广州市花都区农村地区孕产妇住院分娩补助项目知情同意书 “准妈妈” 及家属：
您好！根据广州市、花都区《关于广州市农村地区孕产妇住院分娩补助项目实施方案》精神，凡符合国家相关政策、在定点机构分娩的广州市户籍农业户口孕产妇和非广州市户籍孕产妇，可得到政府补助，补助标准如下：
广州市农业户籍孕产妇住院分娩补助：300元/例 非广州市户籍孕产妇住院分娩补助：500元/例
为了及时方便孕产妇办理“农村地区孕产妇住院分娩补助”登记手续，并顺利完成补助，请您：
1、务必在入院48小时内向主管医生或护士提供以下资料原件及复印件（复核资料后可取回原件）。未提供或提供资料不全者，我院将无法及时确认您是否符合补助资格，将无法为您办理补助手续。
广州市农业户籍孕产妇：户口簿、身份证、准生证；
非广州市户籍孕产妇：户口簿、身份证、居住证、计划生育服务证。
2、若本次住院分娩符合补助资格，请于出院当天同时提交住院分娩结算发票、出院小结及《广州市农村地区孕产妇住院分娩补助经费三联单》第二联。
3、若孕产妇发生高危因素，如出现妊娠合并症、并发症或产时出现异常者，以及要求享受特需服务者在享受住院分娩补助同时，不受基本服务项目和定额包干标准限制。
经初步审定，你本次住院分娩 （符合/不符合）补助资格。 孕妇 ( 明白/不明白)已告知事宜，同意上述条款。 （同意/不同意）由医务人员采取需要的诊疗措施，并承担相应的医疗费用。
孕、产妇签名： 日期： 年 月 日 时 分 家属签名： 日期： 年 月 日 时 分 与孕产妇关系：
告知医务人员签名： 日期： 年 月 日 时 分（注：本《知情同意书》一式两份，孕产妇持一份，另一份存病历。）
《住院分娩补助项目知情告知书.doc》
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