巨鹿县医院内三科
经外周中心静脉导管（PICC）置入知情同意书
床号
姓名
性别
年龄
住院号 患者因病情治疗的需要，拟行经外周中心静脉导管(PICC)，置管前需病人及家属了解导管的适应症、优点及穿刺后可能出现的并发症等情况: 一 适应症
1 病人外周静脉穿刺有困难，难以维持1周以上输液者。
2 静脉输入一些刺激性较大的药物，如化疗药、大剂量补钾、肠外营养等。
二 优点
1 病人活动方便，可保证基本正常的日常生活，活动自如，利于提高病人的生活质量。
2 保护外周静脉，减少因反复穿刺带来的痛苦。 3 创伤小，感染机会少，可长期保留在血管内。
4可避免刺激性药物对外周静脉的损伤，减少静脉炎和渗液造成的组织损伤的发生。
三 并发症
1 少数病人因个体差异、血管变异，可能出现穿刺失败。
2 少数病人可发生导管异位、脱落、脱出、断裂、血栓栓塞，个别病人不能耐受置入的导管而致治疗中途拔管等情况发生。
3 少数病人可发生局部不适、皮疹、出血、血肿、血管损伤、感染甚至溃疡。 4 少数病人因术中精神紧张而发生心脏血管意外、异物刺激导致心律失常、静脉炎、血栓形成，部分病人可发生其他周边组织损伤，如：血、气胸等。
上述情况出现，医生会积极采取救治措施，多数经治疗可恢复，极少出现生命危险甚至死亡。
四 导管费用
此项费用根据医保有关规定报销。
请患者或家属了解以上情况，确认同意经外周中心静脉导管(PICC)置入，并接受由此可能带来的风险，签字后生效。
患者或家属：
与患者关系：
家属通讯地址
联系电话
年
月
日
《PICC置管同意书.doc》
将本文的Word文档下载到电脑，方便编辑。
推荐度：
点击下载文档