医疗质控实施方案
医疗质量是医院发展之本，优质的医疗质量必然产生良好的社会效益和经济效益。为保证我院在医疗市场竞争中保持优势、不断发展，特此制定医疗质量控制方案，以求正确有效地实施标准化医疗质量管理。
一、指导思想
（一）、实行全面质量管理，明确质控内容及质控指标并将其纳入医疗管理部门的日常工作，实施动态监控并与科室目标责任制结合，保证质控措施的落实。
（二）、以规章制度和医疗常规为依据，并不断修订完善。
（三）、强化各种医疗技术把关制度，如三级医师负责制度、会诊制度和病例讨论制度等，将医务人员个人医疗行为最大限度地引导到正确的诊疗方案中。
二、管理体系
医疗质量控制系统人员组成分为三个层次：医院领导层、职能部门管理层、科室管理层（医院院办医疗质量管理、医务科（质控科）、科室医疗质量控制小组组成的三级质量控制网络体系）。
（一）医院医疗质量管理委员会
医院院办医疗质量管理由院领导组成，院长是医疗质量管理工作的第一责任人的；医疗质量管理控制由医务科负责；护理质量管理控制由护理部负责。医疗质量控制办公室设在医务科，作为常设的办事机构。其职责分述如下：
1、医疗质量管理委员会职责
( l ）负责全院医疗、护理、医技工作质量的全面监测、控制和管理。 ( 2 ）负责做好医疗、护理、医技工作质控指标评估。
( 3 ）系统科学地制定有关医疗质量的标准、制度与办法，并监督各法律、行政法规、部门规章和诊疗护理规范、常规。
( 5 ）制定医院医疗质量发展的中科室认真执行。
( 4 ）监督并执行国家医疗卫生管理长期规划及管理办法，并组织实施落实。
( 6 ）及时对医院的医疗、护理、医技部门的质量问题进行讨论分析，总结经验教训，制订改进建议与措施。
( 7 ）医疗质量管理委员会每季度召开一次工作例会。 2、医疗质量控制办公室职责
( l ）在院长、主管院长的领导下负责制定我院医疗质量监控工作计划和工作制度。
( 2 ）建立质量监控的指标体系和评价方法。
( 3 ）完成医疗服务质量的日常监控，采取定期和不定期相结合的方式，深入临床一线监督医务人员各项医疗卫生法律、法规、部门规章、诊疗护理规范、常规的执行情况，对科室和个人提出合理化建议，促进医疗质量的提高。（4）抽查各科室住院环节质量，提出干预措施并向主管院长或医院医疗质量管理委员会汇报。
( 5 ）收集门诊和病案质控组反馈的各科室终未医疗质量统计结果，分析、确认后，通报相应科室及责任人并提出整改意见。
( 6 ）定期组织会议收集科室主任和质控小组反映的医疗质量问题，协调各科室质量控制过程中存在的问题和矛盾。
( 7 ）定期编辑出版医疗质量管理简报。3、科室医疗质量控制小组职责
科室是医疗质量管理体系的重要组成部分，科主任是科室医疗质量的第一责任者、质控小组组长。科室质控小组是由科室主任、护士长、质控员组成。职责如下：( l ）主要负责制定科室医疗质量管理与持续改进方案，包括医疗质量自查方案。
( 2 ）结合本专业特点及发展趋势，制定及修订本科室疾病诊疗常规、药物使用规范并组织实施，责任落实到个人。
( 3 ）定期组织各级人员学习医疗、护理常规，强化质量意识。
( 4 ）完成每月科室医疗质量自查，自查内容包括诊疗操作和规章制度（尤其是医疗核心制度）执行情况两大方面；负责规范科室医务人员的医疗行为。
( 5 ）参加医疗质控办公室的会议，反映问题。收集与本科室有关的问题，提出整改措施。
4、科室质控员职责
每月负责协助科主任对科室的医疗工作进行督查，组织召开全科的医疗质控专项会议，在每月的10日前完成科室质控自查报告，以及科室整改措施一起以书面形式上报医务科。
三、对各级医务人员的管理要求
在医疗活动过程中，医务人员的个人行为具有较大的独立性，其个人素质、医疗技术水平对医疗质量影响较大，是质量不稳定的主要因素，是质量控制的基本点。在质控过程中，特别要强调三级医师负责制度、会诊制度和病例讨论等把关制度，确保医疗质量控制的正确实施。对各级医务人员的要求分述如下：
1 ．门诊医师
( 1 ）严格执行首诊医师负责制。
( 2 ）询问病史详细、物理检查认真，要有初步诊断。 ( 3 ）门诊病历书写完整、规范、准确。 ( 4 ）合理检查，申请单书写规范。 ( 5 ）具体用药在病历中记载。
( 6 ）药物用法、用量、疗程和配伍合理。 ( 7 ）处方书写合理。
( 8 ）第二次就诊诊断未明确者，接诊医师应： a ．建议专科就诊； b ．请上级医师诊视； c ．收住院。
( 9 ）第三次就诊诊断仍未明确者，接诊医师应： a ．收住院： b ．患者拒绝住院需履行签字手续。
( 10 ）按专科收治病人。
( ll ）按病情需要，注明特殊入院方式：车送或陪护。 2 ．病房住院医师
( l ）病人入院 30 分钟内进行检查并作出初步处理。
( 2 ）急、危、重病人应即刻处理并向上级医师报告。 ( 3 ）按规定时间完成病历书写。 ( 4 ）病历书写完整、规范，不得缺项。
( 5 ) 24 小时内完成血、尿、便化验，并根据病情尽快完成肝、肾功能、影像学和所需的其它专科检查。
( 6 ）按专科诊疗常规制定初步诊疗方案。 ( 7 ）对所管病人，每天至少上、下午各巡诊一次。
( 8 ）按规定时间及要求完成病程记录（会诊、术前讨论、术前小结、转出和转入、特殊治疗、病人家属谈话和签字、出院记录和死亡讨论等一切医疗活动均应有详细的记录）。
( 9 ）对所管病人的病情变化应及时向上级医师汇报。
( 10 ）诊疗过程应遵守消毒隔离规定，严格无菌操作，防止医院感染病例发生。若有医院感染病例，及时填表报告。
( 11 ）病人出院时须经上级医师批准，应注明出院医嘱并交代注意事项。
3 ．病房主治医师
( 1 ）及时对下级医师开出的医嘱进行审核，对下级医师的操作进行必要的指导。 ( 2 ）新入院的普通病人要在 48 小时内进行首次查房。除对病史和查体的补充外，查房内容要求有： ① 诊断及诊断依据； ② 必要的鉴别诊断； ③ 治疗原则； ④ 诊治中的注意事项。
( 3 ）新入院的急、危、重病人随时检查、处理，并向上级医师汇报病情。
( 4 ）及时检查、修改下级医师书写的病历，把好出院病历质量关， 并在病历首页签名。
( 5 ）入院 3 天未能确诊或有跨专业病种的病例时应及时举行科内或科间会诊。 ( 6 ）待诊病人在入院 1 周内仍诊断不明时，向主任请示病例讨论或院内会诊。 ( 7 ）按科室规定正确分级使用抗生素和专科用药。
( 8 ）手术和介入治疗前亲自检查病人，做好术前准备，按手术分级管理标准拟订严密的手术方案并实施。术后即刻完成术后记录， 24 小时完成手术记录。
( 9 ）术后严密观察患者病情变化，并做好术后工作。 ( 10 ）负责治愈患者出院的审批手续，并向上级医师汇报。 4 ．病房科主任、副主任医师
( l ）组织或参与制定本科质量管理方案、各项规章制度、诊疗和操作常规。 ( 2 ）指导下级医师做好医疗工作，督促检查下级医师执行各项制度和诊疗常规。 ( 3 ）对新入院的普通病人要求 72 小时内进行首次查房；危重病人至少每日查房 1 次；病人病情变化应随时查房；每周组织全科查房 2 次。
( 4 ）查房内容除对病史和查体的补充外，普通病人应有： ① 诊断及其诊断依据； ② 鉴别诊断； ③ 治疗原则； ④ 有关方面的新进展。未确诊病人应有： ① 鉴别诊断； ② 明确的诊断思路和方法； ③ 拟定相应的治疗措施。危重病人应有： ① 当前的主要问题； ② 解决主要问题的方法。
( 5 ）疑难病例及入院 1 周未确诊病例，组织科内讨论或院内会诊，必要时向医务部申请院外会诊。
( 6 ）指导和监督下级医师正确分级使用抗生素和专科用药。( 7 ）组织术前和重要治疗前病例讨论，指导下级医师做好术中、术后医疗工作。重大手术和重要治疗要亲自参加。
( 8 ）审批未愈患者出院，并指导病人出院后的继续治疗。
( 9 ）审签主治医师审查的转科、出院病历。
四、质控内容及方法 1 ．临床科室自查考核
( l ）自查方法：要求科室质控员每月负责协助科主任对科室的医疗工作进行督查，以及每月组织召开一次全科的医疗质控专项会议（必须有记录），并在医院规定的时限内完成科室质控自查报告并上报质控办。
( 2 ）自查内容：科室自查包括诊疗操作和规章制度两大方面。诊疗操作涉及临床医疗行为中的直接表现情况，包括手术或有创操作的适应证及术式选择的适宜性、常规检查的及时性与完备性、特殊检查的使用标准、手术或有创操作的并发症及其处理、不良反应报告和处理的及时性与措施的有效性；这部分考核以各科室制定的诊疗操作常规为依据。
规章制度自查涵盖了保障科室医疗安全和病房正常运行的基本制度，特别是医疗质量和医疗安全的核心制度，包括首诊负责制度、三级医师查房制度、分级护理制度、疑难病例讨论制度、会诊制度、危重患者抢救制度、术前讨论制度、死亡病例讨论制度、查对制度、病历书写基本规范与管理制度、交接班制度、技术准入制度、中医病 例讨论制度、临床用血审核制度、医疗质量管理责任追究制度等。各种制度 的具体要求参照行业和部门的规章制度以及 《 医院制度与职责汇编 》 等规范执行。
2、医技、药剂科按照《医疗质量考核标准》考核。
3．医疗质量控制办公室考核
( 1 ）主要医疗考核指标：中医疾病诊断准确率、入院证候诊断准确率、辨证论治优良率、辨证使用中成药率、入出院诊断符合率、中医治疗率、治愈好转率、入院三日确诊率、危重病人抢救成功率、处方书写合理率、成份输血率、传染病报告及院感报告完成率。
( 2 ）病历质量考核
以往在病历质控过程中，偏重终末质控，本质控方案中，将病历质量考核分为运行（在架）病历质量和终末病历质量两部分。
监控目的：了解掌握各科病历书写质量；了解病历完成的及时性、完整性；向临床医生反馈检查情况，通知医生及时修正病历中出现的问题。
监控方法：运行病历质控是由医务科、质控办负责，终末病历质控是由病案室质控人员完成。
运行病历质量监控采用定期到全院各病房检查方式进行。运行病历以疑难危重病倒为主；除病历书写的基本规范外，重点检查病历项目是否齐全及病历完成的及时性。内科系统主要抽查危重、疑难、输血的病历，外科系统主要抽查大中型手术的病历。抽查中发现病历中存在的问题以书面形式反馈给相关科室及责任人（注明病历中存在的问题）。
终末病历质量监控由病案室质控人员，根据终末病历质量相关要求，对回收到病案室的病历进行普查与抽查。每月抽各科 5 份病历送医疗质量管理委员会评审。
( 3 ）所检查项目：科室管理、医疗核心制度、医疗安全、传染病管理、毒麻药、精神药品管理、临床用血、病历质量管理、医疗质量指标、医院感染管理质量（另有专册），儿保妇保管理，出生证管理，具体考评标准及所占比例见附件2。
( 4 ）环节质量及终末质量检查结果通过医疗质量简报反馈给各科室。。
