【关键词】 危重患者；护理记录单；医疗事故
［关键词］ 危重患者；护理记录单；医疗事故
危重患者护理记录单是指护士根据医嘱和病情对危重患者住院期间护理过程的客观记录。它记录着患者的治疗护理和病情演变，可以说是一本动态的病情记录图，而且在医疗事故处理中，对确保患者安全、保护护士的合法权益具有一定的法律意义。要求护理人员在护理记录时做到客观、真实、准确、及时、完整。针对2004年至2006年的119例危重患者护理记录单存在的问题进行分析和整改，现将总结报告如下。
1 存在的问题
1.1 危重患者护理记录单客观性问题
1.1.1 在书写护理记录单时，存在主观臆断 比如使用呼吸机的患者，当呼吸机显示呼吸节律、频率发生变化时，不结合病情分析原因，而是主观判断患者呼吸衰竭。比如有1例使用监护仪的患者，监护仪显示呼吸频率100次／min(真实呼吸频率其实只有14次／min)，护士急于报告医生患者严重呼吸衰竭。最后确认为监护仪电极片放置在大动脉处，由于动脉波动干扰所致。这样如果医生也不分析原因盲目为患者下医嘱，就容易影响患者的病情。
1.1.2 危重护理记录与医嘱不符 如一危重患者患者7月29日医嘱下病危，而特护记录单从7月30日开始记录。另有一医嘱下的是普食，饮食栏却连续几天记录为禁食。
1.1.3 危重护理记录与护理计划不符 如在首次护理记录单已有护理问题“高烧”，但在记录时未记录降温措施只有结果。其实已经采取了相应的措施，但未记录。 1.2 危重患者护理记录单完整性问题
1.2.1 危重护理记录缺乏连贯性，不能动态记录患者的治疗护理和病情变化。如有1例乙脑患者，医嘱“雾化吸入Q6H”，但有1个班次在记录时频次不够。这样患者一旦发生意外，就势必造成护患之间矛盾，使医院陷入被动状态。 1.2.2 在记录患者病情变化时，有些低年资护士由于缺乏经验，在观察病情时观察点不够，甚至在整个班没有病情观察及处理，容易发生医疗事故，而在下一个班由富有经验的护士上班时，又出现好多问题，给人断断续续的感觉，其实不然。
1.3 危重患者护理记录单及时性问题
1.3.1 签字不及时 在检查中经常发现危重护理记录单多处不签字的问题，主要是实习护士做完治疗后没有签字权。
1.3.2 执行医嘱不及时 如临时医嘱下医嘱“食醋100 ml保留灌肠”，执行时间与医嘱时间相差4 h。这样容易耽误患者治疗，很容易造成差错事故的发生。
1.3.3 执行医嘱后不记录 如：医嘱已下“开塞露1支塞肛st”结果效果不佳，又下医嘱“肥皂水500 ml灌肠st”两次医嘱均有执行签字，但护理记录单没有记录。 1.4 危重患者护理记录单准确性问题
1.4.1 在危重患者护理记录单小结或总结时应以实入量为准，未输完的液体，应写在小结或总结的备用量栏内以“*×××ml”。否则会给医生判断病情造成错误判断。
1.4.2 在危重患者护理记录单项目栏内，有些特殊药物不写计量，如西地兰0.4，只写2 ml而不写单位，还有的药物不写浓度只写药名如“甘露醇”而不写浓度“20％”；另不写药物全名如“复方氨基酸”写成“氨基酸”，给人不知道用的是复方氨基酸还是六合氨基酸。
