关于印发《滨州市城镇基本医疗保险
门诊大病管理办法》的通知
各县（区）人力资源和社会保障局，开发区劳动保障办公室，高新区、北海经济开发区党群工作部，各医疗保险参保单位：
为保障我市城镇基本医疗保险参保人员门诊大病的医疗待遇，规范管理，根据滨州市城镇基本医疗保险管理办法，制定了《滨州市城镇基本医疗保险门诊大病管理办法》。现予印发，请遵照执行。
滨州市人力资源和社会保障局 二〇一一年十一月十一日
滨州市城镇基本医疗保险
门诊大病管理办法
第一条 为保障我市城镇基本医疗保险参保人员门诊大病的医疗待遇，规范管理，根据滨州市城镇基本医疗保险的有关规定，制定本办法。
第二条 本办法所指门诊大病包括34种：
恶性肿瘤；白血病；尿毒症透析治疗；器官移植；高血压病合并心、脑、肾、血管并发症；糖尿病合并心、脑、肾、眼、神经病变；再生障碍性贫血；原发性神经性肌萎缩；结核病；股骨头缺血性坏死；精神病；重症肝炎、肝硬化；脑卒中后遗症；心肌梗塞后合并症；肺心病；哮喘；类风湿关节炎；系统性红斑狼疮；脑垂体瘤；真性红细胞增多症；指端坏疽；心、脑、大动脉血管疾病术后综合治疗；骨髓异常增生综合症；永久性甲状腺功能退减；帕金森氏病；重症肌无力；血小板减少性紫癜（含各种原因的溶血性贫血）；过敏性紫癜并肾病；心肌病合并心衰；先天性心脏病心功能Ⅳ级；风湿性心脏瓣膜病心功能Ⅳ级；恶性肿瘤晚期保守治疗；慢性肾功能不全；硬皮病。
第三条 门诊大病的申请：
1、填写《滨州市城镇基本医疗保险门诊大病审批表》；
2、提交近两年的住院病历等有关材料，随同《审批表》
报医疗保险经办机构审核。没有经过住院治疗的，原则上不予受理；
第四条 门诊大病的审批：
1、各县区医疗保险经办机构将受理的申请材料，按要求整理、单独建档，于每年1月、7月的5号前将花名册及申请材料报市医保处审核；
2、市医保处以县区为单位，组织体检。申请人按要求参加体检；不参加体检的，视为放弃申请；体检费用自理。
3、市医保处组织医疗专家鉴定，经专家组鉴定符合条件的，予以公布。
4、申请人（或代办人）持申请人身份证、社保卡、近期免冠一寸彩照到本县区申领《滨州市城镇基本医疗保险特殊疾病门诊医疗证》。
5、下列病种可以即时办理：恶性肿瘤；白血病；尿毒症；脏器官移植；心脏瓣膜置换术后抗凝治疗。
申请人按要求提供材料，经认定合格，10个工作日内予以办理《滨州市城镇基本医疗保险特殊疾病门诊医疗证》。
第五条 参保人员患门诊大病、经市医疗保险经办机构审核确认后，应持本人社会保障卡、《滨州市城镇基本医疗保险特殊疾病门诊医疗证》在我市各特殊疾病门诊定点就医，未在本市定点医疗机构就医的，基金不予支付其相应的医疗费用，但以下情形除外：
（一）发生急诊抢救的、并在3日内在医疗保险经办机构备案的；
（二）经审批，到手术医院复查的；
（三）经审批，慢性肾功能不全（尿毒症期）需要门诊血液透析的。
第六条 参保人员在住院期间，其门诊大病待遇暂停。 第七条 参保人员门诊大病用药仅限所认定病种，一次限购一个月的用量。
有并发症的，可按认定的并发症购药。合并用药的，一般不超过6种药品。
第八条 参保人员就医购药时使用的《滨州市城镇基本医疗保险特殊疾病门诊医疗证》要妥善保管。更换时应提供旧证备查；遗失的，应凭本人社会保障卡和身份证到医疗保险机构申请补办（领）。涂改、损毁门诊大病诊疗记录的，暂停其门诊大病医疗待遇。
第九条 参保人员门诊大病医疗费用首先由个人账户支付；
第十条 参保人员被认定患门诊大病，享受本办法所规定的门诊大病待遇的有效期为两年。
第十一条 门诊大病两年复查一次，如所患疾病治愈或因病情缓解达不到标准的，注销认定。
如所患疾病需继续门诊治疗的，应在有效期满前3个月内重新办理认定手续。
第十二条 门诊大病患者6个月未发生医疗费，其门诊大病资格自动终止。
第十三条 门诊大病认定不合格的，本年度不得再次申请；认定过程中，弄虚作假的，其所做的认定无效，两年内不得重新申请。
第十四条 门诊大病处方由特殊疾病门诊医师开具。凡参保人员持原治疗医院的处方购药的，原治疗医院的医疗保险定岗责任医师要遵守医疗保险规定。
（1）病历、处方书写不规范的，一经发现给予警告。 （2）对于超范围开药、开大处方，存在超量开药和同一作用机理的药品重复应用并存在过度医疗的行为，给予警告。
（3）对于限制性用药缺乏临床客观依据应用的，给予警告。
（4）对于协同参保人员弄虚作假骗取医疗保险基金的,一经查实，相关费用由其本人负担，性质严重的移交司法机关
（5）连续两次受到警告的，暂停其医疗保险定岗责任医师资格六个月；取消其医疗保险定岗责任医师资格。
第十五条 弄虚作假、串换药品等违反医疗保险管理规定
行为的，取消门诊大病待遇，并按有关规定进行处理。
暂停过门诊大病待遇的参保人员，如再次违反规定，取消其门诊大病待遇，两年内不得再次申请。
第十六条 本办法自2011年12月1日起实行。
二〇一一年十一月十一日
