医务人员手卫生实施规范
全院各科室：
为加强我院医务人员手卫生工作，提高我院医务人员的洗手依从性，预防和控制医院感染，避免医院感染暴发，提高医疗质量，保障医疗安全和医务人员的职业安全。依据卫生部《医务人员手卫生规范》，特制定本规范，请遵照执行。
1、定义
1.1手卫生：为医务人员洗手、卫生手消毒和外科手消毒的总称。 1.2洗手：医务人员用肥皂（皂液）和流动水洗手，去除手部皮肤污垢、碎屑和部分致病菌的过程。
1.3卫生手消毒：医务人员用速干手消毒剂揉搓双手，以减少手部暂居菌的过程。
1.4外科手消毒：外科手术前医务人员用肥皂（皂液）和流动水洗手，再用手消毒剂清除或者杀灭手部暂居菌和减少常居菌的过程。使用的手消毒剂常具有持续抗菌活性。
1.5手消毒剂：用于手部皮肤消毒，以减少手部皮肤细菌的消毒剂，如乙醇、异丙醇、氯已定、碘伏等。
1.6速干手消毒剂：含有醇类和护肤成分的手消毒剂。包括水剂、凝胶或泡沫型。
1.7免冲洗手消毒剂：主要用于外科手消毒，消毒后不需用水冲洗的手消毒剂。包括水剂、凝胶和泡沫型。
1.8手卫生设施：用于洗手与手消毒的设施，包括洗手池、水龙头、流动水、清洁剂、干手用品、手消毒剂等。
2、手卫生的管理与基本要求
2.1认真执行手卫生规范、医务人员手卫生管理制度相关要求。 2.2科室应配备非手触式洗手、干手及手消毒设施，禁止使用固体肥皂洗手，采用医院统一配备的洗手液或速干手消毒剂进行手卫生。
2.3重症监护室、手术室、产房等重点部门应按照相关规定配备足够的洗手设施，以方便医务人员使用。
2.4医务人员在下列情况下应当洗手：
①直接接触病人前后，接触不同病人之间，从同一病人身体的污染部位移动到清洁部位时，接触特殊易感病人前后；
②接触病人黏膜、破损皮肤或伤口前后，接触病人的血液、体液、分泌物、排泄物、伤口敷料之后；
③穿脱隔离衣前后，摘手套后；
④进行无菌操作前后，处理清洁、无菌物品之前，处理污染物品之后； ⑤当医务人员的手有可见的污染物或者被病人的血液、体液污染后。 2.5医务人员进行洗手时应认真揉搓双手至少15秒钟，应注意清洗双手所有皮肤，清洗指背、指尖和指缝，具体揉搓步骤为：
①掌心相对，手指并拢，相互揉搓； ②手心对手背沿指缝相互揉搓，交换进行； ③掌心相对，双手交叉指缝相互揉搓； ④右手握住左手大拇指旋转揉搓，交换进行； ⑤弯曲手指使关节在另一手掌心旋转揉搓，交换进行； ⑥将五个手指尖并拢放在另一手掌心旋转揉搓，交换进行； ⑦对手腕进行清洗。
2.6医务人员在下列情况时应当进行手消毒： ①检查、治疗、护理免疫功能低下的病人之前；
②出入隔离病房、重症监护病房、烧伤病房、新生儿重症病房和传染病病房等医院感染重点部门前后； ③接触具有传染性的血液、体液和分泌物以及被传染性致病微生物污染的物品后；
④双手直接为传染病病人进行检查、治疗、护理或处理传染病人污物之后；
⑤需双手保持较长时间抗菌活性时。
2.7医务人员使用速干手消毒剂进行手卫生时，应采取以下方法： ①取适量的速干手消毒剂于掌心； ②严格按照洗手的揉搓步骤进行揉搓；
③揉搓时保证手消毒剂完全覆盖手部皮肤，直至手部干燥，使双手达到消毒目的。
2.8医务人员进行侵入性操作时应当戴无菌手套，戴手套前后应当洗手。一次性无菌手套不得重复使用。
2.9手术室、产房、人流室应当配备外科手卫生设施，洗手池的位臵，水龙头的数量，刷手设施等符合《手卫生规范》中的规定。
2.10用于刷手的海棉、毛刷及指甲刀等用具应当一用一灭菌或者一次性使用，洗手池应当每日清洁。
2.11外科洗手后使用无菌巾擦手，盛装无菌巾的容器应当干燥、灭菌。 2.12医务人员外科手消毒应当遵循以下方法： 2.12.1清洗双手、前臂及上臂下1/3。具体步骤是： ①洗手之前应当先摘除手部饰物，并按要求修剪指甲；
②取适量的肥皂或者皂液刷洗双手、前臂和上臂下1/3，清洁双手时，应清洁指甲下的污垢；
③流动水冲洗双手、前臂和上臂下1/3；
④使用清洁毛巾彻底擦干双手、前臂和上臂下1/3。 2.12.2进行外科手消毒时，应将适量的手消毒剂认真揉搓至双手的每个部位、前臂和上臂下1/3，充分揉搓2～6分钟，用洁净流动水冲净双手、前臂和上臂下1/3，用无菌巾彻底擦干；如果使用免洗手消毒剂，则充分揉搓至消毒剂干燥，即完成外科手消毒。
2.13医务人员进行外科手消毒时禁止佩戴假指甲、戒指，摘除外科手套后应当清洁双手后，再进行其他操作。
3、手卫生效果的监测
3.1控感办每季度对全院各科室以轮流抽查的方式进行手卫生消毒效果的监测，当怀疑流行爆发与医务人员手有关时，及时进行监测。
3.2重点部门包括重症监护病房、产房、人流室、内镜室、供应室、血液透析病房、手术室、介入导管室等科室的监控护士负责每季度对本科室进行手卫生消毒效果的监测。
3.3手卫生和消毒效果监测的方法是：
3.3.1被检者手消毒后五指并拢，用浸有含相应中和剂的无菌洗脱液浸湿的棉拭子在手指曲面从指跟到指端往返涂擦2次，一只手涂擦面积约30cm2，涂擦过程中同时转动棉拭子；
3.3.2将棉拭子接触操作者的部分剪去，接触被检者部分投入10ml含相应中和剂的无菌洗脱液试管内；
3.3.3将试管振打80次，取1.0 ml待检样品接种于灭菌平皿，每一样本接种2个平皿，平皿内加入已溶化的45℃-48℃的营养琼脂15ml~18ml，边倾注边摇匀，待琼脂凝固，臵36℃±1℃温箱培养48小时，计数菌落数。
3.4手消毒效果应达到如下相应要求：
3.4.1卫生手消毒，监测的细菌菌落总数应≤10cfu/cm2； 3.4.2外科手消毒，监测的细菌菌落总数应≤5cfu/cm2； 3.4.3不得检出致病微生物。
4、监控
1、将手卫生的管理纳入医院感染质量考评标准内，每月定期进行检查，检查结果定期汇总，反馈科室。并将检查结果上报核算办与科室的效益工资挂钩。
2、每月组织相关人员开展医务人员手卫生依从性与手卫生设备的调查，反馈科室，查找原因，制定改进措施，使手卫生依从性逐渐提高。
3、定期开展手卫生知识与技能的考核，使手卫生知识知晓率达100%，手卫生正确率≥95%。
4、每季度对医务人员手卫生效果进行监测，监测结果需以下要求，卫生手消毒，监测的细菌菌落总数应≤10cfu/cm2；外科手消毒，监测的细菌菌落总数应≤5cfu/cm2。监测结果超标的科室，查找原因，制定改进措施，并进行措施实施后的效果评价。
本方案适用范围：全体医务人员 附件
1、医务人员手卫生管理流程
2、手卫生依从性调查表
