一责任人，对部门反违章、员工职业卫生健康等重点工作管理不到位，对本次事故负主要管理责任，给予800元的经济处罚。
（十一）其他部门及公司领导由上级公司按相关规定处理。
