被考核科室：临床各医疗片区、门急诊
考核日期：2013.10.23
参检人员：
医疗质量、病案质量管理委员会及相关科室：
为提高医疗质量、保障医疗安全、减少医疗纠纷发生率，医务科、质控
办（医疗）于2013.10.23日组织有关质检人员，对临床各医疗片区、门急诊科业务工作进行了全面检查。为使大家能够及时地了解具体情况，现将本次考察的结果，经归纳汇总后反馈如下，供决策层及相关科室分析讨论。同时，希望通过检查、反馈、评价、整改等措施，持续改进我院的医疗质量，达到切实加强医疗技术规范管理的目的。
一、基本情况
㈠、医疗质控方面：
通过质控管理部门的反复强调，近期科室质控活动有所增多，各科室都
加强了对医疗核心制度执行情况的动态监控。针对一些最常见的漏洞和缺陷，质控办、医务科与科室质控小组进行了反复交流，共同参与了改进过程。对于之前的一些顽固性缺陷，我们进行了重点控制，使其发生率继续呈下降趋势，相应地也促进了病案质量的整体提升。检查显示，在首诊负责制、三级
医师查房制度、疑难病例讨论制度、会诊制度、危重病人抢救制度、术前讨论制度、病历书写基本规范与管理制度、交接班制度、临床用血审核等医疗核心制度的执行上，除个别科室有欠缺外，各科总体表现还是不错的。本轮检查中科室质控台账记录较好的病区有：内
一、内
二、外
二、中医科等。目前，大部分科室的质控痕迹记录均有留存，但内容仍有欠缺，尤其是儿科的质量管理记录（如交接班本、疑难讨论、危急值登记、科室质控等记录）欠缺甚多，不够完善。望科室负责人要引起重视，积极带动科室质控人员，尽快完善相关记录。我们注意到，在针对上月整改落实的反馈上，各科室基本上均未按要求定期向职能部门反馈，没有与职能管理部门之间形成良性互动。只有感染性疾病科在这方面做得较好，应予表扬。
㈡、病历管理方面
本轮病历质检抽查未发现丙、乙级病历。其中书写较好的有：妇产科151504-徐*娟、151527-倪*影，中医科151461-陈*。一份好的病历，可以客观地反映疾病诊断、治疗及转归的全过程。病历作为医疗活动信息的主要载体, 同时也是综合评价医院医疗质量、技术水平、管理水平的重要依据。截止本月20号，病历归档的及时性不是很好，各科都存在延迟现象，内科病区拖欠较为严重。就此，李*松副院长也在季度总结汇报会上作了强调，并敦促各相关科室应积极整改，及时做好病历归档。
目前，我院病历书写的及时性较以往虽有较大的改善，但仍有待进一步提高。通过网络实时监控发现，大多数科室在病历书写及时性方面都有欠缺，
只是程度不一样而已。主要是住院患者未能在入院6小时内完成首程、24小时内完成入院记录，有的病程记录也还不是当天完成，部分病程记录虽已书写，但未及时打印。这需要科室质控小组经常性的督促检查，并努力培养病历书写医师的自律性，以提高病历书写的及时性。
以下是本轮运行病历抽查中发现的问题：
门急诊：入院病人（住院号：151012-内
一、151521-外一）门诊病历未书写，
（住院号：151238-内二）门诊病历书写不完整。急诊科抢救记录欠详细；
内一：住院号151012日常病程记录未完整、上级医师查房记录无签名；
住院号151089病历夹中缺纸质病历（入院记录未及时打印），首程无医师签名，日常病程记录缺；
内二：住院号151238病程记录未完整，缺日常病程记录；
住院号150999缺日常病程记录；
外一：住院号151521病程记录缺，辅检欠完整（缺尿常规、术前五项）；
住院号151457入院记录、首程记录医师未签名，辅检缺尿、粪常规； 住院号151513医嘱缺上级医师签字，辅检缺尿、粪常规；
外二：住院号150637首次病程、日常病程记录缺，辅助检查缺尿、粪常规回
报单；
住院号151406病程记录上级医师未签字，医嘱上级医师未签字。辅助检查缺尿、粪常规；
儿科：住院号150669入院记录缺、首程无医师签名、病程记录不完整，医嘱
上级医师未签名（阿奇-限制级），缺尿常规化验单；
住院号151426病历医师未签字、缺首程及日常病程记录；
妇产科：住院号151504缺尿、粪常规；
住院号151527缺辅检回报单（未粘贴）；
感染科：住院号151353病程记录不完整；
住院号151005入院记录医师未签字，部分病程记录医师无签名，辅检缺尿、粪常规；
二、问题原因简析
以上存在的各种问题，在以前每月质控及病历质量检查时均给予指出，但却始终未能根除。诚然，在一些问题的整改上科室层面还没有“大做文章”， 没有引起高度的重视。因此，我们在提升医疗质量管理，特别是病历书写质量的过程中显得如此艰辛，也是可以理解的。发现问题很重要，改与不改，改得如何更重要！我们曾多次建议科主任及科室质控小组，对病历质控要以书写环节质量为重点，只有加强了各科室质控人员和环节质量监控力度，才能从根本上解决病历书写过程中存在的各类问题，从而为最终达到医疗质量的提高铺平道路。很难想象，一个连病历都写不清楚的医院，会是一个好的医院。
当然，我院医疗运行一直处于高负荷运转，部分科室一线人员紧凑、工作压力较大，一些人也有意无意地忽略了在规范上的严格把关。部分人员对
新的病历书写规范掌握不够，专业素养欠缺，对医疗核心制度的内容还不够熟悉，法律意识淡薄，也是某些缺陷在日常工作中屡禁不止的重要原因。另外，某些人在工作中未体现足够的责任心，从当下医疗安全及紧张的医患关系的角度来讲，再怎么强调责任心都不过分，至少每个人也应该为自己负点责任吧！
三、整改建议
认真学习和执行医疗核心制度、严格执行医疗技术操作规范、常规和标准，加强基础医疗质量、环节医疗质量和终末医疗质量管理一直都是我们努力的方向。随着我院医疗质量管理的深入，各层级管理组织仍然要以加强环节质控为抓手，特别是对病案书写质量问题要进行不断总结、及时修正，并进一步巩固和完善反馈和交流机制。
各级医务人员应加强业务学习，努力提高自身专业素养。积极参加三基三严、医疗法规、新技术等知识的培训。科室质控小组要重视对病历质量以及医疗核心制度执行情况的常态化监控，尤其是科主任应带领各级医务人员，把新的质控工作重点放在运行病历上。通过强化三级医师查房制度，对病历书写的环节质量管理予以加强，做到各司其职。坚持动态监控，及时发现运行病历中的问题并加以纠正。对于所发现的问题，有关人员要正确对待，认真进行分析讨论。针对存在的问题，科室要制订出相应的整改措施，并严格落实，避免同一类错误反复发生。对提出的整改措施，科室有能力解决的，应及时解决。如有困难的，可以及时上报院部进行协调，或在医院中层管理
行政会议上提请解决。
职能管理部门、科室质控小组应当根据院部的医疗质量控制要求，对整改过程进行监督，跟踪落实效果。只有这样，才能最大化地保障运行病历的质量，才能确保医疗质量持续改进有成效、坚定而不跑调。
医务质控办
2013-10-29
