基本医疗保险知识问答
城镇职工基本医疗保险是国家通过立法，强制性地由国家、单位和个人缴纳医疗保险费，建立医疗保险基金，当个人因疾病需要获得必须的医疗服务时，由社会医疗保险机构按规定提供医疗服务补偿的一种社会保险制度。
目前我市实施的基本医疗保险主要有城镇职工基本医疗保险和城镇居民基本医疗保险。
下面首先给大家介绍一下城镇职工基本医疗保险。
城镇所有用人单位、中央省市属驻我县单位及其职工（含退休职工和退职人员）。包括企业、机关、事业单位、社会团体、民办非企业单位及其职工（含退休职工和退职人员）都必须参加城镇职工基本医疗保险。城镇灵活就业人员个体工商户、自由职业者及机关事业单位非在编人员、聘用人员也应参加城镇职工基本医疗保险。
参保方式有两种： 按2%+6%缴费和按4.5%缴费。按2%+6%缴费是指按照缴费基数单位缴纳6%，个人缴纳2%的医保基金，建立个人账户，同时每人每年缴纳60元的大病医疗救助金；按4.5%缴费是指参保单位按照缴费基数单位缴纳4.5%的医保基金，不建立个人账户，同时每人每年缴纳60元的大病医疗救助金。
参保职工基本医疗保险累计缴费年限男满30年、女满25年的，达到退休（职）年龄后个人不再缴纳基本医疗保险费，按照规定享受基本医疗保险待遇。
缴费年限的计算是这样规定的：基本医疗保险制度实施（2000年1月1日）之前，参保职工的养老保险实际缴费年限视同基本医疗保险缴 1
费年限；基本医疗制度实施之后，按照实际连续缴纳基本医疗保险费的时间计算缴费年限。基本医疗保险制度实施之前和实施之后的缴费年限之和为本人累计缴费年限。职工符合退休条件办理退休手续时，达不到基本医疗保险最低缴费年限的，可以办理一次性补缴。缴费年限不满，又不办理一次性补缴的，不得享受基本医疗保险待遇，终止基本医疗保险关系。
目前城镇参保职工享受的基本医疗保险待遇有：门诊医疗费、住院医疗费、门诊慢性病医疗费和大额医疗费救助待遇。
普通门诊费用由个人帐户支付，超过个人账户的部分由个人负担。 住院和门诊慢性病在同一个年度内，统筹基金最高支付限额为8万元，大额医疗救助的最高支付限额为8万-25万元。
城镇参保职工住院费用和慢性病医疗费都设有起付标准： 住院费用起付标准：
一、
二、三级医院的起付标准为400元、600元、800元，第二次住院的起付标准分别为200元、300元、400元，同年度内第3次住院（第一次、第二次住院的起付标准付完后）不再设起付标准。起付标准以上符合规定的医疗费按分段累进制报销，10000元以内个人负担比例在
一、
二、三级医疗机构分别为10%、15%、20%；10000元至20000元个人负担15%；20000元至最高限额个人负担10%。退休人员个人负担减半。
慢性病医疗费用起付标准：年度起付标准为800元。符合规定的医疗费，10000元以内个人负担比例20%；10000元至20000元个人负担15%；20000元至最高限额个人负担10%。退休人员个人负担减半。
超过最高限额的医疗费用由大额医疗救助支付，最高支付25万元。在职人员报销90%；退休人员报销95%。单位缴纳了国家公务员医疗补助费用的人员，在职人员报销95%，退休人员报销97.5%。25万元以上部分，由公务员医疗补助基金或单位补充医疗保险基金报销，在职职工报 2
销90%，退休人员报销95%。
另外，同一年度内住院和慢性病门诊起付标准最高封顶为1200元。 那城镇职工基本医疗保险规定的慢性病病种有哪些？如何申领城镇职工医疗保险慢性病补助证呢？
城镇职工基本医疗保险规定的慢性病共有27种：（1）恶性肿瘤；（2）肺源性心脏病；（3）尿毒症；（4）消化性溃疡（胃、十二指肠溃疡）；（5）慢性支气管炎；（6）银屑病；（7）溃疡性结肠炎；（8）肺结核；（9）脑出血脑梗塞；（10）系统性红斑狼疮；（11）精神病；（12）前列腺增生；（13）糖尿病；（14）器官移植；（15）颈腰椎病（椎间盘突出）；（16）冠心病；（17）高血压（Ⅱ期）；（18）类风湿病；（19）甲亢、甲低；（20）慢性肝炎（乙肝）；（21）慢性肾炎、肾病综合症；（22）股骨头坏死；（23）再生障碍性贫血、白血病；（24）垂体瘤（催乳素瘤）；（25）帕金森氏病；（26）癫痫；（27）特发性疾病（多发性肌炎、神经性皮炎、皮肌炎、硬化病、重症肌无力）。
参保职工患有规定的慢性病，可通过参保单位填写申请表、报同级医疗保险经办机构或指定的体检医院，参加医疗保险经办机构统一组织的体检，体检通过后发放《慢性病补助证》。
城镇职工基本医疗保险参保单位欠缴医疗保险费对参保职工有哪些影响？
单位欠缴医疗保险费，欠缴年度职工不享受医疗保险待遇，还影响职工的连续缴费年限。城镇职工基本医疗保险参保单位参保之后因故欠缴医疗保险费的，在续保时应按续保时的缴费基数补缴所欠医疗保险费，补缴期间不享受统筹基金支付的医疗保险待遇。
城镇职工调动单位后基本医疗保险关系如何转移？
参保职工在同一经办机构所管理的参保单位之间流动，应办理统筹范围内转移，社会保障卡继续使用，个人帐户余额随之转移。在不同经 3
办机构所管理的参保单位之间流动，应办理统筹范围外转移，个人帐户余额一次性返还本人，医疗保险缴费年限随之办理转移。
城镇职工基本医疗保险不予支付费用的情况有哪些呢？
城镇职工基本医疗保险不予支付费用的情况有：（1）因公出国（境）期间的医疗费用；（2）因交通肇事及医疗事故发生的医疗费用；（3）因违法犯罪、酗酒、斗殴、自杀、自残等发生的医疗费用；（4）因工（公）伤、企业女职工生育发生的医疗费用；（5）其他不属于城镇职工基本医疗保险基金支付范围的医疗费用。
一、初次参加基本医疗保险的用人单位应办理哪些手续？
初次参加基本医疗保险的用人单位，需持有关证件和资料到社会医疗保险事业处办理社会医疗保险登记、缴费基数核定及建立参保职工个人档案，并缴纳医疗保险费。首次缴费时需预缴3个月的基本医疗保险费。新成立的单位自成立之日或自领取营业执照之日起30日内，向医保处申请办理医疗保险手续。用人单位招用人员，应在招用后30日内为其办理参加医疗保险手续。
初次参加基本医疗保险的单位和个人需提供的材料有：参加社会医疗保险申请书；批准成立的文件、证件或营业执照；事业单位登记管理部门颁发的山东省事业法人（单位）登记证书；国家质量技术监督部门颁发的组织机构统一代码证书；单位法定代表人（负责人）的身份证明（身份证及任职文件）；开户银行及帐号证明文件；上年度工资发放表、参保职工的身份证及复印件、3张1寸黑白照片；退休人员的退休证及复印件等。
二、如何建立和使用医疗保险个人帐户？
基本医疗保险个人帐户是社会保险经办机构为参保职工建立的医疗保险终身帐户，是记录、储存个人帐户金额的专用帐户，它以参保职工本人身份证号码作为终身医疗保险号码。个人帐户基金的划入主要有两部分：一是参保职工个人缴纳的医疗保险费，也就是本人缴费工资的2%；二是单位缴纳的部分医疗保险费，45周岁及其以下的在职职工按本人缴费工资的2%划入，45周岁以上的在职职工按本人缴费工资的2.5%划入，退休人员按本人养老金的5%划入。有条件的企业可以建立补充医疗保险，这又增加了个人帐户金额。
医疗保险个人帐户资金用于支付门诊医疗费用和住院医疗费用中的个人自付部分。参保职工门诊就医可持《基本医疗保险证》、《医疗保险个人帐户卡》到统筹地区内所有定点医疗机构、定点零售药店就医购药，符合基本医疗保险规定的医疗费用，直接与医疗机构或药店划卡即时结算，并可查询个人帐户资金使用情况。个人帐户资金归个人所有，不得提取现金，结余滚存，超支不补，并按国家规定计息，职工死亡时，个人帐户注销，余额按规定继承。
三、长期驻外和异地居住人员个人帐户如何管理？
长期驻外是指在本处行政区域以外连续工作1年以上的在职职工，个人帐户金额应参保人申请，可将结余金额一次性或按年度支付给个人。 5
异地居住是指在本处行政区域以外居住的退休人员，其个人帐户额随养老金发放。长期驻外和异地居住的人员均不发放个人帐户卡。
四、如何办理住院手续？异地转诊转院如何办理？异地转诊转院治疗费用如何报销？
参保职工住院治疗发生的医疗费，出院时只需将由个人负担的医疗费与定点医疗机构结清即可。应由统筹基金和大额救助金支付的费用由定点医疗机构与社会医疗保险经办机构结算。参保职工出院带药量一般不超过7天，慢性病不超过30天。超量带药的费用由个人自付（原则上带药费用总金额不能超过300元）。
转诊、转院的条件：本市限于技术和设备条件不能诊治的危重疑难病症；经本市三级医院及市级专科医院多次检查，市级专家会诊仍未确诊的疑难病症。
转诊、转院的原则：接诊医院相关疾病的诊疗水平必须高于本市，先省内后省外。省内仅限济南、青岛的一所三级医院，省外仅限于北京、上海的一所三级医院。
异地转诊转院治疗费先由个人垫付，需由统筹基金支付的，出院后凭异地转诊审批表、出院疾病诊断书、住院病历、医嘱复印件、各种费用明细单及有效费用单据，经用人单位报劳动保障行政部门审核后，由社会保险经办机构支付，其起付标准、最高支付限额及个人负担比例与在本市相同。
五、基本医疗保险用药范围怎样管理？
基本医疗保险的用工范围，由国家制定的《基本医疗保险药品目录》（简称《药品目录》）确定。《药品目录》所列药品包括西药、中成药、中草药和中药饮片。西药和中成药列基本医疗基金准予支付的药品目录，分为“甲类目录”和和“乙类目录”。药品名称采用通用名，并标明剂型。中药饮片列基本医疗保险基金不予支付的药品目录，药品名称采用药典名。
六、使用《药品目录》中的不同药品支付原则有何不同？
使用“甲类目录”的药品所发生的费用，需由统筹基金支付的全部按比例报销；使用“乙类目录”所发生的费用，先由个人自付5%以后再按比例进行报销；使用带“适、限、★”号的，个人先自付10%后再按比例进行报销。使用药品目录以外的全部由个人自付。使用中药饮片所发生的费用，除基本医疗保险基金不予支付的药品外，均按基本医疗保险的规定支付。
八、参加职工出院时的医疗费用如何计算？
参保职工住院治疗发生的医疗费，出院时只需将由个人负担的医疗费与定点医疗机构结清即可。应由统筹基金和大额救助金支付的费用由定点医疗机构与社会医疗保险经办机构结算。
参保职工出院带药量一般不超过7天，慢性病不超过30天。超量带药的费用由个人自付（原则上带药费用总金额不能超过300元）。
九、参保职工在急诊观察期间的医疗费用如何报销？
参保人患急症在急诊观察期间超过起付线以上的医疗费用，可纳入统筹基金支付范围。在急诊观察室期间治疗后直接出院的，应由统筹基金支付的费用暂由个人垫付，凭定点医疗机构出具的急诊证明等每季度由单位到医疗保险经办机构报销；急诊观察治疗转为住院治疗的，其费用与住院治疗合并计算，按住院治疗结算。
十、参保职工怎样申办《特殊疾病门诊医疗证》？其医疗费用如何报销？
参保职工患规定病种申请办理《门诊医疗证》的，应填写《城镇职工基本医疗保险特殊疾病门诊医疗证个人申请表》并附本人近二年的病历、诊断证明以及相关的检查、化验结果等材料，由单位汇总报送社会医疗保险经办机构，经医疗保险专家组审核，符合规定病种条件的，发给《基本医疗保险特殊疾病门诊医疗证》（简称《门诊医疗证》）。并根据本人意见确定一个一级以上的医院作为本人的定点医疗机构。定点医疗机构一般在一个年度内不得变更。
按照规定，只有符合《门诊医疗证》确定的疾病及其并发症发生的医疗费，才能纳入统筹基金支付范围。治疗其他疾病的门诊费用，不能由统筹基金支付。
十一、我区基本医疗保险统筹基金支付范围有哪些？
（一）符合规定住院条件的疾病并住院治疗的；
（二）患《日照市城镇职工基本医疗保险统筹基金支付范围》
第九条所列疾病：
1、恶性肿瘤患者放、化疗及其后的对证检查、用药治疗和晚期保守治疗；
2、尿毒症患者的透析治疗；
3、器官移植患者的抗排异治疗；
4、高血压病三期（有心、脑、肾并发症之一者）；
5肺心病（出现右心衰竭者）；
6、哮喘（年住院三次以上者）；
7、糖尿病（合并感染或有心、肾、眼、神经并发症之一者）；
8、类风湿性关节炎（出现关节畸形并功能障碍者）；
9、系统性红斑狼疮（有心、肺、肾、肝及神经系统并发症之一者）；
10、再生障碍性贫血；
11、白血病（需继续化疗者）；
12、冠心病；
13、脑血管病（脑出血、珠网膜下腔出血、脑血栓形成）；
14、肝硬化时代偿期（慢性活动性肝炎）；
15、甲状腺功能亢进症；
16、痛风；
17、红细胞增多症；
18、各种肾病引起的肾功能不全；
19、结核病（活动期）；
20、精神病；
21、银屑病；
22、慢性心功能不全（心功能IV级以上）；
23、血小板减少性紫癜；
24、白塞氏综合症；
25、克罗恩病；
26、原发性血小板增多症；
27、重症肌无力；
28、脑白质多发性硬化病；
29、骨髓增生异常综合症；
30、融血性贫血；
31、骨髓纤维化；
32、硬皮病；
33、股骨头缺血性坏死；
34、帕金森氏综合症；
35、其他经劳动保障行政部门认可的可纳入统筹基金支付范围的慢性疾病。
（三）经医疗保险经办机构批准转诊转院的；
（四）因公出差在外发生的急危重病住院的；
（五）因急诊在门诊观察治疗的；
患上述疾病治疗的费用，必须符合基本医疗保险药品目录、诊疗项目、医疗服务设施范围和标准，超出范围和标准的费用统筹基金不予支付。
十二、医疗保险不予支付费用的诊疗项目、医疗服务设施项目范围有哪些？
诊疗项目
（一）服务项目
1．挂号费、院外会诊费、病历工本费等；
2．出诊费、检查治疗加急费、定点手术附加费、优质优价费、自请特别护士等特需医疗服务；
（二）非疾病治疗项目类：
1．各种美容、健美项目以及非功能性整容、矫形手术等；
2．各种减肥、增胖、增高项目；
3．各种健康体检；
4．各种预防、保健性的诊疗项目；
各种医疗咨询、医疗鉴定。
（三）诊疗设备及医用材料类：
1．应用正电子发射断层扫描装置（PET）、电子束CT、眼科准分子激光治疗仪等大型医疗设备进行的检查、治疗项目；
2．眼镜、义齿、义眼、义肢、助听器等康复性器具；
3．各种自用的保健、按摩、检查和治疗器械等；
4．省物价部门规定不可单独收费的一次性医用材料。
（四）治疗项目类
1．各类器官或组织移植的器官源或组织源；
2．除肾脏、心脏瓣膜、角膜、皮肤、血管、骨、骨髓移植外的其他器官或组织移植；
3．近视眼矫形术；
4．气功疗法、音乐疗法、保健性的营养疗法、磁疗等辅助性治疗项目。
（五）其他
1．各种不育（孕）症、性功能障碍的诊疗项目；
2．各种科研性、临床验证性的诊疗项目。
医疗服务设施项目
就（转）诊交通费、急救车费；空调费、电视费、取暖费、电话费、食品保温箱费、产妇卫生费、电炉费、微波炉费、电冰箱费及损坏公物赔偿费等；陪护费、护工费、洗理费、门诊煎药费、药引子费、中药材
加工费、尸体存放费；膳食费、营养费；书刊、报纸费、文娱活动费以及其他特需生活服务费用。
十四、我区医疗服务设施项目的收费标准是怎样确定的？
（一）基本医疗保险普通日床位费标准是：三级医院15元，二级医院10元，一级医院6元。
（二）门诊科病床按普通床位费标准支付；门、急诊简易床4元；输入液床（椅）1元。
（三）基本医疗保险住院支付部分费用的床位费标准是：监护病房费（CCU、ICU），个人先自负30%；层流病房床位费，个人先自负30%。
十
五、基本医疗保险支付部分费用的诊疗项目范围有哪些？个人自付比例分别是多少？
（一）诊疗设备及医用材料类
1．应用x-射线计算机体层摄影装置（CT）、立体定向放射装置（r-刀、x-刀），仅限于中枢神经系统疾病的治疗；微波刀治疗；心脏及血管造影X线机（含数字减影设备）、核磁共振成像装置（MRI）、单光子发射电子计算机扫描装置（SPECT）、彩色多普勒仪、医疗直线加速器等大型医疗设备进行的检查、治疗项目，个人先自负30%；
2．体外震波碎石治疗费用，个人先自负30%；
3．高压氧治疗费用，个人先自负20%；
4．心脏起搏器、人工关节、人工晶体、人工喉、血管支架等体内置换的人工器官、体内置放材料费用，个人先自负20%；
5．省物价部门规定的可单独收费超过100元以上的一次性医用材料费用，个人先自负20%。
（二）诊疗项目类
1．血液透析、腹膜透析费用，个人先自负20%；
2．肾脏、心脏瓣膜、血管、骨、骨髓移植费用，个人先自负20%；
3．心脏激光打孔和快中子治疗项目的费用，个人先自负20%；
4．抗肿瘤细胞免疫疗法费用，个人先自负30%。
十
六、如何筹集和管理使用大额医疗救助金？
为减轻职工患大病后就医的个人负担，我区建立了大额医疗救助金制度。该制度与基本医疗保险制度同步实施，即在参加基本医疗保险的基础上，全区参保职工（含退休人员）按每人每月5元的标准筹集，专款专用。在基本医疗保险统筹基金最高支付限额以上至15万元的部分（符合基本医疗保险三个目录），由大额医疗救助金支付90%，个人负担10%。超过部分，可通过商业医疗保险或其它途径解决。
十
七、企业如何建立补充医疗保险？
为保障职工在基本医疗保险的基础上适当提高医疗保障水平，有条件的企业（含财政不拨款的事业单位）可建立补充医疗保险。补充医疗保险费在工资总额4%以内的部分，从职工福利费中列支。已建立补充医疗保险的企业可将部分补充医疗保险费，按职工工龄或其它条件划入不同数额，委托社会保险经办机构记入职工基本医疗保险个人帐户，其余部分作为医疗共济金，共济金不实行社会统筹，由企业专人专帐管理，使用情况每年至少向全体职工或职代会公布一次，接受群众监督
