循证护理与护理科研
北京大学第一医院 陈建军
一、前言
循证护理是 20 世纪 90 年代受循证医学影响而产生的一种新的护理理念，其核心思想是将护理科研结论与护理人员的临床经验和病人主观愿望相结合，获取最佳证据，作为临床护理决策的依据。
（二）循证医学的概念
循证医学的概念 即是遵循证据的医学，其核心思想是“任何临床医疗决策的制定，都需要基于科学研究的依据”。 它要求医生“在为病人提供医疗照顾做临床决策时，诚心诚意的、明确的和审慎的运用现有的最佳证据”。如小儿惊厥循证护理证实惊厥发生于急剧高热（ 39 ℃～ 40 ℃）开始后 12h 内，通过对患儿家长的健康教育，使他们调整心态，提高对疾病的认识水平，降低惊厥的发生。
（三）循证医学案例
2005 年美国心脏学会对 2000 年复苏指南作了修订和补充。
在 2006、2007 这两年，全国都进行了普及。他的的确确颠覆了以往的许多概念，比如胸外叩击。之前遇到心脏骤停的病人，首先是胸外叩压，胸外捶击。但 2005 年心肺复苏指南明确指出不做胸外叩击，其指导思想是心外叩击，并不能够使粗颤变为细颤，也并不能使心脏复跳，对远期愈后没有任何的积极意义。
对大面积烧伤，临床上有“干性治疗和湿性治疗”的研究，在护理上可以通过试验研究，针对“干性和湿性”治疗的不同方法，找出最佳的护理措施。 1996 年澳大利亚“循证护理”中心成立，该中心通过证据转化、证据传播、证据应用促进循证护理在全球的开展，全球 21 个“循证护理”分中心，亚洲 3 个分中心：香港、泰国和中国上海。
二、循证护理
（一）定义
提出问题，寻找实证，以有价值的、可信的科学研究结果为依据，用实证对病人实施最佳护理。
（二）循证护理模式
循证护理模式针对在护理实践过程中发现的实践和理论问题，通过权威的资料来源收集实证资料，寻找最佳的护理行为，再用批判性的眼光来评价它能否取得最佳成效，或者是否需要进一步开展研究。如此循环，不断地上升，达到持续改进护理效果和提高护理质量的目的。
对护理学科而言，循证护理将护理研究和护理实践有机地结合起来。使护理真正成为一门以研究为基础的专业，证明了护理对健康保健的独特贡献，并支持护士人员寻求进一步的专业权威和自治。同时，循证护理以护理研究为依据，和临床实践创定指南，改变了临床护士以经验和直觉为主的习惯和行为。
（三）护理人员重要性表现 1.鼓励护士参与医疗干预。 2.发现护理问题及解决问题的措施。
3.发展并使用标准语言来描述问题、干预和结果。
（四）循证护理三个要素
1.最精确的最有效的护理研究依据。 2.护理人员的个人技能和临床经验。 3.病人的实际情况、价值观和愿望。
（五）循证护理模式
循证护理的模式： 循证问题 (Identify a problem)、循证支持 (Find the evidence)、循证评价 (Appraise the evidence)、循证决策 (Make decision)、循证应用 (Apply evidence into practice) 。
1.循证问题
由护理实践提出的对护理行为方式的疑问，将其转换为确切的特定化、结构化的提问。 如：提高癫痫患儿的服药依从性。
2.循证支持
既然已意识到小孩不愿意服药，而且不服药对疾病的控制没有特别好的提示效果或警示效果。一定要将护理行为转变，才能提高小孩服药的依从性。所以我们要去寻找循证支持。
针对临床护理问题进行理论、实证文献检索，得到与临床、经济、决策制定相关的证据。将精确的问题作为文献检索基础、确认相关的研究证据。通过查找相关文献数据库，系统寻找国内外关于如何提高遵医行为的文献，特别是癫痫患儿服药依从性研究。
3.循证评价
批判性评价研究证据的有效性和可操作性。对所有相关癫痫患儿服药依从性研究系列文章进行评审，如科研设计的严密性、结论的有效性、科研受到的限制等，推荐其中设计严密的科研所得到的结论。
4．循证决策
（ 1 ） 通过循证得到最佳护理证据，如我们在几千篇文章中根据设计的严谨性，结论的有效性和科研的配偶局限性，推荐一种严谨的科研所得的结 论，即最佳证据。
（ 2 ）得到的最佳证据是否为病人可以提供护理。 （ 3 ）患者的愿望，对于 8 岁以下患儿我们可能不太遵循他的想法，对于 12 岁以上的孩子我们和他们有一个平等交流，使他们的愿望得以实现，根据患者的愿望进行相应的护理行为。
（ 4 ）专业人员的水平，要将决策的实践应用到整个过程中，达到证据、护理与病人愿望三者的统一。
将所获得的实证与临床专门知识和经验、患者需求相结合，做出护理计划。总结护理人员以往如何提高癫痫患儿服药依从性的经验，获取患者的流行病学特点方面的资料，寻找有关患者体验的研究，结合科研结论，制定护理计划。
5.循证应用
在循证支持和循证观察所获得的信息基础上，对所要改变的护理干预或行为进行批判性的分析。通过自我反应、患者和同行的评估来评价其效果。通过运作性研究，动态监测干预患者遵医行为项目实施情况。
（六）实践循证护理步骤
1.确定拟清晰的临床护理问题， 该问题是疑难的，重要的，还是需要提高的，如患儿服药依从性，每个患儿都会有各种各样的疾病，怎样才能将所有患儿的依从性提高。
2.检索有关的医学和护理文献，确定关键词，限定时间范围，也可做期刊检索系统或电子检索系统，增加检出范围。
3.严格的文献评价，文献特别多，必须用批判性的思维评价它到底属于哪一类或哪级别，评价其真实性、可靠性和适用性。
4.最佳证据决策临床护理行为，当把决策文献进行筛选后找到最佳证据，可提供护理行为与患者愿望达成一致，这时可以做循证决策制定出护理计划，护理计划制定后，临床护理行为的应用，但是在应用过程中，在循证支持和循证观察所获得的信息基础上，对所要改变的护理干预或行为进行批判和分析，一定要进行进一步自我观察和评估，通过这种预见性可以提高学术水平，提高教学和科研水平。
三、循证护理参考级别
（一） 美国预防医学工作组的分级方法
美国预防医学工作组的分级方法，可以用于评价治疗或筛查的证据质量： Ⅰ级证据：来自至少一个设计良好的随机对照临床试验中获得的证据。 Ⅱ-1 级证据：来自设计良好的非随机对照试验中获得的证据。
Ⅱ-2 级证据：来自设计良好的队列研究或病例对照研究 ( 最好是多中心研究 ) 的证据。
Ⅱ-3 级证据：自多个带有或不带有干预的时间序列研究得出的证据。非对照试验中得出的差异极为明显的结果有时也可作为这一等级的证据。
Ⅲ级证据：来自临床经验、描述性研究或专家委员会报告的权威意见。适用于治疗或干预。
（二）牛津循证医学中心
牛津循证医学中心 (Oxford Centre for Evidence-based Medicine) 提出了另外一套证据评价体系，可用于预防、诊断、预后、治疗和危害研究等领域的研究评价。
A 级证据：具有一致性的、在不同群体中得到验证的随机对照临床研究、队列研究、全或无结论式研究、临床决策规则。
B 级证据：具有一致性的回顾性队列研究、前瞻性队列研究、生态性研究、结果研究、病例对照研究，或是 A 级证据的外推得出的结论。
C 级证据：病例序列研究或 B 级证据外推得出的结论。
D 级证据：没有关键性评价的专家意见，或是基于基础医学研究得出的证据。 总的来说，指导临床决策的证据质量是由临床数据的质量以及这些数据的临床“导向性”综合确定的。尽管上述证据分级系统之间有差异，但其目的相同：使临床研究信息的应用者明确哪些研究更有可能是最有效的。
四、循证护理与科研
（一）以循证为基础的护理不能等同于“科研为基础的护理”。首先，循证为基础的护理的外延广于“以科研为基础的护理”。前者所提供的是科研结果、专家经验、以及病人意见的综合体，而科研为基础的护理强调对科研结果的应用。
（二）循证为基础的护理建立在对某一专题的系统的文献回顾基础上，对文献回顾系统、全面、对相关科研进行客观评鉴，并针对护理实践的整个过程，具有连续性和动态性观察，并注重终末质量评审。
（三）最后，循证为基础的护理能相对节约卫生资源和经费，具有较强的实用性，对某项具有一类、二类实证的专题，则可不重复进行科研，直接整理和评价其结果，推广至实践中。由此可见，虽然“循证为基础的护理”与“科研为基础的护理”均建立在科研基础上，但两者是不同的概念，不能混淆。
（四）循证护理强调利用“来自研究的外部证据是对他人研究的评鉴和运用；而原始研究强调创新性，两者具有各自不同的优势，两者对促进临床护理有效性和科学性的意义都是显著的，不过适用条件不同。
1.循证问题，对护理研究的选题即提出问题和确立研究的问题，循证问题就是临床护理中得到的问题。
2.循证支持，查阅文献，看看有没有前人做过，或有无相似的的想法，这种护理行为是否能应用到护理实践中，而且这些文献的真实性、有效性、客观性，在临床工作中进行对比和评价。 3.循证观察，在整个应用过程中，对整个循证进行评价，应该怎么把这些东西应用到临床上，这时需要科研设计，原始资料的收集，进行怎样的步骤，用什么样的方法处理。
4.循证应用，应用到病人身上，通过运作性的研究和动态观察实施的效果，而科研就是将资料整理进行分析。
（五）护理研究的步骤
提出和确立研究问题、查阅文献、假设形成、问题陈述、科研设计、收集资料、数据处理与统计学分析。
提出问题往往比解决问题更重要， 问题的来源护理实践、日常工作中 ，或受他人研究结果的启发。
（六）从护理工作实践中发现问题
哮喘患儿家庭功能的调查研究和体表面积对新生儿高未结合胆红素血症蓝光治疗效果的影响。
（七）从不同学派、观点争论中发现问题
射频消融术动脉穿刺伤口压迫时间的观察，新生儿重症监护室环境与早产儿发育。 循证护理和护理科研的不同点和相同点，它的不同点，循证护理强调于研究，用研究得到的证据来应用于病人身上，而研究靠创新性、先进性、实用性、科学性。它们相辅相成，又有各自的优势和不同。
