关于完善“二甲复审”基础管理台帐的
通
知
各临床医技科室：
根据“二甲评审”活动要求，在综合院内外经验基础上，决定进一步完善和规范科室基础管理台账工作，现统一规范如下：
一、“会议记录”本。科主任和护士长用于记录和传达医院例会及本科室会议内容，由科主任和护士长单独保管。
二、建立科室文件资料盒（通用部分）：
1、各类院发红头文件及《医院简报》（仅保留2008年以后红头文件）；
2、科室管理工作制度、岗位职责与岗位说明书；
3、诊疗规范与指南；
4、操作规程；
5、《二级综合医院评审标准实施细则》及相关学习资料；
6、《健康教育资料》（含健教资料、专科特色、治疗指南等）
7、各类基础统计数据：
（1）《科室（医生）人员花名册》 （2）《单病种质量控制统计表》 （3）《临床路径统计表》（相关科室） （4）《医院感染病例登记》
（5）《手术资质与能力评估表》（手术科室） （6）《手术质量管理数据统计表》（手术科室） （7）《医疗技术项目目录》 （8）《学术论文发表登记表》 （9）《设备仪器维修记录单》
（以上所有资料盒内均应建立相关目录。）
三、各类记录本（册）
临床科室
1、《科室年度工作计划与总结》与《科室工作（ 月）小结》
2、《医德医风教育记录》 （每月一次或随机）
3、《医患座谈会记录》 （至少每月一次）
4、《学习培训记录》（含法规、医疗、院感、药物等。业务学习每月2次，其他随机）
5、《科室质量与安全管理持续改进活动记录》（至少每月一次）
6、《合理用药管理记录》（含抗菌素、特殊药品、高危药品合理用药，至少每月一次）
7、《医疗安全（不良）事件报告记录》与《医疗纠纷（预警）登记处理记录》（随机记录）
8、《疑难危重死亡病例讨论记录》（至少每月一次）
9、《术前讨论记录》（手术科室）（随机）
10、《医师交接班记录》
11、《“危急值”接收记录》
12、《出院患者随访记录》
13、《科务会记录》
14、《科室其他记录》 （随机）
医技科室
1、《科室年度工作计划与总结》与《科室工作（ 月）小结》
2、《医德医风教育记录》 （每月一次或随机）
3、《学习培训记录》（含法规、医疗、院感、药物等。业务学习每月2次，其他随机）
4、《科室质量与安全管理持续改进活动记录》（至少每月一次）
5、《医疗安全（不良）事件报告记录》与《医疗纠纷（预警）登记处理记录》（随机记录）
6、《疑难误诊病例讨论记录》（至少每月一次）
7、《临床随访及病例追踪记录表》（随机）
8、《科室其他记录》 （随机）
护理管理（科护士长单独保管）
1、基础材料
①《科室（护理）人员花名册》
②《护理（ ）学习培训记录》（业务学习每月2次，其他随机） ③《护理业务（三基）考核记录》（每季一次） ④《专科护理人员进修培训档案记录》 ⑤《呼吸机保养维修记录》（随机）
2、《护理行政查房记录》（每周一次）
3、《护理业务查房记录》（每月一次）
4、《护理疑难病例讨论记录》（随机）
5、《护理会诊记录》（随机）
6、《护理质量检查考核讲评记录》（每周一次）
7、《护理质量控制活动记录》（每月一次）
8、《护理不良事件记录》与《护理不良事件分析鉴定会记录》（随机）
9、《护理工作年度计划总结》与《护理工作（
）月份工作小结》
