刘景源教授温病学讲稿

温病学讲稿

刘景源，教授、主任医师、研究员．1943年生，河北省唐山市丰润区人。毕业于北京中医学院（现北京中医药大学），毕业后留校工作，曾任教于中医基础理论教研室、古典医著教研室、温病教研室，从事中医教学、临床、科研工作近四十年，曾讲授《中医基础理论》、《中医诊断学》、《方剂学》、《温病学》、《中医内科学》等课程，在温病学领域造诣尤深。

曾任国家中医药管理局中医师资格认证中心首席专家、国家中医药管理局中医药经典课程示范教学项目《温病学》主讲教授，教学光盘已在国内外发行，受到广泛好评。现任北京中医药大学国际中医药交流与合作中心主任、国家中医药管理局优秀中医临床人才研修项目指导专家、《中国临床医生》杂志顾问。

曾应邀到美国、法国、捷克、日本等10余个国家与国内多个省、市讲学及主持国际中医、针灸专业人员水平考试，进行学术交流。历年来发表学术论文70余篇，出版学术著作4部。

《任应秋中医各家学说讲稿》 《任应秋内经研习拓导讲稿》 《刘渡舟伤寒论讲稿》 《李今庸金匮要略讲稿》 《凌耀星内经讲稿》

《印会河中医学基础理论讲稿》 《程士德中医学基础讲稿》 《王绵之方剂学讲稿》 《王洪图内经讲稿》

《李德新中医基础理论讲稿》 《刘景源温病学讲稿》 《郝万山伤寒论讲稿》

《连建伟金匮要略方论讲稿》

上篇

总论

第一章 温病学的形成与发展

《温病学》在中医学领域里是一个很重要的学科，它涉及的范围很广，对临床各科都有实用价值。从《温病学》的性质来说，它应该是临床课程，但是其中又有很大一部分是讲基础理论知识，所以历来就把它列为从基础向临床过渡的桥梁课程，可以说是临床基础课程。从临床的角度来说，曾经有人主张把《温病学》的内容归入内科学中，这种做法应该说不太合适。为什么？因为温病涉及到很多发热性疾病，而发热性疾病不只见于内科，如外科、妇科、儿科、五官科等都可以见到，所以必须把它作为单独的一门课程提出来。温病学说与伤寒学说不一样，它形成的年代较晚。人们对伤寒病的认识很早，从东汉末年张仲景著《伤寒论》，伤寒就形成了完整的学说，它本身有一套完整的理论体系，后世对它的研究也非常深入。在《黄帝内经》中虽然也提到了温病，但是并不多，后世发展得也比较缓慢。温病学说形成的时期应该说是清代的中期，到现在也就是260年的时间，所以说它在中医学领域里是一个年轻的学科，是经过历代医学家的不断努力才逐渐形成的，而且在形成与发展的过程中，学术思想也在不断发展，最终才形成了完整的学术体系。因为《温病学》涉及到的古代医学书籍和学术观点较多，所以学习温病学就应该首先对它的形成与发展过程有一个比较详细的了解。

在谈这个题目之前，首先要了解什么是温病、什么是温病学。温病与伤寒都是急性外感热病．，但伤寒是外感寒邪所导致的外感热病，它的病因是寒邪；而温病是外感热邪所导致的外感热病，它的病因是热邪。由于病因不一样，所以温病与伤寒的发生发展规律以及辨证论治都有很大的差异。温病学就是研究温病的发生发展规律、预防与辨证论治的一门学科。中医学对温病的认识从根源上应该说导源于中医学的经典著作《黄帝内经》。从《黄帝内经》开始，温病学的形成与发展经历了一个漫长的历史时期，这个过程可以分为三个大阶段。

战国至隋唐时期----萌芽阶段

第一个阶段是战国至隋、唐时期。战国时期是公元前475 -221年，到秦始皇统一六国结束。这段时间出现了中医学的经典著作《黄帝内经》，还有和它同时期而稍晚的《难经》，在这两部书里都有关于温病的论述。而后，在东汉末年张仲景的《伤寒论》、《金匮要略方论》以及隋、唐时期的一些重要医学文献中，对温病的论述逐渐丰富。

1.《黄帝内经》与《难经》关于温病的记载

在《黄帝内经》中，提出了温病的病因、病名及某些症状，比如《素问·生气通天论》中说：“冬伤于寒，春必病温”，

《素问·六元正纪大论》中说：“气乃大温，草木乃荣，民乃疠，温病乃作。”这段话是说，春天气温升高了，自然界的草和树木开始繁茂，自然界就流行着一种疠气，人类感受疠气就发生了温病。诸如此类的内容，在《黄帝内经》的 l62篇文章里，有几处叙述，但是不太多。书中提到了温病的名称，提到了温病的病因，有的篇目中还提到了温病的症状，但是没有提到温病的治疗。不过既然它是经典著作，而且已经提出于温病的问题，这对后世就产生了很大影响，后世就在《黄帝内经\'>的基础上对温病进行研究，所以应该说温病学说起源于《黄帝内经》。

在《黄帝内经》之后，就是《难经》。《难经·五十八难》中说：“伤寒有五：有中风、有伤寒、有湿温、有热病、有温病。”在这里，“伤寒”这个名词出现了两次，一个是“伤寒有五”；一个是“有伤寒”。“伤寒有五”中的“伤寒”，是广义伤寒，是一切外感病的统称。就是说，当时把所有的外感病都称为伤寒，范围很广。“有伤寒”中的“伤寒”，是狭义伤寒，是一个具体的病种，就是张仲景的《伤寒论》中所讲的太阳中风与太阳伤寒这两种证候。也就是说，这两种证候是真正的外感寒邪所导致的急性热病。而湿、热、温与寒邪无关，湿温、热病、温病当然与伤寒不同。可见在《难经》中已经提出了湿温、热病、温病与伤寒是并列的两大类外感病。也就是说，在广义伤寒的范围里，把外感病分为两大类，一是伤寒类，它包括中风与伤寒；一是温病类，它包括湿温、热病、温病。《难经》中虽然提出了这样的问题，但还是把温病放在广义伤寒里，还是没能脱离《黄帝内经》的范围，还认为温病的病因是“冬伤于寒”。

2．《伤寒论》与《金匮要略方论》对温病的认识

《伤寒论>的作者张机，字仲景，南郡涅阳人，就是现在的河南省南阳地区的人。他的生卒年代大约是公元150-219年。张仲景生活的年代是东汉末年、三国时期，与华佗、曹操都是同时代人。这个时期由于连年战乱，外感病非常多，疫病也非常多，导致了人口的大量死亡。张仲景在《伤寒论序》里写得很清楚，他的家族人口很多，有200多人，从建安纪年起，不到10年的时间，就因为外感病而死亡了100多人。由于当时没有有效的治疗方法，就激励他“勤求古训，博采众方”，研究这一类疾病的治疗方法，而著成了《伤寒杂病论》。这部书著成后不久就“亡于兵燹”，“燹”是焚烧的意思。就是说，由于连年的战乱，遭到兵火洗劫，使原书散佚。后来经过西晋太医令王熙（字叔和~）对他所得到的残本进行整理编次而流传于世。什么叫编次呢？就是指王叔和把他收集到的《伤寒杂病论》散乱的书简加以整理，按照他的想法编排次序，重新确定了书名，称为《伤寒论》。这不是张仲景原来的书名，原书名是《伤寒杂病论》。当然，原书名中的“杂病”二字准确与否也需要讨论，下面还要讨论这个问题。

为什么讲温病要讲《伤寒论》呢？因为

《伤寒卒病论集》，就是张伸景自己给《伤寒论》写的序，现在把它简称为《伤寒论原序》。他在序中说：“„„余宗族素多，向余二百，建安纪年以来，犹未十稔，其死亡者，三分有二，伤寒十居其七。感往昔之沦丧，伤横夭之莫救，乃勤求古训，博采众方，撰用《素问》、《九卷》、《八十一难》、《阴阳大论》、《胎胪药录》，并平脉辨证，为《伤寒杂病论》合十六卷。”序中所说的是他的家族人口很多，以往有二百余口。文中的“稔”字，就是年的意思，谷物一熟为一“稔”，从建安纪年以来，不到十年的时间，就死亡了三分之二，也就是一百四十口左右。“伤寒十居其七”，三分之二中的十分之七，就是大约有一百口人死于伤寒。面对这么悲惨的局面而束手无策，，对他是个很大的刺激，于是他就“勤求古训”，对《素问》、《九卷》（就是

这段话中有两个疑点。一个疑点是，在《伤寒卒病论集》里写了“为《伤寒杂病论》合十六卷”。就茌这篇序里就有两个书名：一是《伤寒卒病论》，一是《伤寒杂病论》。那么，这部书的名称到底是《伤寒卒病论》还是《伤寒杂病论》？第二个疑点是，张仲景自称“为《伤寒杂病论》合十六卷”，而王叔和整理出来，流传于后世的只有十卷，其它的六卷在哪里？内容是什么？这是千古之谜。《伤寒论》是王叔和在他当时能收集到的《伤寒杂病论》的残简里整理出来的，定名为《伤寒论》。还有《金匮要略方论》一书，也是张仲景所著，但这部书并不是王叔和整理的，是北宋初年，翰林学士王洙在翰林院的故纸堆里发现了一部名为

后世对那六卷的内容有两种不同看法。有人认为，书名是《伤寒杂病论》，其中十卷是伤寒，那六卷就是杂病。也有人认为，书名是《伤寒卒病论》，那六卷就是温病。为什么这么说？因为卒与猝同义，是忽然、突然、仓促之意，就是快的意思《伤寒卒病论》写的就是伤寒卒病。关于卒病的解释，有两种观点。一种观点认为，“伤寒卒病”是伤寒与温病的统称。就是说，伤寒与温病都是突然而发的外感病，因为它们都有起病急、发展快的特点，所以统称为“卒病”。这里的“伤寒”，是指广义伤寒，“卒病”，就包括伤寒与温病。持这种观点者以《温疫论》的作者吴又可为代表。还有一种观点认为，“伤寒卒病”是个合称。“伤寒”是指伤寒病，“卒病”是指温病。因为温病是外感温热邪气，相对来说，温病比伤寒发生、发展更快，所以称之为“卒病”，《伤寒卒病论》就是“伤寒温病论”．是这两种病变的合称。持这种观点者以《伤寒温疫条辨》的作者杨栗山、《温病条辨》的作者吴鞠通为代表。吴又可与杨栗山、吴鞠通对“卒病”的看法虽然有分歧，但他们都认为《伤寒论》应该是十卷加六卷，其中十卷是论伤寒，另六卷是论温病，这六卷由于亡佚于兵火而失传了。因为它论温病的内容失传了，所以后世对温病的认识就不如对伤寒的认识深刻。在这一点上，他们的看法是一致的。从原书来看，《伤寒论》确实对伤寒病的论述非常详细，太阳病、阳明病、少阳病、太阴病、少阴病、厥阴病讲得都非常详细，但是对温病只零零落落地提到了一些内容，没有一个辨证论治的体系，所以古人说它是“详于寒而略于温”。为什么会是这样？因为《伤寒论》只有十卷，那六卷没有了，这个谜就解不开了，就认为是把温病的内容丢失了。因为现在见到的《伤寒论》是王叔和整理编次的，不是原本，所以大家对张仲景并不怀疑，而是把责任归咎于王叔和，认为《伤寒论·伤寒例>里关于温病的那些内容是王叔和伪造的，不是张仲录的原文。这种说法有没有道理？我觉得道理不充分。为什么？我认为王叔和没有必要伪造这部分内容，他有自己的著作《脉经》，如果他想伪造，可以把他的观点写到他自己的著作里去，没有必要往《伤寒论》里加。另外，

‘

张仲景在《金匮要略方论》这部书里也有关于温病的论述。如“太阳中热者，喝是也。汗出，恶寒，身热而渴，白虎加人参汤主之。”喝，是指伤暑，是暑病口这里说得很清楚，太阳病中的“中热”，是外感暑热邪气而致病，暑病当然属于温病的范畴。其表现是汗出，恶寒，身热，口渴，治疗用白虎加人参汤。在这一条中，对病因、症状、治疗都讲得很清楚。可以说，《伤寒论》与《金匮要略方论》这两部书中都涉及到了关于温病的内容，但是记载不多，只是零散地见于各篇之中。

由前面所讲的内容可以看出，从战国到东汉末年这段历史时期中，中医学对温病已经有所认识，对温病的病名、病因、临床表现以及治疗都有所涉及，但都是散在的，内容不多，并没有形成一个完整的理论与临床体系。因为《黄帝内经》、《难经》、《伤寒论》、《金匮要略方论》这四部书历来都被视为中医的经典著作，特别是《伤寒论》，它是现存的第一部讲辨证论治的重要临床经典著作，所以后世把它称为“方书之祖”，称张仲景为“医圣”。因为《伤寒论》里提到了温病，所以在很长的一段历史时期内，后世的医家一般都认为《伤寒论》里的所有治法也就包括了温病的治疗在内。《伤寒论》里清法的代表方剂如麻杏石甘汤、白虎汤，下法的代表方剂如大承气汤、小承气汤、调胃承气汤，这些经方也确实被后世温病学派所广泛应用。但是也应该看到，《伤寒论>对外感病初起的治疗用辛温解表，而温病初起是表热证，不能用辛温解表，可见伤寒法不能完全包括温病的治疗。虽然《伤寒论》里的一些法、一些方对后世温病学派很有启发，而且直到今天也被采用，但是并不能说《伤寒论》就包括了温病。因为《伤寒论》是经典著作，被历代医家所尊崇，所以从它问世以后一直到公元1200年左右这一千多年的时间里，人们对温病的认识始终不能跳出

3．《诸病源候论》、《备急千金要方》、《外台秘要》对温病的认识

继《伤寒论》之后，隋、唐时期有几部重要著作也涉及到与温病有关的内容。隋代巢元方主持编写的《诸病源候论》，大概成书于公元610年，从书名来看——《诸病源候论》，“源”是指病因，“候”是指证候。这部书对各种疾病的病因与证候进行了分析，其中把温病列为三十四候，对它的病因和证候进行了分析。但是只有三十四候，从内容上看，虽然比《黄帝内经》、《伤寒论》等书的条目清楚，但是并没有形成辨证论治的体系。

唐代孙思邈的《备急干金要方》大约成书于公元652年，《千金翼方》大约成书于公元681年。在这两部书里，关于温病的记载，在《伤寒论》的基础上又有所发展，特别是书中滋阴解表的葳蕤汤与清热凉血的犀角地黄汤这两个方剂，对后世温病学派有很大的启示。《备急千金要方》中收载“辟疫气”、“辟温气”、“辟温疫气”方剂36首，《千金翼方》中有治疗温病的“杂方附”6首。在这些方剂中，既有预防的方剂，又有治疗的方剂，为后世防治温病提供了借鉴。

唐代王焘的《外台秘要》，大概成书于公元752年，书中也收载了治疗与预防温病的数十个方剂。

总之，这几部著作对温病的认识有所进展，而且提出了一些防治温病的方剂，但是在理论水平与辨证论治的体系上并没有大的发展。可以说，从战国到隋、唐时朔，在四部经典著作以及后世这些重要著作里，虽然对温病有所记载，给后世提供了研究的题目，但是并没有形成完整的温病学说，所以把这个时期称为温病学形成与发展过程中的萌芽阶段。

宋、金、元时期----成长阶段

第二个阶段是宋、金、元时期。在这个时期，人们开始对温病进行了较为深入的研究，在经典著作的基础上开始有所发挥。

1．《伤寒补亡论》对温病病因与发病的新见解

《伤寒补亡论》的作者是宋代的郭雍，他生于北宋、南宋之间，字子和，号白云先生，后世多称他为郭白云。《伤寒补亡论》大概成书于公元1181年。在这部书中，郭白云提出：“冬伤于寒，至春发者，谓之温病。冬不伤寒，而春自感风寒温气而病者，亦谓之温。”这段话说得非常明确，他既承认伏寒化温可以导致温病，同时又特别提出温病也可以由“春自感风寒温气”而发病，与冬天的寒邪无关。这种春天新感邪气发生温病的学术观点，是对温病病因与发病学的新见解，为后世把温病分为伏气温病与新感温病两大类别提供了依据。从温病分类学的角度来看，伏气温病与新感温病，二者的区别在于：伏气温病初起就以里热为主，它可以没有表证，一发病就见高热，称为伏邪自发；有的伏气温病初起也可以有表证，但不是单纯的表证，而是表现为表里同病，而且以里热为主，称为新感引动伏邪。新感温病与伏气温病不同，它初起必然有一个明显的表证过程，然后再由表入里。这两类温病的病种不同，初起的治法也不同。可以说，新感温病的学说发端于郭白云，这个学说是很有创见的新理论。从战国一直到隋、唐，都认为温病是伏邪引起发病，这种学术观点持续了一千三百多年。在这段漫长的历史时期内，中医学对温病的认识始终是在伏气学说这个范围内徘徊，没有大的进展，直到宋代的郭白云才明确提出了温病也有因新感而发病的学术观点，为后世研究伏气温病与新感温病的区别开拓了思路，郭氏书中所说的内容虽然不多，但是价值很高。

2．《素问玄机原病式》等书对温病治疗学的贡献

在金、元时期，对温病学贡献最大的应该说是“金元四大家”之一的刘完素。．他是北宋末年到金代的人，字守真，号通玄先生，因为他生于河北省的河间府，就是现在的河间市，所以后世就称他为刘河间。他的著作很多，具有代表性的有《素问玄机原病式》，《素问病机气宜保命集》、《宣明论方》等。这几部书不是温病的专著，但是都谈到了温病的问题。特别是《素问玄机原病式》，它发展了《素问·至真要大论》的病机十九条，在十九条基础上，把火热病的范围扩展了，特别提出外感六淫，热证居多。所以叶天士总结刘河间的学术思想，指出他的学术思想核心是“六气皆从火化”。刘氏强调“六气化火”、“五志化火”，认为外感病、内伤病都以火热为主，在治疗上主张寒凉清热，因此后世称他为“寒凉派”的代表人物。他特别提倡双解散、防风通圣散、天水散这几个方剂。双解散、防风通圣散是表里双解之剂，他用表里双解的方法治疗热病，发表用麻黄，清里攻下用石膏、大黄、芒硝，以辛温药与寒凉药配合使用，这对后世的影响很大。天水散就是六一散，方中滑石与甘草的用量是六比一，是清热解暑的常用方。他的用药思路开创了用寒凉清热药治疗热病的先河，所以有“伤寒宗仲景，热病用河间”的说法。虽然他的几部著作并不是温病学专著，也没有形成完整的温病学辨证论治体系，但是他的用药理论对温病治疗学的发展起到了极大的推动作用，为温病学说的形成奠定了基础，所以后世尊称他为温病学说的奠基人。

3．《医经溯洄集》对伤寒与温病之区别的诠述

《医经溯洄集》的作者王履，字安道，江苏昆山人，生于元末明初。他在《医经溯涸集》中明确地指出：“温病不得混称伤寒。”至于温病为什么不能混称为伤寒？二者的区别在哪里？他说：“伤寒即发于天令寒冷之时，而寒邪在表，闭其腠理，故非辛甘温之剂不足以散之„„温病、热病后发于天令喧热之时，火郁自内而达于外，郁其腠理，无寒在表，故非辛凉或苦寒或酸苦之剂不足以解之。”这段话说得很明确，伤寒的发病季节是冬季感寒邪，发病特点是受邪的当时就发病，病变部位“在表”，病机是“闭其腠理,：因为寒主收引，受寒邪之后，皮肤、毛孔、肌肉收缩，腠理闭塞，所以治疗非用辛甘温的麻黄、桂枝这类药物组成方剂发散寒邪不可。温病、热病不是外感寒邪当时就发病，而是“后发于天令喧热之时”。从这句话可以看出，他认为温病是伏邪发病，是冬天感受寒邪，当时不发病，寒邪潜伏在体内，郁而化热，到春季气候温暖，阳气升发，腠理开泄，体内的郁热从里向外发，\'所以他说温病的病因与发病是“火郁自内而达于外”。明确指出不是外来的寒邪由体表向里去，而是体内蕴郁的热邪从里向外发。“郁其腠理”这句话，是说温病与伤寒的病机不同。伤寒是“寒邪在表，闭其腠理”，因为寒主收引，．腠理是闭塞的，所以非辛温发散不可。温病是热邪从里向外发，火热郁于体表发散不出去，而导致气机郁滞，邪无出路，体表并没有寒邪，腠理并不闭塞，所以非用辛凉、苦寒、酸苦的药物组成方剂治疗不可。治疗温病不用“散之”，而是用“解之”，是指应当周辛凉、苦寒、酸苦来清解里热，不能用辛温发散。这段话虽然还没有完全脱离伏气温病的框框，但是他明确地指出了伤寒与温病病因、病机、治法的不同。伤寒是寒邪在表，闭塞腠理，治疗必须用辛温发散；温病是热邪从体内向体表而来，郁滞在腠理，治疗必须用寒凉清解。

吴鞠通在《温病条辨·自序》中说：“至王安道，始能脱却伤寒，辨证温病。”就是说，王安道第一个从理论上突破了《伤寒论》用辛温解表法治疗温病的旧习，阐明了温病的辨证与治法。这个评价是相当高的，但是吴鞠通也指出：“惜其论之未详，立法未备。”吴鞠通提得很中肯，王安道虽然从理论上对温病与伤寒的病因、病位、病饥、治法的不同进行了阐述，摆脱了《伤寒论》的束缚，但是论述并不详细，立法也不完备。这是因为，在王安道那个时代，温病学还没有发展到那么高的水平，所以他也不可能把温病学形成一个完整的理论体系。除了郭白云、刘河间、王安道之外，这一时期还有一些医学家也对温病进行了研究，如宋代的庞安石提出，西北之人，用麻黄桂枝解表，但到了南方，就应该加凉药。由上面所讲的内容可以看出，宋、金、元时期，经过一些医学家的努力研究，中医学对温病的认识有所提高，育所进步，提出了温病与伤寒不同，治法也应该有所区别。但是在这个时期，仍然没有形成温病辨证论治的完整体系，可以说温病学是在萌芽的基础上有所成长，所以把这个时期称为温病学形成与发展过程中的成长阶段。

明、清时期----形成与发展阶段

第三阶段是明清时期。温病学的形成与发展时期是在明代和清代，特别是明代的后期至清代的中期，温病学说开始形成，而且形成以后发展得很快，所以这个时期的温病学著作较多。

1．《伤暑全书》论暑病

《伤暑全书》的作者张鹤腾，字风逵，安徽颍州人（现在的阜阳人），生卒年代大约是公元1557-1635年。他是进士出身，官至户部陕西司郎中，所以后世多称其为张司农。《伤暑全书》共两万多字，对暑病的论述有独到之处，特别是在治法方面他提出了“署证不分表里，一味清内，得寒凉而解，苦酸而收，不必用下”的观点。这句话被叶天士引用到《叶香岩三时伏气外感篇》中并加以发挥。叶氏说：“张风逵云：暑病首用辛凉，继用甘寒，再用酸泄酸敛，不必用下，可称要言不烦。”可见他的学术观点对后世颇有启示。这部书成书比吴又可的《温疫论》早，但流传的稍晚，而且内容仅限于暑病，涉及范围较窄。

2．第一部温病学专著-《温疫论》

《温疫论》的作者吴有性，字又可，江苏吴县人，生卒年代大约是公元1582-1652年，时在明末清初，大约在明朝的万历到清朝的顺治年间。他一生中经历过多次温疫的流行，他在《温疫论·序》中说“崇祯辛巳年”（就是公元1641午）发生了一场大的温疫，波及到“山东、浙省、南北两直”。“南北两直”是指南直隶省江苏、北直隶省河北，由南往北，浙江、江苏、山东、河北，这四个省发生了一场大的温疫，死了很多人。当时医生都是用《伤寒论》的方法治疗，也有的按《伤寒论》“七日愈”、“十四日愈”的说法不去治疗，等待患者自愈，实际上是等死。因为当时人们不认识这种病，不知道应该怎么治疗，所以死人很多。吴又可通过自己的亲身经历，对温疫的“所感之气，所入之门，所受之处及其传变之体”进行了深入的研究，结合自己的治疗实践，在公元1642年著成了《温疫论》这部书。从病因上说，他首先反对“非其时而有其气”的说法，他提出“温疫之为病，非风、非寒、非暑、非湿，乃天地间别有一种异气所感”。就是说，温疫的病因不是风、不是寒、不是暑、不是湿，它与气候的变化无关，不是气候反常致病，而是自然界另外有一种特殊的致病因素——“异气”。他把这种异气又称为“疠气”，也称“戾气”。“疠”就是形容它致病力很强，传染性很强烈。“戾”也是同样的意思，这个宇上边是“户”，下边是“犬”，“犬出户下”，很暴戾的意思，“异气”、“疠气”、“戾气”含义相同。从病因上讲，他提出了“戾气学说”，而且指出戾气侵犯人体的途径不是《伤寒论》所说的由皮毛而人，而是从口、鼻进人人体。侵人人体以后的病变部位，并不是一日太阳、二日阳明，他认为邪气从口、鼻进人人体后，直走中道，一直到“募原”。“募原”也称“膜原”，他说这个部位既不在表，又不在里，而是在胸腔的里面，在胃的外面，称为半表半里。关于治疗方法，他提出初起应该用疏利透达的药物，疏通气机，使潜伏在募原的邪气溃散、外达，出表而解。他所创制的方剂命名为“达原饮”，又称“达原散”，是通过清热燥湿，疏通气机，透达邪气，使邪有出路。，从学术观点可以看出，他已经摆脱了《伤寒论》外感病初起用辛温解表法的框框，开拓了新的治疗思路。吴又可还指出，如果邪气向里传变，并不是如《伤寒论》所说的那样按六经传变，而是由于病人的具体情况不同分别有九种传变形式，应该分别针对其病情进行治疗，可以用吐法、可以用清法、也可以用下法。总之，吴又可对温疫的论述，从邪气的性质、入侵的途径、侵犯的部位、传变的形式、治疗的方法，到具体方剂，都与《伤寒论》不同。可以说，他在温病的治疗上闯出了一条新路。《温疫论》这部韦不仅是中国的第一部温病学专著．也是世界上第一部传染病学专著。但是也应该承认它所述及的．范围有一定的局限性，书中只讲了温疫，温疫当然包括在温病的范围之内，但是温疫也有多种，它只讲了其中的一种。用今天的观点来看，《温疫论》中所说的温疫，是一种严重的流行性感冒，吴又可对这种病总结出了一套行之有效的辨证与治疗的方法。可惜只涉及到这一种病，范围很窄，所以这部书仍然没能把温病学说形成一个完整的辨证论治体系。

在《温疫论·正名》里，吴又可还对“温”、“瘟”、“热”、“疫”这几个字进行了考证。他说：“《伤寒论》日：‘发热而渴，不恶寒者为温病’，后人省‘氵’加‘疒’为瘟，即温也。”就是说，瘟字是由温字去掉了“氵”，加上一个“疒”而来，只是偏旁的变化，实际止两个字完全相同，所以温病与瘟病没有区别。关于“温”与“热，”之间的关系，他指出：“夫温者热之始，热者温之终，温热首尾一体，故又为热病即温病也。”就是说，温与热之间仅仅是程度的差别，其本质没有区别，温就是热，热就是温，所以热病也就是温病。关于温疫，他说：“热病即温病也。又名疫者，以其延门阖户，如徭役之役，众人均等之谓也。今省去“彳”，加‘疒’为疫。”也就是说，疫病就象“徭役”一样，“众人均等”，这种病具有强烈的传染性，无论男女老少，症状相似，所以就把“役”字去掉“彳”，加“广”，就成了“疫”字，“疫”与“役”实际上含义相同。古代没有“瘟”字，也没有“疫”字，是由温与役两个字的偏旁变化而来。按照他的这个说法，“疫”与“温”，也没有区别，疫病就是温病。既然温疫与温病没区别，为什么他这部书不叫《温病论》而叫《温疫论》呢？他说：“然近世称疫者众，书以温疫名者，弗遗其言也。”就是说，因为近年来大多数人把温病称为温疫，所以也就用了温疫这个名称。吴又可这种把温病与温疫划等号的说法是不正确的，因为温病有很多种类，而温疫只是温病中传染性很强的一个种类，温病的范围广而温疫的范围窄，温疫包括在温病的范围内。按现代的说法，温病包括多种感染性疾病，也包括多种传染病，其中只有传染性强烈的温病才称为温疫，但并不是所有的温病都具有传染性，所以吴又可把温疫与温病等同看待是错误的。

归纳前面所讲的内容，吴又可的贡献在于他写出了温病学发展史上第一部、在世界传染病史上也占有重要地位的温病学专著。在书中，他突破了《伤寒论》的框框，提出了温疫的治法不同于伤寒，对邪气的性质、入侵的途径、侵犯的部位、传变的形式、具体的治法、传染性等都有非席明确的阐述。他对“温”、“瘟”、“热”、“疫”这四个字的考证，对后世也很有启发。吴鞠通对《温疫论》给予了很高的的评价，他在《温病条辨·自序》中说：“得明季吴又可《温疫论》，观其议论宏阔，实有发前人所未发。”指出了吴又可的学术观点是前人所没有提到的，具有独创性，这个评价是很高的。但是他又说：“细查其法，未免支离驳杂。”就是说，这部书没有形成一个完整的体系，这句话说得也很中肯，《温疫论》确实是不成体系，因为它只讲了一个病，不可能成体系。他又进一步进行分析，认为这部书“大抵功过两不相掩，盖用心良苦，而学术未精也。”就是说，吴又可有很大的成就，但也有他的不足，他的用心是很好的，但是学术不精。这个评价，今天看来有点苛刻，因为在吴又可那个时代，温病学的学术水平不能和吴鞠通那个时代相比，到了吴鞠通那个时代，经过叶天士、薛雪等很多医学家的努力，温病学又提高到一个新的水平，比吴又可那个时代要高得多。应该说并不是吴又可本人的“学术未精”，而是受当时学术水平所限。吴又可那个时代对温病的研究还处于较低的水平，所以他在书中论述的范围仅限于一个具体病种，可以说是专病专书，当然就不可能使温病学形成完整的理论体系。但是在当时的条件下他能写出这样一部书，已经是难能可贵的了。今天分析这部书，应当历史地、客观地评价它，既应该看到它的不足，也应该承认它在温病学发展史上的贡献。。

．

3．《证治心传》----—部几乎被湮没的湿病学重要文献

《证治心传》这部书在中国医学史上没有记载，在温病学发展史上也没有人提到过，但是应该承认它是温病学发展史上一部很特殊的著作。这部书的作者袁班，字体庵，明末江苏秦邮人，就是江苏省高邮县人。此人在历史上没有记载，所以生卒年代无可考证。袁班是明末兵部尚书史可法的幕宾，他不是从业的医生，但懂医学，也给人看病，他这部书是以临证及读书笔记的形式写成的。史可法在公元1643年为他这部书写过一篇序，可见他这部书是完成于公元1643年以前。在序中史可法评价这部书说：“阐古今所必由之理，实天下所未见之书。”这个评价不算过分，因为在袁班之前，确实没有人讲过他书中所说的话，在他之后，叶天士说过，但是比他晚了近一百年，所以说确实是“天下所未见之书”。吴又可的《瘟疫论》成书于公元1642年，他与袁班是同时代的人，也都是江苏人，成书的时间基本相同，但是书中的内容完全不同。《证治心传》这部书，共一万三千多字，其中涉及到温病的部分有两篇。一篇是“治病必审四时用药说”，一篇是“温热瘟疫辨”。在文中，他提出一年四季气候不同，用药也不一样。其中讲到了治疗春季的风温、春温、夏季的暑热，长夏的湿温，秋季的秋燥，冬季的冬温等各种温病所用的药物。在秋燥中虽然没有提出凉燥、温燥的名词，但是他已经提出了秋燥有兼凉和兼温的不同，用药也不一样。袁班的用药思路和叶天士《临证指南医案》的用药思路基本上是一致的，都是用轻凉的药物。在“温热瘟疫辨”中，他对温病与伤寒的区别、温病与瘟疫的区别以及一年四季中不同季节发生的各种温病的看法、具体用药，都有非常明确、详细地论述。书中特别引人注意的是，他提出：若时值初春，严寒将退，风木司权，其气善升而近燥，多犯上焦┈┈取轻清之味清肃肺卫。若失治久延，渐入荣分，有逆传、顺传之候┈┈又有热极旁流，名为顺传胃腑。”就是说，治疗春天发生的风温，要“取轻清之味”“清”，是用凉药清热；“轻”，是指药物的质地轻扬，他特别提出薄荷、桑叶、菊花、连翘、牛蒡等药物，取其质地轻扬宣透，能够清解表热，以“清肃肺卫”。这里提出了“肺卫”这个名词。指出要清解肺卫的风热。如果治疗不不及时，则“失治久延，渐入荣分”，荣字与营字通，这里的“荣分”，就是指营分。他又指出，温病的传变，有顺传与逆传的不同证候。而且还指出“又有热结旁流，名为顺传胃腑”。这里明确提出了“顺传胃腑”这个名词。在《叶香岩外感温热篇》第1条中就提出了“温邪上受，首先犯肺，逆传心包”。但叶天士这篇文章自始至终只提了一个“逆传”，并没有提到“顺传”这两个字。后世王孟英等人经过分析，认为有逆必有顺，逆传是传入心包，顺传就应该是向下传到胃，这是后人分析出来的结论，并不是叶天士文中提出来的。大家公认叶天士是温病学派的创始人，卫气营血辩证的理论也是叶氏首创，而袁班的书比叶天士的文章早了近一百年，书中已经提出了“肺卫”、“荣分”、“逆传”、“顺传”这些名词，说得都很明确。那么，他和叶天士之间究竟有没有关系？叶天士是不是看过他这部书，或者是得过他后人的传授，都很难说。袁班这部《证治心传》是公元1643年完成的，而《叶香岩外感温热篇》是他晚年给学生口述的，叶天士殁于公元1746年，由此可以推断，叶氏这篇文章大概是口述于公元1740年前后。所以说袁班之论比叶天士之论早近一百年，而他们的内容却惊人的相似，这在温病学发展史上确实是个不解之谜。这部书在当时为什么没有得到推广、流传呢？史可法给他写序是在公元1643年，史可法认为这部书非常好，非常实用，因为当时正处于明、清交战之际，在战乱期间没有条件出版，史可法表示“俟锋焰稍息，亟付手民，以饷世之习医者。”就是说，史可法准备在战乱稳定之后把这部书刻板印刷发行。可惜，明崇桢甲中年，就是公元1644年，明朝灭亡了，史可法殉国了，这部书也就没有刻成，因而就默默无闻了。到公元1858年，这部书稿传到他的玄孙手里。他的玄孙有一位在一起修邑志的同事，名叫赵观澜，从他的玄孙手里看到这部书，已经是“蠹蚀过半”的残本了。赵观澜就根据残本重新抄了一遍，但是也没能出版。直到公元1923年，浙江的裘庆元，字吉生，在杭州成立了“三三医社”，于公元1924年刻版印书，称为《三三医书》，里面收集了99部书，其中就有这部《证治心传》，刊在《三三医书·第二集·第二十五种》，这部书从此才得以传世。书中关于温病的发生发展、温病与伤寒的区别、温病与温疫的区别、四时温病的治疗用药，都讲得非常清晰、透彻。

赵观澜抄这部书的时候加了按语，他说这部书和吴又可的《温疫论》是同时代，但是比《温疫论》的水平要高得多。他还说，后人只知道“温邪上受”这个词是叶天士提出来的，而不知这种观点在叶天士之前早就有人提出来了。如果葭班与吴又可他们两位能有机会在一起研究讨论的话，温病学的形成肯定要比叶天士提前很多年，赵观澜的这种说法确实很有道理。

4.《尚论篇》、《医门法律》对温病的阐发

继明末吴又可的《温疫论》之后，清代初期与温病学有关的著作有：《尚论张仲景重编三百九十七法》，简称《尚论篇》，成书于公元1648年；《医门法律》成书于公元1658年。这两部书的作者喻昌，字嘉言，．江西南昌新建人，因新建古称西昌，所以喻嘉言晚年又自号西昌老人，生卒年代为公元1585-166年，是明朝的万历至清朝的康熙年间。他这两部著作虽然不是温病学专著，但是这里面都涉及到了温病的问题。在《尚论篇·卷首·详论温疫以破大惑》中，他提出了温疫病的邪气入侵途径及所犯部位，他说：“然从鼻、从口所人之邪，必先注中焦，以次分布上、下„„此三焦定位之邪也。”明确地指出了邪气从口、鼻先进入中焦，然后再弥漫到上焦、下焦。他这种邪犯三焦的说法，对吴鞠通《温病条辨》中以三焦辨证作为温病的辨证纲领应该说不无启示。关子温疫和伤寒的区别，他指出：“伤寒邪中外廓，故一表即散；疫邪行在中道，故表之不散。伤寒邪人胃府，则腹满便坚，故可攻下；疫邪在三焦，散漫不收，下之复合。”关于温疫的治法，他特别提出：“未病前，先饮芳香正气药，则邪不能人，此为上也。邪既人，急以逐秽为第一义。上焦如雾，升而逐之，兼以解毒；中焦如沤，疏而逐之，兼以解毒；下焦如渎，决而逐之，兼以解毒。”他所说的“上焦如雾，升而逐之”，是指用轻扬的药物升浮透邪；“中焦如沤，疏而逐之”，是指用行气的药物，疏通气机，气行则邪却；“下焦如渎，决而逐之”，是指用开决水道的药物，通利小便，使邪从下祛。同时，三焦都要加解毒之药“兼以解毒”。他这种洽温疫用芳香、逐秽、解毒药物的学术思想对后世启发很大。吴鞠通总结叶天士《临证指南医案》的经验，制定了银翘散一方，他在银翘散的方论中就明确地说：“本方谨遵《内经》‘风淫于内，治以辛凉，佐以苦甘之训’，又宗喻嘉言芳香逐秽之说。”银翘散里用银花、薄荷、芥穗等芳香药，就是“宗喻嘉言芳香逐秽之说”的具体体现。吴鞠通的《温病条辨》以“三焦为纲，病名为耳”，把温病学形成了一个完整的辨证论治体系，应该说是受到了喻嘉言的很大启发。

《医门法律》里有一篇“秋燥论”，是专论秋燥的。《黄帝内经》里很少论及燥病，《素问·至真要大论》病机十九条中也没有燥的病机。刘完素扩展了病机十九条，提出了“诸涩枯涸，干劲皴揭，皆属于燥”，提出了燥病的病机。喻嘉言在这个基础上写了“秋燥论”，深入地讨论秋燥。《医门法律》中的清燥救肺汤，是治燥热邪气犯臃的代表方剂。“秋燥论”与清燥救肺汤，为后世对秋燥病的认识与治疗产生了较为深远的影响。《尚论篇》、《医门法律》虽然不是温病学的专著，但书中的温病内容比较深刻，它的成书年代与吴又可的《温疫论》及袁班的《证治心传》基本上是同时代。这说明，在这个时期，医界对温病的认识已达到了相当深刻的程度，这个时期开始酝酿着温病学发展史上的重大突破。

5．《广瘟疫论》对《温疫论》的发挥

《广瘟疫论》的作者戴天章，字麟郊，号北山，所以后世多称他为戴北山或北山先生，江苏上元（就是江宁县）人，生卒年代大约为公元1644-1722年。他非常推崇吴又可的《温疫论》，但惋惜这部书在当时未能得到推广，于是他就对原书进行了删削增改，把书名中的“温”字改为“瘟”字，于公元1675年著成了《广瘟疫论》。这部书当时并没有刊行，由他的儿子戴雪村手抄后存在他家的“存存书屋”。大概是在公元1750年前后，戴北山的孙子戴祖启看到一部坊刻本的书，与他祖父的《广瘟疫论》内容一模一样，只是把书名改成了《瘟疫明辨》，署名是歙县的郑奠一。为此，戴祖启就在公元1778年把家藏的手抄本刊刻出版，以纠正讹传。于是这都书就有了两个书名，而且正版的《广瘟痰论》比《瘟疫明辨》的出版时间反而晚了将近30年。清末的陆九芝把《广瘟疫论》加以删订，收入他所著的《世补斋医书》中，题名为《广温热论》。关于把书名中“瘟疫”改为“温热”的理由，陆九芝认为，温病可以统称为温热，其中也包括了瘟疫，戴北山的这部书不是仅论瘟疫，其中也涉及到不是瘟疫的其他温病，范围很广，所以就改名为《广温热论》。清末民初的名医何廉臣又把《广温热论》加以重订，并补充了一部分内容，题书名为《重订广温热论》。

戴北山对《温疫论》的发挥，首先在于辨证方面，他说：“意在辨瘟疫之体异于伤寒，而尤慎辨于见证之始，开卷先列辨气、辨色、辨舌、辨神、辨脉五条。”在治疗方面，他总结出汗、下、清、和、补五法。这些内容都对《温疫论》有所补充，使之更为系统化。但这部书也有它的局限性，恽铁樵评论说：“此书浅而狭隘，读之既久，恒偏于用凉，转以凉药误事。”

6．《温热暑疫全书》论温、热、暑、疫

《温热暑疫全书》成书于公元1679年，作者周扬俊，字禹载，江苏吴县人，生于清代顺治、康熙年间。他这部书分为温、热、暑、疫四卷，划分为温病、热病、暑病、疫病四类分别论述其证治，并指出：“黄芩汤，治温本药也。”也就是说，他以黄芩汤为治疗温病的主方，这种治疗思路对后世治疗温病热郁少阳的病变有所启发。因为这部书的成书年代较早，所以对温病的论述不够全面，也没能明确地揭示温病的发生发展规律。

7．《叶香岩外感温热篇》----温病学体系形成的标志

《叶香岩外感温热篇》的作者叶桂，字天士，号番岩，晚号上津老人，江苏吴县人，生卒年代大约为公元1667-1746年。他14岁丧父，随其祖父的门人学医，非常勤奋好学，十年间先后从17师，集思广益，从而打下了深厚的中医学理论和临床功底。他成名很早，毕生忙于诊务，没有留下亲笔所写的著述，现在流传下来的《临证指南医案》等叶天士的著作，都是后人整理刊刻的。叶天士关于温病的论述，主要见于《叶香岩外感温热篇》，简称为“叶论”。这篇文章不是叶天士亲笔写的，据说是叶天士带着学生游太湖洞庭山时，他的学生顾景文随行于舟中，叶天士一边口述，他一边记笔记，是以笔记的形式流传下来的。这篇文章的早期来源有两个版本，一是“华本”，一是“唐本”。

“华本”来自于华岫云。华氏在叶天士去世后收集了一些叶天士当年的医案，他认为这些医案的价值非常高，对后世很有指导意义，所以就对这些医案进行了整理、分门别类而成书，题名为《临证指南医案》，刊行于公元1766年。这部书刊行后，他又收集了一部分叶天士医案，开始选编《续选临证指南医案》一书，在他选编的内容里就有这篇文章。在选编的过程中，他于中途就去世了，由岳廷章继续选编完成，于公元1775年刊刻了种福堂《续造临证指南医案》。把这篇文章放在了这部书的“卷一”，题名为《温热论》。公元1829年，又出版了卫生堂《续刻临证指南医案》，实际上是按种福堂的《续选临证指南医案》再版的，但卫生堂本里加上了华岫云的眉注。比如，叶天士说“在卫汗之可也”，华岫云加的眉注是“辛凉开肺，便是汗剂”。这说明，这篇文章是经过华岫云亲手整理的，所以后世称之为“华本”。种福堂“续选”本和卫生堂的“续刻”本中，在《临证指南医案》>原书的基础上后续的内容都是单独的，分为四卷。公元1844年出版经锄堂《临证指南医案》时，把种福堂“续选”的四卷附到后面去了，前面是《临证指南医案》的原书十卷，后面四卷把种福堂本“续选”四卷改名为《种福堂公选良方》四卷，其中“卷一”就是叶天士的这篇文章，经锄堂本把它分为\'33条。

“叶论”的早期版本，除了“华本”之外，还有“唐本”，这个版本出于唐大烈之手，与“华本”的内容稍有不同。唐大烈字立三，号笠山，是清代比叶天士稍晚的医学家，他把那个时代江苏名医给学生讲课的讲稿，或他们平时写的论文，还有别人口述的一些内容收集起来，编辑成一部书，名为《吴医汇讲》，于1792年出版。书中收入了叶天士这篇论文，在“第一卷”的第二篇，题名为《温证论治》。同是叶天士这篇文章，在“华本”称为《温热论》，在《吴医汇讲》称为《温证论治》。在《吴医汇讲》中，每位医学家的论文之前都加了一个作者小传，在叶天士，小传中说：“叶天士，名桂，号香岩,.世居阀门外下塘，所著《温证论治》二十则，乃先生游于洞庭山，门人顾景文随之舟中，以当时所语，信笔录记，一时未加修饰，是以词文佶(jié)屈，语亦稍乱，读者不免晦目。烈不揣冒昧，窃以语句少为条达，前后少为移缀，惟使晦者明之，至先生立论之要旨，未敢稍更一字也。”从这段话中可以看出，唐大烈对“叶论”的原文有所改动，而华岫云对这篇文章只加了眉注，原文没有改动，于是就导致了两个版本的内容稍有不同。另外，唐氏说将原文分为“二十则”，在《吴医汇讲》中实际上是二十一则。“华本”是分为33条，也就是分为三十三段；“唐本”是“二十则”，实际上是二十一则，也就是分为二十一段，两个版本的分段也不一样。

在后世流传的过程中，还有两个重要的版本。一是《医门棒喝》，出版于公元1825年，作者是清代的医学家章楠，字虚谷，他从“唐本”中把“叶论”收迸《医门棒喝》中，题名为《叶氏温病论》，他在书中给叶天士的原文加了注释，注得较早，也较好，多被后世采用。

再一个重要版本是《温热经纬》，作者是请代的著名温病学家王士雄，字孟英，他收集古代文献中有关温病的重要论述，编辑成书，名为《温热经纬》。书中从“华本”收进了叶天士这篇文章，题名为《叶香者外感温热篇》，分为36条。怎么知道是从“华本”收入的呢？因为它的正文与“华本”的文字相同，分段基本一致，但与“唐本．”不一样，所以知道他是从“华本”收进书中的。这个版本最大的特点是，把“华本”与“唐本”进行了对校，凡是“唐本”与“华本”不一致的地方，他都写上“唐本作„„”把两个版本作出了对照。同时，他又引用了章虚谷等人的注释，在书中，凡不标示姓名的，都是章虚谷的注释，其他人的注释都标明姓名。最重要的是他给每一段都加了按语，称为“雄按”，他的按语非常精辟，对叶天士的原文作了深入阐发，同时也对章虚谷的注释进行了分析，有肯定，也有批评，都比较精当公允。王孟英对唐大烈改动原文颇有意见，他在《叶香岩外感温热篇》篇后的按语中说：“雄为原论次序，亦既井井有条，而词句之间并不难读，何必移前缀后。紊其章法，而第三章如玉女煎去其‘如’字之类，殊失庐山真面目矣，兹悉依华本订正之。”王盂英的这段话说得是很中肯的，因为叶天士原文中说“如玉女煎”，是指用玉女煎加减，唐大烈去掉了“如”字，则变为用玉女煎原方了，而玉女煎原方中的熟地黄与牛膝是不能用于治疗温病热邪伤津的。可见唐氏之改动，确属大谬不然。像这类改动，“唐本”中还有数处，凡其改动之处，大多与叶天士原意不符，王孟英都据“华本”予以校订，并加以批评，其评论确有真知灼见。

后世为什么对叶天士这篇文章特别重视呢？因为它是温病学形成的标志。没有这篇文章之前，温病一直包括在伤寒里，从这篇文章问世后，温病学派就独立出来了。为什么这么说呢？因为这篇文章中多处指出了温病与伤寒的不同，特别是原文的第1条与笫8条，论述尤为精辟。《叶香岩外感温热篇》第1条说：“温邪上受，首先犯肺，逆传心包。肺主气属卫；心主血属营。辨营卫气血虽与伤寒同，若论治法，则与伤寒大异也。”这段话明确地指出了温病与伤寒的病因、邪气入侵的途径、所侵犯的部位及发生、发展的规律都不相同。叶天士的这段话，不能把它只看成是对温病的论述，实际上讲的是寒温之辨，是伤寒与温病的区别。伤寒是外感寒邪，温病是外感温邪，邪气的性质不同。其侵入人体的途径，寒邪是下受，温邪是上受。其侵犯的部位，伤寒是先侵犯足太阳膀胱经，温病是先侵犯手太阴肺系。其传变的途径、向里传变的过程，伤寒是太阳、阳明、少阳、太阴、少阴、厥阴，温病是顺传于胃，或逆传心包。所以说伤寒与温病虽然都是营、卫、气、血的损伤，但是因为邪气的性质不同，对营、卫、气、血损伤的表现形式不一样，治法也就迥然不同。这段话说得非常明确，总共才43个字，就把“寒”与“温”给区分开了，所以温病就不能用伤寒法治疗．它就必然要从伤寒学说中分离出来而形成独立的体系。文章中不仅指出了温病的治法与伤寒太异，而且叶天士在第8条中又明确地指出了温病各阶段的治法，他说：“大凡看法，卫之后方言气，营之后方言血。茌卫汗之可也；到气才可清气；人营犹可透热转气，如犀角、元参、羚羊角等物；人血就恐耗血动血，直须凉血散血。加生地、丹皮、阿胶、赤芍等物。否则，前后不循缓急之法，虑其动手便错，反致慌张矣。”这一条虽然仅有92个字，但它是纲领性条文，提出了卫气营血辨证，指出了卫气营血四个阶段的传变及其治法，给后世对温病的辨证论治提供了理论依据。

总结叶天士的成就，他的贡献主要有以下几点：一是寒温分论。也就是说，明确地指出了伤寒与温病邪气的性质、入侵的途径、致病后的发生发展规律、治法的不同。二是创立了卫气营血辨证，明确地指出了温病的发展规律是按卫→气→营→血逐步深入。他不仅提出了辨证纲领，而且指出了四个阶段中每个阶段的治法，从而创立了温病学说，使温病学从伤寒学说中分离出来。所以说叶天士这篇文章是温病学派形成的标志。另外，他在这篇文章中对中医诊断学也有较大的发展。比如辨舌，在温病的望舌上，他在文章中讲得非常详细。再比如验齿，他提出：“再，温热之病，看舌之后，亦须验齿。齿为肾之余，龈为胃之络。热邪不燥胃津，必耗肾液。”“齿若光燥如石者，胃热甚也„„若如枯骨色者，肾液枯也。”特别是他对温病过程中斑、疹、白痦的形态、色泽、治法、预后都讲得非常清楚，极大地丰富了中医诊断学的内容。

总之，叶天士的这篇文章虽然仅有五千余字，但它有重大突破，使温病学从伤寒学说中独立出来，形成了新的学科，他的贡献是无可替代的，所以后世把叶天士称为温病学派的创始人。

8．《薛生白湿热病篇》——湿热病辨证论治的代表性文献

《薛生白湿热病篇》的作着据传说是薛雪，字生白，号一瓢，江苏吴县人，生卒年代大约为公元1681-1770年，与叶天士是同时代、同乡，都住在苏州城。薛生白是诗人、诗词理论家、又兼及丹青，而且还精通医学。据王孟英在《温热经纬》中介绍，这篇文章最早见于舒松摩的《医师秘笈》，名为《湿热条辨》，共三十五条，在后面有一个小注，说是薛生白著。章虚谷从《医师秘笈》把它收入了《医门棒喝》，加了注释。王盂英从朋友顾听泉那里得到四十六条的抄本，把它收入《温热经纬》中，题名为《薛生白湿热病篇》。这篇文章对湿热病的病因病机与辨证论治讲得比较全而，是湿热病辨证论治的代表性文献，补充了《叶香岩外感温热篇》的不足。“叶论”虽然既讲温热病又讲湿热病，但是它毕竟重点在温热病，湿热病讲得少，《薛生白湿热病篇.补充了“叶论”的这一不足。章虚谷把这两篇都收入《医门棒喝》中，王孟英把这两篇都收到《温热经纬》中，章虚谷加了注释，王孟英加了按语，这两篇文章并行，对后世治疗温热病与湿热病有很大指导意义。

9．《伤寒温疫条辨》论伤寒与温病之辨 《伤寒温疫条辨》，简称《寒温条辨》，公元1784年刊行，作者杨璿(xuan)，宇玉衡，晚号栗山老人，河南夏邑入，大约生卒于公元1706-1798年。他在书中指出，温病的病因是“天地疵疠旱潦之杂气”。其传入人体的途径是“杂气由口鼻人三焦，怫郁内炽”。温病的病机是“邪热内攻，凡是表证，皆里热郁结，浮越于外也。虽有表证，实无表邪。”关于温病的治疗，他指出：“若用辛温解表，是为抱薪投火，轻者必重，重者必死。唯用辛凉、苦寒，如升降、双解之剂以开导其里热，里热除而表证自解矣。”书中以升降散为主方，并以它为基础加减化裁，列出“轻则清之”八方，“重则泻之”六方，共十五首方剂。升降散中用蝉蜕、僵蚕、姜黄、大黄四味药，杨栗山解释这个方剂的功用说：“盖取僵蚕、蝉蜕升阳中之清阳；姜黄、大黄降阴中之浊阴，一升一降，内外通和，而杂气流毒顿消矣。”

10．《通俗伤寒论》论广义伤寒

《通俗伤寒论》的作者俞肇源，字根初，浙江绍兴人，生卒年代大约是公元1734-1799年。书名虽然称为《通俗伤寒论》，实际上“伤寒”二字是指广义伤寒，书中既讲伤寒，又讲温病，如春温伤寒、暑湿伤寒、大头伤寒、冬温伤寒等，实际上都是温病。他在温病的病名前都加上“伤寒”两个字，意思就是广义伤寒包括温病。这部书对四季的各种温病论述都比较详细，而且书中的许多方剂被近世广泛使用，比如加减葳蕤汤、羚角钩藤汤、蒿芩清胆汤、芩连二陈汤、陷胸承气汤、犀地清络饮等。俞根初写成这部书的手稿后交给了他的朋友何秀山，何氏认为这部书非常好，他就全文抄录下来，而且随录随加按语。何秀山的抄录本传到他的孙子伺廉臣手中后，廉臣对书稿进行了校勘，并在《绍兴医药月报》刊发，刊发不到三分之二，何廉臣于公元1927年逝世了，尔后由何廉臣的门人曹炳章整理补充完成全稿，于1932年出版，全书分为十二章。 11．《温病条辨》——温病学的集大成之作

在清代诸多的优秀温病学专著中，最具代表性的是《温病条辨》。作者吴瑭，字配珩，号鞠通，江苏淮阴人；生卒年代大约是公元1758-1836年。关于学医的缘由，他在《温病条辨·自序》中说：“缘瑭十九岁时，父病年余，至于不起，瑭愧恨难名，哀痛欲绝，以为父病不知医，尚复何颜立于天地间。遂购方书，伏读于苫块之余，至张长沙外逐荣势，内怠身命之论，因慨然弃举子业，专事方术。”从他的“自序”里可以看出，吴鞠通是由于父亲病故而激发了学习医学的决心，由此而放弃了考科举走仕途，改为攻读医学。至于著述《温病条辨》这部书的动因及过程，他在《温病条辨·自序》中说：“盖张长沙悲宗族之死，作《玉函经》，为后世医学之祖。奈《玉函》中之《卒病论》亡于兵火，后世学者，无从仿效，遂至各起异说，得不偿失„„又遍考晋、唐以来诸贤议论，非不珠璧琳琅，求一美备者，盖不可得，其何以传信子来兹！瑭进与病谋，退与心谋，十阅春秋，然后有所得„„因有志采辑历代名贤著述，去其驳杂，取其精微，间附己意，以及考验，合成一书，名为《温病条辨》。”关于这部书的学术渊源，吴鞠通在《温病条辨·凡例》中说：“晋、唐以来诸名家，其识见学问功夫，未易窥测，瑭岂敢轻率毁谤乎！奈温病一证，诸贤悉未能透过此关，多所弥缝补就，皆未得其本真，心虽疑虑，未敢直断明确，其故皆由不能脱却《伤寒论》蓝本，其心以为推戴仲景，不知反晦仲景之法。至王安道，始能脱却伤寒，辨证温病，惜其论之未详，立法未备。吴又可力为卸却伤寒，单论温病，惜其立论不精，立法不纯，又不可从。惟叶天士持论平和，立法精细，然叶天士吴人，所治多南方证，又立论甚简，但有医案散见于杂证之中，人多忽之而不深究。瑭故历取诸贤精妙，考之《内经》，参以心得，为是编之作。诸贤如木工钻眼，以至九分，瑭特透此一分，作圆满会耳。”从他这些话中可以看出，《温病条辨》的理论基础源于《黄帝内经》，又继承了叶天士的学术思想。这部书就是在《黄帝内经》和“叶论”的理论基础上，再加上吴鞠通自己的临床经验和心得体会写成的。关于吴鞠通的学术传承，征保在《温病条辨·序》中给他概括为：“近师承于叶氏，而远追踪乎仲景„„其处方也，一遵《内经》，效法仲祖。”就是说，《温病条辨》不仅在学术思想上有所传承，而且书中的方剂，也都有本有源，写得很清楚。例如《温病条辨》中的银翘散这个方剂，就是来自于叶天士《临证指南医案》中的一个病案，吴鞠通把这个方剂加以整理．命名为“银翘散”。他在银翘散方论中说：“此方谨遵《内经》‘风淫于内，治以辛凉，佐以苦甘’；‘热淫于内，治以咸寒，佐以甘苦’之训。又宗喻嘉言芳香逐秽之说„„此叶氏立法，所以迥出诸家也。”由方论中可以看出，书中方剂的组成都是以古代典籍中的理、法为指导，中规中矩。

《温病条辨》成书于公元1798年，又经过反复修改，于公元1813年出版。该书分为卷首、卷

一、卷

二、卷

三、卷

四、卷五，、卷六，从卷一至卷六共六卷，加上卷首，实际上是七卷。卷首为“原病篇”，内容是“引经十九条”，引了《黄帝内经》有关温病的论述十九条，加以分析注释，表明这部书的理论源于《黄帝内经》。卷一是“上焦篇”、卷二是“中焦篇”‘、卷三是“下焦篇”，三焦篇是这部书的核心内容。上焦温病是指肺、心（包括心包）的病变；中焦温病是指脾、胃、大肠的病变；下焦温病是指肝、肾的病变。凡是上焦温病的证治都列在“上焦篇”；中焦温病的证治都列在“中焦篇”；下焦温病的证治都列在“下焦篇”。三焦篇共有二百三十八法、一百九十八方。卷四是“杂说”，收入了吴鞠通的杂说、救逆、病后调治等短篇论文十七篇。卷五是“解产难”，收入了吴鞠通论述产后调洽与产后惊风等短文十七篇。卷六是“解儿难”，收入了吴鞠通论述小儿急、慢惊风、痘证等短文二十四篇。卷

四、卷

五、卷六论文共五十八篇。因为“杂说”、“解产难”、“解儿难”，不全是讲温病的内容，所以说《温病条辨》的主要内容在三焦篇。在三焦篇里，吴鞠通以三焦辨证为纲领，明确地指出了温病的发生发展规律，他说：“温病由口、鼻而入，鼻气通于肺，口气通于胃。肺病逆传，则为心包。上焦病不治，则传中焦，中焦病不治，即传下焦，肝与肾也。始上焦，终下焦。”按照吴鞠通的理论，温病的发生发展规律是从上焦手太阴肺开始，最后终于下焦肝、肾，由浅人深，由上传下，由轻到重，概括得很简练、很明确。关于三焦温病的治疗，吴鞠通在《温病条辨·卷四杂说·治病法论》中提出“治上焦如羽，非轻不举；治中焦如衡，非平不安；治下焦如权，非重不沉”的治则，给后世提供了理论依据。在这个治则的指导下，他又确立了很多治法，比如清营、清络、育阴等。在治法的指导下，又制定了许多方剂，比如银翘散、桑菊饮、清营汤、清络饮、三仁汤、复脉辈等。《温病条辨》中的复脉辈不是《伤寒论》中的复脉汤，是把《伤寒论》的复脉汤加以化裁，组成了加减复脉汤、救逆汤、一甲复脉汤、二甲复脉汤、三甲复脉汤、大定风珠等方剂。这些方剂，对后世的临床治疗有非常大的指导作用。

《温病条辨》这部书的特点是仿《伤寒论》的写法，也是以条文分证，以条文的形式论述各种温病的证治，所以书名称为《温病条辨》。以条文分证有很大的优点，文字简练，便于记忆。但是又恐怕因过于简练而表达不清楚，使后人不容易理解，就难免按自己的想法去猜测，甚至妄加臆断，如果再有人给他加注解，就可能出现错误。比如《伤寒论》那种体裁，文字非常简练，后世就出现了诸多注家，你也注，他也注．，是不是张仲景的原意就不得而知了。所以吴鞠通在条文后边自己加“分注’”，把条文解释得清清楚楚，使这部书既便于记忆，又避免了后人妄加臆断，妄加评注。书中把方剂和药物附在条文后面，药物都有剂量，而且写明煎法、服法。为了使后人对方剂中的药物组成加深理解，他又在方后自加“方论”，把方剂解释得清清楚楚。可以说，这部书理、法、方、药系统完整，是一步温病学的集大成之作。

吴鞠通在《温病条辨·凡例）中还指出：“是书虽为温病而设，实可羽翼伤寒。若真能识得伤寒，断不致疑麻、桂之不可用；若真能识得温病，断不致以辛温治伤寒之法治温病。”由这段话可以看出，吴鞠通与叶天士一样，是在深入研究了温病与伤寒的．区别之后才使温病学说从伤寒学说中脱离出来并得以发展的，他们既发展了温病学说，又不否定伤寒学说，确实称得上是学贯寒、温的卓然大家。

12．《温热经纬》——优秀的温病学文献集注 《温热经纬》的作者王士雄，字盂英，晚号梦隐，浙江钱塘人，生卒年代大约是公元1808-1868年，从他的曾祖父到他四代都业医。他14岁的时候父亲就病故了，他就投名师学医，掌习非常勤奋。他一生中经历了多次温病的流行，所以他的著作除了《温热经纬》之外，还有《随息居霍乱论》、《归砚录》、《王孟英医案》等。《温热经纬》完成于公元1852年。关于编辑这部书的目的，王盂英在《温热经纬·自序》中说：“《难经》云‘伤寒有五：有中风、有伤寒、有湿温、有热病、有温病’，此五气感人，古人皆谓之伤寒。故仲圣著论亦以伤寒统之，而条分中风、伤寒、温病、湿、暍五者之证治，法虽未尽，名已备焉。后贤不见，遂至议论愈多，至理愈晦。或以伤寒为温热，或以温热为伤寒，或并疫于风温，或并风温于疫，或不知有伏气为病，或不知有外感之温，甚至并暑、暍二字而不识，良可慨已。我曾王父《随笔》中，首为剖论。”这里是说他的曾祖父王学权在其所写的《重庆堂随笔》中对这些病名进行了分析。王孟英接着说“兹雄不揣冒昧，以轩岐仲景之文为经，叶薛诸家之辩为纬，纂为《温热经纬》五卷”。“轩岐仲景之文为经”中的“轩”，是指轩辕黄帝，“岐”，是指岐伯。因为《黄帝内经》是以黄帝与岐伯问答的形式写成的，所以“轩岐”就是指《黄帝内经》。“仲景”，指的是张仲景的著作《伤寒论》与《金匮要略方论》。“轩岐仲景之文为经”，就是指以这三部经典著作为经线。“叶薛诸家之辩为纬”中的“叶薛”，指的是《叶香岩外感温热篇》与《薛生白湿热病篇》。另外的“诸家”，是指陈平伯、余师愚。以这些温病学家的文章为纬线，编辑成《温热经纬》这部书，共分为五卷。他又说：“其中注释，挥昔贤之善者而从之，间附管窥，必加‘雄按’二字以别之。”这就是说，在他这部书里，除了选原文之外，还选了章虚谷等前辈学者的注释，凡是注得好的，他都加在后边，最后他自己再加一个按语，称为“雄按”。这本书的特色就在于他选了诸家优秀的注释，特别是他自己所加的按语，非常精辟。所以不能仅把《温热经纬》看作一部文献综述，而应当说它是一部非常优秀的温病学文献集注。这部书共分为五卷，卷一题名为《内经伏气温热篇》，选录了《黄帝内经》中有关温病的内容，分为38条。卷二选的是张仲景《伤寒论》与《金匮要略方论》中关于温病的论述，分为五篇，分别题名为《仲景伏气温病篇》、《仲景伏气热病篇》、《仲景外感热病篇》、《仲景湿温病篇》、《仲景疫病篇》。卷

一、卷二这两卷合起来就是“以轩岐仲景之文为经”。卷三选的是叶天士的文章，题名为《叶香岩外感温热篇》。此外，他还从《临证指南医案》中选了叶天士的另一篇文章。《临证指南医案》原书共十卷，第十卷有一篇《幼科要略》，内容是讲小儿外感病，王孟英认为这篇文章对成年人温病的辨治也有指导意义，所以把它也选人书中，题名为《叶香岩三时伏气外感篇》。卷四选的是《陈平伯外感温病篇》、《薛生白湿热病篇》、《余师愚疫病篇》三篇文章。《陈平伯外感温病篇》，共12条，专题论述风温病的辨证论治。《余师愚疫病篇》选自《疫疹一得》一书，作者余霖，字师愚，江苏常州人，后来移居安徽桐城，大概生于公元1724年，卒年不详。王孟英对这部书的内容加以“节取删润’’，将前半部分裁并为短文十一篇；将原书《卷上》的“疫疹之症”五十二症与《卷下》的“瘥后二十症”共七十二症合并为71条，这71条题名为“疫证条辨”。十一篇短文与“疫证条辨”合称《余师愚疫病篇》。卷

三、卷四这两卷合起来就是“以叶薛诸家之辩为纬”。卷五是《方论》，选了前人及他自己治疗温病的方剂113首，并加了按语。

《温热经纬》这部书的贡献，不仅在于它选录了古代有关温病学的诸多重要文献及前人的注释，更重要的是王孟英本人的按语，他的按语对前人的评价大都很公允，少有偏见，而且议论宏阔，有很多前人所没有阐发出来的深文奥义都从按语中体现出来了。比如说，在《叶香岩外感温热篇》第9条的按语中，他力辟前人之缪，给“暑”正名。他说：“经云：热气大来，火之盛也。阳之动，始于温，盛于暑。盖在天为热，在地为火，其性为暑，是暑即热也，并非二气。或云暑为兼湿者，亦误也。暑与湿原是二气，虽易兼感，实非暑中必定有湿也，譬如暑与风，亦多兼感，岂可谓暑中必有风耶？若谓热与湿合始名为暑，然则寒与风合又将何称？更有妄立阴暑、阳署之名者，亦属可笑。如果暑必兼湿，则不可以冠以‘阳’字，若知暑为热气，则不可冠以‘阴’字，其实彼所谓阴者，即夏月之伤于寒湿者耳。设云暑有阴、阳，则寒亦有阴、阳矣。不知寒者，水之气也。热者，火之气也。水火定位，寒热有一定之阴阳。寒邪传变，虽能化热而感于入也，从无‘阳寒’之说。”他在这段按语中把“暑”字剖析得非常清晰。暑就是热，不存在阴暑、\'阳暑的问题，暑虽然可以和湿结合，但是“暑必夹湿”这种说法太过分了，特别是“阴署”、“阳暑”之说更无道理。王孟英的这段论述，确实非常精辟。再比如说，《薛生白湿热病篇》第38条说：“湿热证，湿热伤气，四肢困倦，精神减少，身热气高，心烦溺黄，口渴自汗，脉虚者，东垣清暑益气汤主之。王盂英在按语中说：“此脉此证，自宜清暑益气以为治，但东垣之方，虽有清暑之名，而无清暑之实，敬临证时须斟酌去取也，余每治此等证，辄用西洋参、石斛、麦冬、黄连、竹叶、荷秆、知母、甘草、粳米、西瓜翠衣等，以清暑热而益元气，无不应手取效也。”《薛生白湿热病篇》第38条所列的证候，是暑热邪气盛而耗气伤律，导致气阴两伤之证，李东垣清暑益气汤的方剂组成是：人参、黄芪、白术、陈皮、神曲、泽泻、苍术、升麻、麦冬、炙甘草、葛根、当归、黄柏、青皮、五味子，所用的大多是燥药，它适用于暑湿损伤脾胃，阳气被湿邪遏伏之证。但条文中所述的证候不是暑湿郁遏阳气，而是暑热耗气伤津，如果用李东垣的清署益气汤，反而更加耗气伤津，使病情加重。所以王孟英说李东垣这介方剂“虽有清暑之名，而无清暑之实”，而王孟英所用的这些药，却恰中病情，所以后世就称之为“王氏清暑益气汤”。从以上两个例证可以看出，王盂英的按语所讲的都是他个人的临床见解，讲得非常深刻、精辟，所以后人对他这部书非常推崇。《温热经纬》与《温病条辨》这两部书，都被视为学习与研究温病学以及临床实践的必读之书。《温病条辨》的优点在于它是自成体系，理法方药非常完整的温病学著作。《温热经纬》的优点在于它正集了《黄帝内经》直至清代诸多医学家的优秀论文，并选了前人的注释，加上王孟英自己的按语，对读者非常有指导意义。

13．《时病论》论时令病

《时病论》的作者雷丰，字少逸，浙江衙州人，生卒年代大约是公元1833-1888年。．这部书于公元1883年刊行于世，它不是温病学的专著，书中的内容是讲一年四季的时令病，其中有一部分属于温病，其特色是治疗温病的方剂轻灵严谨，所以多被近世采用。

14．《温热逢源》论伏气温病

《温热逢源》的作者柳宝诒，字谷孙，号冠群，浙江江阴人，生卒年代大约是1842-1901年。这部书是讲伏气温病的专著，书中把前人关于伏气温病的论述加以考据、订正、辨证，同时加入作者自己的学术观点，阐述了伏邪潜伏的部位、发病的情况及治疗方法。柳氏在书中特别强调治疗伏气温病要步步顾护阴液，他这种学术思想在其处方用药上都有明显的体现。这部书收入《三三医书·第一集·第一种》中，于公元l924年出版。

从前面所讲的内容可以看出，温病学说的形成过程是非常漫长而且艰难曲折的。从战国时期《黄帝内经》中提出温病的名称开始，直到清代中期温病学说的形成，经历了大约两千年的漫长历程，这也是中医学又一次重大突破的进程。战国时期出现的中医学第一部著作《黄帝内经》奠定了中医学的理论基础，从这个时期以后，中医学有几次重大的突破，第一次是张仲景的《伤寒杂病论》的问世，它大概成书于公元150-219年间，这个过程距离《黄帝内经》已经有几百年的历史了。《伤寒杂病论》是中医学第一部临床著作，它确立了中医学的辨证论治体系，对中医学的发展做出了重大贡献，所以它是《黄帝内经》之后的又一部经典著作。在《伤寒杂病论》之后，再一次重大的突破，就是金、元时期的“金元四大家”。在这四大家中，刘完素是“寒凉派”的代表；李东垣是补土派的代表；张子和是“攻邪派”的代表；朱丹溪是“养阴派”的代表。从《伤寒杂病论》的问世到“金元四大家”的出现经历了将近一千年的时间。再之后就是温病学说的形成，这是又一次重大的突破，这个突破是明、清时代完成的，实际上最后完成于清朝的中期，与“金元四大家”又相隔了几百年的时间。本人认为在中国医学史上够得上重大突破的也就这三个阶段。为什么相隔这么长时间才有一次重大的突破？古人讲“大乱之后必有大疫”、“大灾之后必有大疫”、“重症大疫出良医”。每经过一次战乱或严熏的自然灾害一-般都要几十年甚至上百年的时间，在这种背景下，人民的生活得不到保障，居住条件、饮食条件都必然遭到破坏，所以抵抗力普遍下降，再加上大量的死人，尸体腐烂导致疫病的蔓延，所以战乱与灾害之后必然有大疫的发生。张仲景生活在东汉末年，这个时期连年战乱，持续了几十年，死人非常多。和张仲景同时代的曹植有一篇文章《说疫气》，他说：“建安二十二年，疫疠大作，家家有僵尸之痛，室室有号泣之哀。”可见在这个时期疫病发生得非常严重、频繁，张仲景的家族中也有大量的人员死亡。因为当时没有有效的治疗方法，就逼迫着医界必须想出新的方法进行治疗，所以张仲景在大量的临床实践中“勤求古训，博采众方”，，发愤著成了《伤寒杂病论》这部不朽之作。到金、元时期，中国又是一个连年战乱的时代。在这段历史过程中，几十年、上百年的战乱，导致人民生活困苦、疾病发生，在这种情况下，使用古方治疗收效甚微，就有人提出了“古方新病不相能”的看法。于是就逼迫一些有革新思想的医学家在实践中去探索，去寻找新的出路，所以就有了又一次重大突破，造就了“金元四大家”，丰富了中医学的理论和实践，给我们留下了宝贵的遗产。到明、清这两个朝代，经病连年发生，据历史资料统计，明、清两代平均每四年就有一次疫病流行。当时大多是用伤寒法治温病，这种治法正如杨栗山在《伤寒温疫条辨》中所说的无异于“抱薪投火”，结果是“轻者必重，重者必死”。正因为用伤寒法不能治疗温病，就逼迫着具有开拓创新精神的医学家们在临床实践中去寻找新的出路。从吴又可的《温疫论》问世，经过几代人的不懈努力，到叶天士终于完成了重大突破，使温病学说形成了一个完整的理论体系，并且迅速发展，著述日丰，出现了叶天士、薛生白、吴鞠通、王孟英这四位温病学大家，后世简称为“叶、薛、吴、王”四大家。从中医学的发展历程可以看出，中医学理论体系的形成与发展，都是来自于大量的临床实践，所以它对实践才有指导意义。要想成为一名优秀的中医师，一方面要熟读经典著作，只有如此，才能打下良好的理论基础。另一方面必须早临床，多临床，只有勤于实践，才能积累丰富的实践经验，从而提高临床疗效。中医学的经典著作，历来被大家所公认的是《黄帝内经》、《难经》或《神农本草经》、《伤寒论》、《金匮要略方论》。至于温病学，由于它形成的时代比较晚，所以并不是传统说法上的经典著作，但是当前大家对它都非常重视，约定俗成地把它划人了经典的范围。为什么呢？就是因为它填补了中医学理论体系中在温病学方面的空白，使中医学的理论体系更加丰富、完善。而且它涉及到临床各科，适用范围非常广，对临床实践有重要指导意义，所以它虽然不是传统意义上的经典，大家也公认它的重要作用，自然而然地就把它划入到经典范围里了。

第二章

温病的概念

这一章包括温病的概念、特点、范围、分类、温病与伤寒的关系、温病与温疫的关系、温病与温毒的关系等内容。

一、温病的概念

所谓温病的概念，通俗的说法就是什么是温病。学习温病学，必须首先了解什么是温病。温病是外感四时温热邪气所引起的，以发热为主要临床特征的多种急性热病的总称。在这段话里，要注意四个方面的问题。第一方面，首先强调温病是外感病，不是内伤杂病。对疾病的分类，从大的方面可以分为外感与内伤两大类，温病是外感病，不是内伤杂病，这就排除了内伤杂病这一大类。第二方面，在外感病中，又分为伤寒与温病两大类，伤寒是外感寒邪导致的病变，温病是外感温热邪气导致的病变，这就又排除了伤寒类的外感病，也就是说，温病是伤寒之外的外感病。所以强调“四时”两个字，是因为温病与季节的关系非常密切。四时就是四季，由于一年四季的气候特点不同，所导致的温病病种也就不同，不同季节有不同的温病发生。第三方面，温病的主要临床特征是发热，只要是温病，就必然有急性发热的过程。就是说，如果自始至终都不发热，这种病变绝不会是温病。第四方面，温病不是单指哪一种病，而是多种急性热病的总称。就是说，温病是个广义的概念，它包含了很多病种，是一大类疾病的总称。总之，不论是哪一种温病，其病因必然是外感温热邪气，它必有急性发热的临床特点，这就是温病的概念。符合这些条件的就是温病，不符合的就不是。

下面有两个问题要交代。一个问题是，温、热、火、暑这几个名词怎么区别；另一个问题是，温病与西医学中的传染病是什么关系。

关于“温”与“热”这两个字，作为温病的病因，有的书上说是外感温邪，有的说是外感热邪，有的则笼统地说是外感温热邪气，这几种说法都是正确的，它们之间并无矛盾。温与热之间是什么关系呢？吴又可说：“温者热之始，热者温之终，温热首尾一体。”也就是说，温是首，热是尾，开头是温，越来越热，以热结尾，所以温与热“首尾一体”。可见温与热一始一终，只是轻、重程度的差别而已，没有本质的不同。现在有一种说法是“温为热之渐，热为温之甚”，这与吴又可的说法是一样的，也是讲温与热本质相同，只是程度轻、重的差别而已。“火”，是六淫邪气之一。《素问·至真要大论》说：“夫百病之生也，皆生于风、寒、暑、湿、燥、火。”在这六淫邪气里，只有火而没有温、没有热。《黄帝内经》讲六气是根据运气学说来讲的，六气是指厥阴风木、少阴君火、少阳相火、太阴湿土、阳明燥金、太阳寒水，六气太过即是六淫。因为六气中没有温与热，六淫之中当然也就没有温与热。但是从自然界的现象来看，风是冷热空气对流而形成的一种自然现象，冷热空气对流就起风，与自然界有关。寒是温度低的称谓；暑是温度高的称谓。这二者是温度高低的标志，冬季气温很低，就称为寒，夏季气温很高，炎热之极，就称为暑。燥与湿，是指空气中相对湿度的大小。风、寒、暑、湿、燥都是自然界客观存在的现象。但是“火”在一年四季的什么时候存在？哪一个季节自然界有火？当然，有时候会发生“火灾”，但那不是自然界的气候特点。在中医学的发展过程中，人们已经逐渐认识到这个问题，于是就把“火”与热联系起来，称为“火热邪气”，实际上是突出了“热”，淡化了“火”。在日常生活中，标志气温高低的是寒与暑，人们常说的“寒来暑往”，既是指一年四季的变迁，也是指温度的变化。只要是温度低，都可以称为寒。夏季有没有寒？夏季也可以有寒，比如夏季的气温应该是35℃，如果突然降到了20℃，相对来说就是寒。寒当然是冬季的气候特点，但是其它季节也可以有。“暑”，则不然，《紊问·热论》讲得很清楚：“凡病伤寒而成温者，先夏至日者为病温，后夏至日者为病暑。”可见暑病有严格的时间界限，只有从夏至到处暑，这个阶段自然界才有暑邪，其它季节气温再高也不能称为暑。那么，一年四季之中其它季节的气温高应该如何称呼呢？其它季节的气温高，不能称为暑，更不能称为火，于是就称之为热。热在一年四季都可以存在，所以由热邪而导致的温病范围很广，一年四季都可以发生，而真正发生于冬季的伤寒则相对较少。

除了六气中的“火”，从中医学理论来讲，具体到人体，“火”还有生理与病理两方面的概念。从生理概念来说，火就指人身的阳气。比如，“命门火”就是指肾阳。《索问·阴阳应象大论》说“少火生气”，“壮火食气”，少火，就是指人身之阳气。“壮火食气”的“食”字，是消蚀的意思，从病理概念来说，“壮火”可以消耗人体的正气，可见这里所说的“壮火”就是指火邪。这种火邪往往是由内而生，比如五志化火等。从热与火的关系来说，一般对外感病而言，称为外感热邪，或外感温邪，不称火邪。涉及到火邪的提法，往往是指内生之火。从临床表现来看，火邪往往呈集中、炎上的特点，而热邪多呈弥漫性。

在温病学中，还常常涉及到“毒”字。毒是指由于火、热邪气郁结不散，导致人体局部出现红肿热痛、甚至溃烂的表现，于是就把病因与临床特点结合起来，称之为火毒、热毒。

温病与西医学中的传染病是什么关系呢？有人说温病就是传染病。应该说，这种说法不全面。．因为温病的范围相当广泛，而传染病的范围相对狭窄。中医学中的温病包括的病种很多，其中包括多种感染性疾病，传染病属于感染性疾病的范围’．但是感染性疾病不一定都是传染病。比如温病学中的风温病，它是感染性疾病，但是它不传染。所以说，中医学中的温病包括了很多传染病。但是并不等于温病就是传染病，它包括的病种比传染病要广泛得多。另外还有一些病种，比如“中暑”，它并不是感染性疾病，更不是传染病，而是物理因素致病，但是它有急性发热的过程，符合温病的概念，所以它属于温病的范畴。还应当说明的是，有些传染病虽然具有传染性，但它不属于中医学的温病范畴，比如肺结核，它是传染病，但它不符合温病的概念，它一年四季都可以发生，与季节无关，也没有急性发热的过程，所以它不是温病。总而言之，判断某个病种是否属于中医学温病的范畴，不能用是不是传染病来衡量，而应该用温病的概念来衡量它，符合温病概念的就是，不符合的就不是。

二、温病的特点

在掌握了温病的概念的基础上，下一步就应当掌握温病的特点．。就是说，它为什么既不同于内伤杂病，又不同于伤寒，它本身具有哪些与之不同的特点。

1．有特异的致病因素

温病的第一个特点是，有特异的致病因寒．这种特异的致病因索就是温热邪气。笼统地说，温病的病因是温热邪气，凡是属热的邪气导致的病变部属于温病的范畴。但是由于一年四季的气候不同，致病的因素虽然笼统地说都是温热邪气，但是也有所区别。春季自然界温暖多风，温热邪气就容易与风邪相结合，所以就称它为风热邪气，它导致的病种称为风温病。夏季气候炎热，就称为暑热邪气，它导致的病种就是暑温病。长夏季节，也就是夏末秋初，或称为夏秋之交，这个季节降雨量多，气候既炎热又潮湿，所以自然界存在着湿热邪气，它导致的病种就是湿温病。秋季如果自然界既偏热又干燥，就存在着燥热邪气，它导致的病种就是温燥病。冬季应该寒冷，如果气候反常，应寒冷而不寒冷，气温相对偏高，这就称为“应寒反温”，所以自然界也存在着温热邪气，也可以导致温病的发生，这种温病就称为冬温病。由上述内容可以看出，虽然由于气候特点的不同而导致不同季节有不同的病种，而且每个病种都具有各自的特点，但是由于它们的致病因素中都有温热邪气，所以都属于温病的范畴。

吴又可在《温疫论》中还提出了疫气、戾气、异气、疠气等病因学名词，而且指出这种致病因素既不是“非其时而有其气”，又“非风、非寒、非暑、非湿”，而是自然界另有的一种邪气，这种邪气还具有传染性。这种邪气属于什么性质呢？究其实，吴又可的说法无非是强调这种邪气的传染性，并不标志邪气的性质。从临床表现来看，疫气所导致的病变既然符合温病的特点，从邪气的性质来看，当然就属于温热邪气。

温病特点中的第一个题目讲的是有特异的致病因素，强调了温病的病因是温热邪气，也正因为其致病因索有特异性，所以温病既不同于伤寒，更不同于内伤杂病。

2．有明显的季节性、地域性，大多具有传染性和流行性

温病的第二个特点是，有明显的季节性、地域性，其中大多数具有传染性和流行性。由于自然界一年四季的气候不同，所以存在的致病因素就不一样。比如说，春季温暖多风，自然界就存在风热邪气；夏季炎热，就存在暑热邪气；长夏季节炎热潮湿，就存在湿热邪气；秋季温暖干燥，就存在燥热邪气；冬季气候反常，应寒反暖，也可以有风热邪气。季节不同，病因不同，出现的病种也就不一样，临床表现也不同，虽然都是温病，治疗方法也就有所差异。

我们中国的疆域非常辽阔，东、西、南、北、中的地域差别相当大，气候特点不同，导致的病变也不一样。《叶香岩外感温热篇》中说：“且吾吴湿邪害人最广。”就是说，江苏苏州地区由于水域广阔而湿气特别重，所以湿热病多。在西北地区，由于降雨量少，气候干旱，病种肯定与沿海地区不一样。可见，地区不同，气候不同，自然条件不同，病种也就不同。也就是说，温病与地域关系非常密切，不同地区有不同的病种。

温病还存在大多具有传染性和流行性的特点。就是说，虽然不是所有的温病都传染，但是毕竟大多数具有传染性。《素问遗篇·刺法论》中指出：“五疫之至，皆相染易，无问大小，病状相似。”“染易”就是传染的意思。比如一块白布放到染缸里，里面是蓝色的染料，拿出来的布就变成蓝色的了。一个健康的人，接触病人，就被染上而变成病人了。“易”是交换、传递的意思。就是说，健康人接触了病人，就传递给健康人了，互相传递，互相污染。怎么知道是互相传染呢？无论是大人、小孩，只要是接触了这种疫气，就互相传染．症状都一样，治法也相同。这句话里不仅提出疫病可以传染，而且指出疫病不是一种，而是“五疫”。五，是泛指，表示疫病的种类有很多。《伤寒论·伤寒例》中说：“是以一岁之中，长幼之病多相似者，此则时行之气也\'”这里的“时行”，也称为“天行”，就是指“流行”的意思。什么是流行呢？简单地说，由于传染而导致温病在人群中广泛传播，就称为流行，如果波及的范围相当大，就称为大流行。比如吴又可《温疫论》中所讲的，发生在公元1641年的那场温疫，涉及到浙江、江苏、山东、河北四个省，这么大范围的传染，就叫做大流行。温病里有好多病种是可以导致流行，甚至大流行的，最常见、最典型的就是流行性感冒，如果流感造成大的流行，中医学就称为“温疫”。我个人的看法，吴又可《温疫论》中写的那次温疫，就是一次流行性感冒的大流行。就温病来说，其中有很多病种可以导致传染，甚至于造成大流行，但是并不等于温病都是传染病，所以应该说温病“大多”具有传染性、流行性，而不是所有的温病都具有这一特点，其中也有不传染的病种，如中暑就不传染。

3．病理演变有一定的规律性

温病的第三个特点是，病理演变有一定的规律可循。以前人们没有掌握这个规律，所以就不能掌握温病的辨证论治，自从温病学说形成之后，掌握了温病的发展变化规律，所以就形成了辨证论治体系。这个演变规律可以概括为五个方面：由表入里、由浅入深、由轻转重、由实致虚、由功能失常到实质损伤。由表人里与由浅人深这两句话意思一样吗？不一样。因为温病是外感病，一般来说，凡是新感温病都有一个由表入里的过程，先是表热证，然后才出现里热证。由浅人深当然包括由表入里，但是里热证本身也有浅深的区别，比如说由气分入营分、由营分人血分，或者由气分直接人血分，都是里热证，但是也有浅、深的区别，是一步一步深入地发展，所以由表人里、由浅人深的含义不一样。由表人里、由浅人深，是病位的深入发展，从病情上来说，就是由轻转重。由实致虚，是指开始是实证，然后转化成虚证。实证的概念是邪气盛而正气不衰，正邪相争非常激烈，出现一派亢奋有余的表现。正气与邪气相争的结果，一种可能是正气把邪气驱逐出去，那就康复、痊愈了；另一种可能就是邪气没有被驱逐出去，而是正气衰败了，是因为邪气实而导致了正气虚，由实证转向了虚证，这就是由实致虚。由功能失常到实质的损伤，是指由于正邪相争，首先导致功能失常，再进一步发展，就导致实质的损伤。例如病人邪气盛而正气不衰，正邪激烈相争，出现高热，心烦，口渴，大汗出，脉洪大，这是实证，是功能亢奋。为什么说功能失常呢？是因为正气与邪气斗争，表现为亢奋有余，这不是健康人所应该有的表现，尽管它是实证，但功能是失常的。进一步发展，由于大汗而导致津液大伤，甚至损伤了肝血、肾精，甚至亡阴，这就是实质损伤，实际上就是体内津、液、血、精这些有形物质的损伤。

由实致虚与由功能失常到实的质损伤二者之间是什么关系？应该说由实致虚包括了由功能失常到实质的损伤，但二者并不等同。比如说，由于正邪激争，而出现高热，口渴，大汗出，脉洪大的里实热证，由于大汗出以至津液与阳气大伤，导致体温突然下降，四肢厥冷，出现了虚脱、亡阳，这是虚证，能不能称为实质的损伤？我认为不能。因为虚脱亡阳是阳气大伤，阳气虽然是物质，但它与津、液、血、精不同。虚脱亡阳的表现是功能衰竭，仍然属于功能失常。由里实热证转为虚脱亡阳证是由功能亢奋转为功能衰竭的过程，属于由实致虚，但它仍然是功能失常的病变，不能说是由功能失常到实质的损伤。

总而言之，温病的病理演变有它自身的规律性，大多数是由表人里，再深入发展则由浅入深，由轻到重，由实致虚，最后由功能失常发展到实质的损伤，甚至亡阴，结局与伤寒大不相同。伤寒是由太阳表寒证发展为阳明里实热证，最后的结局大多效是三阴虚寒证。正因为温病与伤寒的病理演变规律不同，所以治法也就大不相同。

4．临床表现有其特殊性

温病的第四个特点是，临床表现有其特殊性。这个特殊性是既不同于内伤杂病，又不同于伤寒。由于温病分为温热病与湿热病两大类别，所以温病临床表现的特殊性要按温热病与湿热病两种类型分别论述。

温热病的临床表现是：起病急、传变快、变化多、热象重、易伤阴液。温热病之所以起病急，要从邪气的性质来分析。温热病的起病急是与伤寒相对而言的，伤寒是外感寒邪，寒主收引，感受寒邪后皮肤、肌肉、筋脉收缩牵引，也就是便体表的皮肤、肌肉处于封闭状态，导致腠理闭塞，皮肤、肌肉收缩对人体有保卫功能，它可以把寒邪拒于体表不让寒邪入里。但是在寒邪被拒于体表的同时，人体内的阳气也不能正常宣发到体表，所以伤寒初起恶寒重。邪气什么时候才能入里呢？化热之后才能入里。寒邪化热需要有个过程，所以寒邪由表人里缓慢。温热病则不然，感受温热邪气后，腠理处于开泄状态，温热邪气很快就人里，所以温热病起病急，初起就以发热为主，向里传变也很快，正如《叶香岩外感温热篇》第2条所说：“盖伤寒之邪流恋在表，然后化热人里，温邪则热变最速。”因为温热邪气为阳邪，蒸腾开泄，可以波及多个脏腑，所以在传变的过程中变化也多。比如说，影响到心包，可以出现昏迷；影响到血脉，可以动血，导致各个部位的出血；影响到肝，可以出现动风等等。因为邪气本身是热邪，所以热象非常重，临床可见体温高，面红，小便黄，大便干，舌红苔黄，脉数等表现。由于热重，必然要消耗津液，先是消耗肺津，然后就消耗胃津，最后就消耗肝血、肾精甚至导致亡阴。因为温病发展的结局是伤阴越来越重，最后可以出现亡阴，所以说温热病易伤阴液。

湿热病的临床表现是：身热不扬，多见矛盾症状，脾胃运化功能障碍．水液代谢失常，病程长，缠绵难愈。湿热病为什么会出现身热不扬，多见矛盾症状的特点呢？因为湿热病是湿与热两种邪气同时侵袭人体而导致的温病，湿与热两种邪气是以湿热裹结的形式存在，也就是说，湿与热包裹在一起。热为无形之气，湿乃有形之邪，有形之湿包裹了无形之热，从而形成了裹结状态，也称为“热蕴湿中”，所以湿热病初起往往是湿邪的表现突出而热象不明显。湿热病就如同一块粘糕一样，粘糕出锅以后，一会儿表面上的热气就发散了，用手摸它的表面是凉的，但是你把手指插进去里面是热的，甚至能把手指烫出泡来。再比如说，云南的过桥米线，上面是一层鸡油，表面并不冒热气，但是它里面的汤很热，很长时间都不凉，这是因为表面的鸡油有保温作用，热都在油里面捂着呢。湿热病就有这么一个特点，表面看热并不明显，但是里面热，这就是热蕴湿中的表现，从其热型来说，就称为身热不扬。身热不扬，是指体温虽高但外在的热象并不明显，切诊病人的皮肤，初扪之并不灼手，甚至反而是凉的，特别是膝以下的小腿部，可以出现胫冷。然而久扪之则热，用手多扪一会儿，逐渐地就感觉里面的热开始蒸出来了，手下就感觉有热了。这是因为热邪蕴藏在湿里，表面上看不出采，扪的时间长了，热气就逐渐蒸出来了，由于手扪在皮肤上，热发散不出去，所以手下就感觉热了，从热型来说，这种表现就称为身热不扬。但是身热不扬并不仅局限于体温方面，这个概念比较广泛，除了体温之外，还有其他各方面的表现。比如说，发热的病人随着体温的升高，脉搏的跳动当然也要加快，应该为数脉，但是湿热病的病人脉不仅不数，反而迟缓。这是因为热蕴湿中，热被湿裹住了，发扬不出来，不仅不能鼓动血液运行使之加快，反而由于湿邪阻滞气机而致血液运行迟缓，这也是热不能发扬的表现。再比如，体温虽高，大便虽然数日不下，但不仅不干燥，反而稀溏。这种大便数日不下，不是因为热伤津液，而是湿邪下注大肠，阻滞气机，导致腑气不通的结果，因其湿邪重，所以大便稀溏。再从面色上看，这种病人面色不红，反而淡黄。这是因为，热蕴湿中不能发扬，湿邪困阻气机，以致血液运行受阻，面部供血不足，所以面色因缺血而淡黄。另外，体温高的病人应该见口渴，而这种病人却口不渴。这是因为，热蕴湿中津液未伤，而体内又有多余的水湿，所以不需要饮水。以上这些症状，都属于身热不扬的表现。病人体温高而其它方面都没有热的表现，表面上看起来似乎很矛盾，所以说湿热病多见矛盾症状。但是实际上并不矛盾，因为湿为阴邪，热为阳邪，两种性质不同的邪气本身就是一对矛盾，这两种邪气同时侵袭人体，当然会各有各的反映，所以从表面上看，它们反映出来的症状是矛盾的。但是它们反映出来的却是湿与热两种邪气的本质以及热蕴湿中两种邪气共存的病理状态，所以说实际上并不矛盾。

湿热病的第二个临床特点是脾胃运化功能的障碍。从生理功能来说，脾主运化水湿，但是它又恶湿。就是说，体内的水湿要靠脾来运化，但是它运化水湿是有一定限度的，是人体正常代谢的水液，如果超过了正常的量，它就不能运化了。就像清洁工清运垃圾一样，他每天可以清运两吨垃圾，如果某天突然增加到二十吨，他不仅不能运走，反而把他给埋到垃圾堆里了。脾主运化水湿运行的是人体正常的水液，如果外来的湿邪太多，加重了脾的负担，它运化不出去了，反过来水湿就困脾，这就是“脾主湿而恶湿”的道理。脾被湿困就不能升清，胃也就不能降浊，所以脾湿下注大肠就大便溏泄，胃气上逆就恶心呕吐，这都是湿热病中脾胃运化功能障碍的常见表现。

湿热病的第三个临床特点是水液代谢失常。脾主运化水湿的功能障碍，水湿不能正常运化，水液代谢当然就失常，小便不利、大便溏泄这些湿热病的常见症状都是水液代谢失常的表现。

湿热病的第四个临床特点是病程长，缠绵难愈。这个特点是由湿邪的特性决定的。湿邪粘滞而有形，难以速除，它既不同于外感寒邪一汗可散，也不同于外感热邪清透可解，而是像粘糕一样粘滞在体内，祛除湿邪就需要一点一点慢慢刮除，因为湿邪祛除得很慢，也就决定了它病程长，缠绵难愈。

从上面所讲的内容可以看出，温热病有温热病的特点，湿热病有湿热病的特点，但是它们都反映出了温病临床表现的特殊性，都不同于伤寒，这也就决定了温病的辨证论治与伤寒不同。

三、温病的范围与分类

所谓温病的范围，就是说哪些病变属于温病。首先，它是外感病，与内伤杂病无关，肯定划不到内伤杂病酌范围里去。在外感病里，除了伤寒，都属于温病的范围。

温病的分类方法，比较公认的有三种。一种分类方法是按病名分类。就是说，根据温病的病种不同，分别命以不同的名称，按照温病的名称进行分类。温病的命名依据有以下几种：一种是依据季节命名，比如春温、冬温。春温发生于春季，冬温发生于冬季，就依据季节来命名。再一种命名的依据是根据主气。所谓主气，就是指这一季节的气候特点，比如春季的主气是风，春季温暖多风，所以就把发于春季而又有风热邪气致病特点的温病命名为风温。夏季的主气是署，所以发于夏季的温病就命名为暑温。长夏季节多湿，气候炎热潮湿，所以就把发于长夏季节而又具有湿热邪气特点的温病命名为湿温。又一种命名的依据是把季节与主气相结合来命名，最典型的是秋燥。秋季的主气是燥，所以就把两者结合起来命名为秋燥。还有一种命名的依据是根据病变的临床特点命名，比如伏署、温疟、温毒、温疫。伏署的临床特点主要是暑热或暑湿内蕴，但是它不发生在夏季，而是秋、冬发病。夏季的病发于秋、冬的原因，古人认为是夏季感受了暑热或署湿邪气，伏藏在体内至秋、冬发病，所以称为伏暑，这是依据暑邪内伏的特点命名的。温疟，据《黄帝内经》记载，它的临床特点是先热后寒，发有定时，于是就依据它既属温病又有疟疾特殊表现的临床特点而命名为温疟。温毒也是温病的一种，它的临床特点主要表现为既有局部的红肿热痈，又有一定的传染性，所以用一个“毒”字来命名，突出它是温热毒邪导致的温病。温疫，突出“疫”字，就是依据传染性强的临床特点而命名。按病名分类有什么作用呢？可以说，每一个名称都是一个具体的病种，每个病种都有它自身的发生发展规律，掌握了每一个病的名称，就可以掌握它发生发展的全过程，不仅便于对每种病进行辨证论治，而且可以知道它的发展趋势而在治疗中控制其发展。

温病的再一种分类方法是按发病类型分类。所谓发病类型，就是指病变初起临床表现的不同类型。也就是说，是根据病变初起的临床表现迸行分类，这种分类方法的关键是看发病初起有没有表证。因为表证只见于病变的初起阶段，表证如果不解除，也要入里而转为里证，所以主要是判断它初起有没有表证。一种类型是初起有一个明显的表证过程，然后由表入里，这种发病类型称为新感温病。比如风温病，它的病因是春季外感风热邪气，邪气首先侵袭体表，所以初起就先见表证。另一种类型是初起没有明显的表证，一发病就以里热证为主，这种发病类型称为伏气温病。比如春温病，它的病因是冬季感受寒邪，当时不发病，寒邪藏于体内，郁而化热，到春季阳气升发，腠理开泄，郁热就从里向外发，所以初起就以里热为主。把按发病类型分类与按病名分类这两种分类方法结合起来看，在前面讲过的十种温病里，发于春季的春温，发于秋、冬的伏署，这两种温病属于伏气温病。另外，按照《黄帝内经》的理论，温疟是冬季感受寒邪，寒邪藏于骨髓，到夏季发病，所以温疟也属于伏气温病。除了这三个病种外，其它都属于新感温病。

温病的第三种分类方法是按病变性质分类。病变的性质取决于邪气的性质，因为温病的致病因素有温热邪气与湿热邪气的不同，所以按其性质可以分为温热病与湿热病两大类。按这种方法分类的目的在于执简驭繁地指寻临床实践。比如治疗温热病应该用清热法，在表，清解表热；在里，清泄里热；入营、人血，就清营凉血。总而言之，从始至终都用清法，如果伤阴重，可以在清热的同时加入养阴的药物。治疗湿热病应该以祛湿为重点，要用燥湿药，不论是辛温、苦温还是苦寒，总而言之，是以燥湿药为主。可见，按病变性质分类可以执简驭繁地指导温热病与湿热病两类性质不同的温病的辨证论治。把按病名分类与按病变性质分类结合起来看，湿温病肯定属于湿热病。暑温病到底是属于温热病还是属于湿热病？应该说暑温病既有属于温热病者，又有属于湿热病者。这是因为，夏季的气候与别的季节不同，一方面夏季气温很高，暑热邪气盛，如果感受暑热邪气而发生暑温病，就称为暑热病，它属于温热病的范畴。另一方面，夏季不仅高温，又往往多雨，这种情况下就容易外感暑湿邪气而发病，这种由暑湿邪气导致的暑温病就称为暑湿病，它属于湿热病的范畴。伏暑病如果是因夏季感受暑热邪气至秋、冬发病，也属于温热病的范畴；如果是因夏季感受暑湿邪气至秋、冬发病，也属于湿热病的范畴。温疫也有两种类型，一类属于温热病，临床呈一派热象；一类属于湿热病，临床表现既有热又有湿。风温、春温、温燥、冬温这些温病都属于温热病，温毒类疾病也基本上都属于温热病的范畴。

吴鞠通的《温病条辨》采用的是哪种分类方法呢？它是以三焦为纲，病名为目。所谓以三焦为纲，就是把各种温病的各种证候按照病变的部位分为上焦温病、中焦温病、下焦温病。所谓以病名为目，就是在上、中、下三焦之中，又按病名分门。以“中焦篇”为例，在这篇里，风温、温热、温疫、温毒、冬温为一门。可以看出，这五种温病都属于温热病类。署温、伏署为一门，可以看出，这两个病种中的暑热病属于温热病类；暑湿病属于湿热病类。湿温为一门，属于湿热病类。秋燥为一门，属于温热病类。在每一门里，又分别以条文的形式论述各种证候的辨证论治。吴鞠通的这种分类方法实际上是把各种温病按其病名综合分类，分为温热病与湿热病两大类，分别辨证论治。也可以说，它是辨病与辨证相结合，但最终还是落实到辨证上。后世编书一般都是依据吴鞠通的这种分类方法，但是走向了两个不同的方向。一个方向是采用病名分类，突出病种。这种分类方法的特点是以病种为纲，系统地讲述每种温病发生发展过程中出现的各种证候及其辨证论治。以风温病为例，首先讲述风温病初起的证候，然后讲述发展变化过程中所出现的各种证候以及如何辨证论治，《温病学》讲义采用的就是病名分类法。另一个方向就是按病变性质分类，采用温热病、湿热病的分类方法。这种分类方法，不强调病名，而是突出温热病、湿热病发展过程中的各种证候的辨证论治。这两种分类方法各有各的优点，但是也各有各的不足。按病名丹类的优点是突出了病种，对病的概念清楚，对每一种病的发生发展过程都讲述得很清晰，但不足之处是难免重复。比如白虎汤证，它在风温病中可以出现，在春温病中也可以出现，在暑温病、伏暑病中还

可以出现。要讲清楚每一个病从始至终的发生发展过程，必然要把它的证候全部列出来，风温病、春温病、暑温病、伏暑病都有这个证候，这个证候必然要在各个病中反复出现，这就造成了不可避免的重复。按病变性质分类的优点是，证候之间没有重复。按这种分类方法，不论是哪个病种，只要是温热病，就有相同的证候，其辨证论治也相同，当然就不必要反复讲述。不足之处是，病的概念不清楚，对每个病种的发生发展过程不如病名分类法标示的清晰。可以说，按病名分类是突出辨病，是辨病与辨证相结合的分类方法；按病变性质分类是突出辨证的分类方法。这两种分类方法各自的优点与缺点都很突出，而且其缺点都是无法避免的，只有对这两种分类方法都能全面理解，才能真正学好《温病学》。

四、温病与伤寒

温病与伤寒之间，既有联系，又有区别，下面分两方面讲解。第一方面，先分析伤寒与温病的联系。《难经·五十八难》说：“伤寒有五，有中风、有伤寒、有湿温、有热病、有温病。”在这段话里“伤寒”这个词出现了两次，一是“伤寒有五”，一是“有伤寒”。“伤寒有五”是指广义伤寒，它是外感病的统称，泛指所有外感病，既包括外感寒邪所致的伤寒病，也包括外感热邪所致的温病。湿温、热病、温病，都属于温病的范畴．五种伤寒里包括温病，因此可以说温病与广义伤寒是隶属关系口，也就是说，温病包括在广义伤寒里。“有伤寒”这个伤寒的范围很具体，是指太阳伤寒，所以它是狭义伤寒。“有中风、有伤寒、有湿温、有热病、有温病”，这五个病种之间没有隶属关系，是平等的，是平列关系。所以说，温病与广义伤寒是隶属关系，与狭义伤寒是平列关系。在历史上很长一段时期内温病学说不能从伤寒学说中独立出来，就是因为忽略了温病与狭义伤寒的平列关系而过分地强调了温病隶属于广义伤寒，认为温病就包括在伤寒里，所以温病学说发展得非常缓慢。

第二方面，关于温病与伤寒的区别，应当首先从病因上进行分析。伤寒的病因是寒邪；温病的病因是温热邪气。邪气的性质不同，就决定了它们导致的病变以及一系列发展变化都不同。《伤寒论》中讲到，寒邪侵袭人体，首先侵犯足太阳膀胱经，称为太阳伤寒证，因为足太阳膀胱经主一身之表，所以其病变是表寒证。而温热邪气侵袭人体，首先侵犯肺系，也就是叶天士所说的“温邪上受，首先犯肺。”对这句话要全面理解，叶天士所说的“首先犯肺”，是指肺系，而不是单纯指肺脏。中医学所说的“肺”不单纯是一个解剖脏器，而是一个整个的系统，这个系统既包括肺脏，又包括手太阴肺经，还包括肺在体表的组织、器官。肺外合皮毛，开窍于鼻。肺脏在里，通过手太阴肺经与体表的组织——皮毛、器官——鼻相联系，构成了一个完整的系统，就是“肺系”。叶天士所说的“温邪上受，首先犯肺”，是指温热邪气第一步先从皮毛、鼻侵入人体，第二步再通过手太阴肺经进入肺脏。在皮毛、鼻、手太阴肺经这个阶段称为邪在卫分，到肺脏阶段就称为邪在气分。总而言之，都是在肺系，所以称为“肺卫”、“肺气”，也就是指肺的卫分证、肺的气分证。卫分证在表层，不涉及肺脏，不是脏病，是组织、器官、经络功能失常的病变，是表证。气分证是肺脏功能失常的病变，是里证。由肺卫进入肺气，是由表入里的发展过程。因为肺主一身之表，所以在五脏之中，只有肺有表证，其它脏腑都没有表证。因为温病是外感温热邪气致病，所以初起是表热证。

从治疗学的角度讲，伤寒的足太阳表寒证非辛不散，非温不化，所以要用辛温解表的药物发散表寒。温病的表热证非辛不散，非凉不清，所以要用辛凉解表的药物清解表热。治疗表寒证与表热证虽然都要用辛味的药物发散表邪，但是药性却大不相同，表寒证要用温性药，表热证要用凉性药，二者截然不同，要严格区别，这个区别是经过了多少代人的奋斗才总结出来的。在温病学说形成之前，一般是不分表寒证与表热证．都用辛温解表法治疗表证。直至明、清时期，温病学家们才提出用辛温解表法治疗温病是“抱薪投火”，不仅耗气，而且助长热邪，其后果是“轻者必重，重者必死”。也正因为伤寒与温病初起有表寒与表热的不同，明、清时期的温病学家才确立了辛凉清解表热的治法，从而使温病的治疗彻底脱离了伤寒的框框。

关于伤寒与温病由表人里传变的区别，叶天士说：“盖伤寒之邪流恋在表，然后化热人里”。就是说，感受寒邪之后，由于寒主收引，使毛孔闭塞，体表处于封闭状态，所以寒邪就不能马上进入体内，它要在体表流恋一段时间，要经过一段过程，然后才“化热入里”。《伤寒论》中说：“太阳病，或已发热，或未发热，必恶寒”。就是说，太阳伤寒初起可能不发热，但是必然恶寒怕冷。这就是因为受寒邪的刺激使腠理闭塞，处于封闭状态，把寒邪屏蔽在体表而不能进入体内。但是体内的阳气也不能向外发散，体表得不到阳气的温煦，所以恶寒症状非常突出，这正是寒邪流恋在表的具体表现。但是病变不可能始终处于这种状态，人体内的阳气必然要源源不断地大量向体表调动来驱逐邪气。由于体内的阳气大量向体表调动，体表的阳气充足了，郁勃之阳就奋起勃发，冲破体表的封闭，就与寒邪相按触，阳气就与寒邪交战，正邪交争就出现功能亢奋而使体温升高。这就是太阳伤寒先恶寒，后发热，恶寒重，发热轻的机制。这里应当说明一点，所谓恶寒与发热的重与轻，不是以体温表所标示的温度为标志，而是以患者的自我感受为标志。也就是说，不论体温多么高，但患者自觉特别怕冷，而对发热的感觉并不突出，就称为恶寒重。在正邪相争的过程中，如果人体的阳气充足，源源不断地向体表调动，就促进了寒邪的转化。也就是说，阳气虽然没能把寒邪驱逐出去，但使它由寒邪转化成为了热邪，这就如同把冰块放在炉盖上持续加热，这块冰慢慢就化成水了。再继续给它加热，就变成了热水，热水就具有了流动性，可以流到炉膛里去。这就是叶天士所说的“盖伤寒之邪流恋在表，然后化热人里”。表寒证化热人里，就变成了阳明里热证，这个过程相对较长，需要在表流恋一段时间，然后才逐渐转化人里。在阳气与邪气斗争的过程中，阳气是处于亢奋状态的，而在亢奋过程中它肯定要被消耗，所以由表寒变成里热，是以阳气的消耗为前提的，付出的代价是相当严重的，就像把冰化成热水要消耗燃料一样。

叶天士又讲到：“温邪则热变最速。”因为温邪就是热邪，它的性质是蒸腾开泄，热邪侵犯到体表，腠理是开泄的，它很快就可以入里，不需要流恋在表的过程，所以它传变很快。在热邪入里的过程中，必定要消耗人体的津液。温病由表人里后有两种发展趋势，一种趋势是逆传心包营分。营分证的病机是热邪损伤营阴，也就是消耗血中的津液，血中的津液不足了，抵抗力不够了，所以就直接陷入到心包营分了。再一种趋势是顺传阳明气分，就是由上焦的肺顺传于中焦的胃，出现里实热证。

伤寒病寒邪化热人里可以出现阳明里实热证；温病的热邪人里也可以出现阳明里实热证。这二者之间有没有区别呢？有这样一道试题，可以从回答这道试题中得到很大启发。题目是：“同是阳明病，伤寒与温病有何区别？”这道试题有深度、有广度、有难度。它考的不是“阳明病”，而是伤寒与温病的区别。如果仅从阳明病本身去思考，是无法回答的。因为不论是伤寒还是温病，其阳明病都是里实热证，临床表现都是身大热，口大渴，大汗出，脉洪大，治疗都用白虎汤。可以说，伤寒与温病的阳明病本身并无区别。这道试题应该怎样回答呢？要瞻前顾后。所谓瞻前，就是往前看，伤寒的阳明病是怎么发展来的？它是表寒化热人里而来，在由寒化热的过程中，大量地消耗了阳气，它虽然出现了阳明里实热证，但却是以阳气的消耗为代价，已经潜伏着阳虚的危机了。温病初起是热邪人里，在热邪入里的过程中，主要是损伤津液，当然，阳气也伤，但是以伤津液为主，所以它已经潜伏着津液不足的危机了。伤寒初起口不渴，温病初起口渴，伤寒初起小便清长，温病初起小便黄少，二者临床表现有明显的不同，说明在传人阳明之前已经潜伏下阳气损伤与津液消耗的不同危机。所谓顾后，就是往后看，阳明病之后，伤寒是向三阴虚寒证发展。因为在阳明病的过程中，它的持续高热还在继续耗伤阳气，虽然也耗伤津液，但阳气已耗而再耗，所以最后多导致阳气衰微而出现三阴虚寒证，甚至亡阳厥逆。温病在阳明高热的过程中虽然既伤津又耗气，但是津液已伤而再伤，所以最后多导致阴液大伤而出现三阴阴虚证，向亡阴脱液发展。由此可以看出，伤寒与温病由于在阳明阶段都表现为里实热证，所以二者的阳明病是相同的，但是二者的病因不同，所以初起的临床表现不同，最后的结局也截然不同。回答这道试题如果只盯着“同是阳明病”，这道题就无法回答，只有着眼于伤寒与温病病因、病机的区别，才能做出答案。在温病学说形成之前，人们之所以不能对伤寒与温病作出区分，就是因为它们都有里实热证这个表现相同的阶段，这也是温病学说长期不能从伤寒的框框里脱离出来的一个原因。

五、温病与瘟疫

关于温病与温疫的关系，吴又可在《温疫论》中说：“夫温者热之始，热者温之终，温、热首尾一体，故又为热病即温病也。又名疫者，以其延门闽户，如徭役之疫，众人均等之谓也。”可见，吴又可认为温病就是热病，也就是温疫，温病、热病、温疫虽然名称不同，但是并没有区别，都具有传染性。清末的医学家陆九芝在他的著作《世补斋医书》中说：“温为温病，热为热病„„与瘟疫辨者无它，辨其传染不传染耳。”可见，陆九芝认为温病与温疫的区别就在于有没有传染性，温病不传染而温疫传染：把这两位学者的话相互对照，应该说二者都过于绝对化。温疫的传染性强，可以导致大流行，才称为“疫”，但是温病也不是绝对不传染。温病可以分为两类，一类是没有传染性的，一类是有传染性的，不过传染性不强，不会造成大面积流行，所以不称为疫。就是说，温病与温疫的区别，就在于温疫有强烈的传染性，能够导致大流行；温病有的不传染，有的虽然传染，但是不会导致大流行，所以不称为疫。从今天的观点来看，温病分为诸多种类，温疫仅是其中的一个种类。也就是说，温病的范围广，温疫的范围窄，温病包括温疫。还应当说明的是，温疫也不是仅指一种病，《黄帝内经》中就有“五疫之至，皆相染易”之说，可见温疫也包括不少病种，它是具有强烈传染性，能够造成大流行的一类温病的统称。

六、温病与温毒

关于温病与温毒的关系，应该说温病包括温毒，温毒是多种温病中的一种类型。“温毒”这个名词有两个概念，一是指病因，它是一种具有“毒”的特点的温热邪气，所以称为温热毒邪，简称为温毒。一是指病名，这种温病的临床特点有两个方面：一是除了全身发热之外，又有某个局部红、肿、热、痛的表现；一是具有一定的传染性，但是它不一定都造成大面积流行，所以不称为疫。温毒的“毒”，是指火热蕴结成毒，具体表现就是出现局部的红肿热痛。因为在一般情况下，温热邪气所导致的温病虽有热象，但不会出现局部红肿热痛，所以把具有这种特殊表现的病变称为温毒，认为它的病因是温热毒邪。比如，痄腮可见发热，两腮红肿酸痛；大头瘟可见高热，头面红肿热痛，甚至两眼不能睁开；烂喉痧可见咽喉红肿疼痛，甚至糜烂。由此可以看出，温毒也不是一种病，而是具有上述两个特点的一类温病的统称。

第三章

温病的病因与发病

这一章的内容分为两部分，第一部分是讲导致温病的致病因素，简称就是病因；第二部分是讲有了病因是不是就一定发病，如果发病，与哪些因素有关。

一、病因

古人讲：“外感不外六淫，民病当分四气。”“外感不外六淫”的意思是说，外感病不外乎风、寒、暑、湿、燥、火这六淫邪气。这里的火邪，前面已经讲过，应该改为温热邪气。“民病当分四气”的意思是说，具体到病变来讲，应该分清季节，由于一年四季的气候特点不同，自然界存在的致病因素有异，所导致的病种也不一样。

1．风热邪气

风是春季的主气。这个季节气温逐渐上升，天气温暖，所以春季的气候特点是温暖多风，于是自然界就存在着风热邪气，它所导致的病种就称为风温病。如果冬季气候反常，应该寒冷而不寒冷，温度反而偏高，也可以产生风热邪气。这里所说的温度偏高是相对而言，比如说，在正常的情况下冬季的温度应该是零下10℃，但现在它是0℃，如果是在春季，这样的温度并不算高，甚至是低温，但是对冬天来说却是高温，属反常现象。因为人类在生活过程中已经适应了四季的变化，一到冬季腠理就密闭，这是为了保存阳气。到零下10℃，腠理是密闭的，如果气候反常，温度是0℃，就比正常气温高了10℃，媵理就相对琉松而容易受外邪的侵袭而发病。因为气候反常，不寒冷而偏于温暖，所以这种致病因素也称为风热邪气，因其发病不是在春季而是在冬季，就另立一个病名，称为冬温病。冬温病的病因也是风热邪气，所以它与风温病相比，只是发病季节不同而已。

风热邪气的致病特点有三个方面。

(1)先犯上焦肺卫

叶天士所说的“温邪上受，首先犯肺，逆传心包。”这句话主要是指风温病。风温病初起，风热邪气首先侵犯上焦肺系。因为风与热都是阳邪，它们的特点是上行、疏泄、发散，所以就容易使腠理开泄而发病。肺为华盖，位居五脏六腑的最上部，所以风热邪气“上受”必然首先侵犯肺系。在肺系里，第一层就是卫分。风热邪气侵袭肺卫的临床特点是：发热，微恶风寒，无汗或少汗，头痛，咳，口微渴，舌边尖红苔薄白，脉浮数。

(2)易伤津液

叶天士说：“风夹温热而燥生，清窍必干，渭水主之气不能上荣，两阳相劫也。”所谓“风夹温热而燥生”，是指风邪与温热邪气相合容易消耗津液而化燥。所谓“两阳相劫”，是指风与热两种阳邪相合而劫伤津液。津伤化燥的临床表现是“清窍必干”。请窍是指头部，“清窍必干”是指头部的官窍产生干燥的表现，如鼻干、唇干、口干、两目干涩等。所谓“水主之气不能上荣”，是指由于津液被耗而致肺不能向上部布散津液，主持濡润作用的水液不能通过气化而滴养上部的官窍，以致出现一系列津伤化燥的临床表现。

(3)变化迅速

风与热都属阳邪，主动，开泄腠理，而且风邪善行数变，变动不拘，所以风热邪气侵犯人体后，使腠理开泄，邪气很快就可以人里，使表证发展为里证，而且里证的发展变化也非常迅速。正因为风温病的发展变化非常迅速，所以在肺卫表证阶段要及时清解表热，同时还要适当加人养阴生津的药物保津液、生津液，使津液充足，人体的抗邪能力增强，邪气就难以内传，这就是治疗温病自始至终要保护津液的道理。

2．暑热邪气

暑是夏季的主气。《索问·热论》说：“凡病伤寒而成温者，先夏至日者为病温，后夏至日者为病暑。”就是说，从夏至到处暑这个阶段感受自然界的暑热邪气而导致的病变就称为暑病。由于暑为热之极，而且暑邪又容易夹湿，所以暑邪导致的疾病种类较多，暑温是暑病中的一种，除了暑温之外，还有冒暑、暑咳、中暑、暑秽等病种，这些都是暑病，但是不能都称为暑温，它们是各自独立的病种，其中最重要的病种是暑温。

暑热邪气的致病特点有三个方面。

(1)直入于里

暑邪为患，可以不经过表证阶段而直接入里，出现气分证。这有两方面的原因，一是与人体的机能状态有关。盛夏气温很高，天气炎热，人的腠理疏松开泄，门户大开，邪气就容易直接人里。另一个原因是与邪气的性质有关。暑为热之极，邪气的致病力很强，所以很容易越过表层而直接人里。这两种原因就导致暑病可以不经过表证阶段，发病就出现里热证。叶天士所说的“夏暑发自阳明”讲的就是暑病的这个特点。暑病是否一定从阳明气分开始呢？那倒不一定，阳明气分只是其中的一种类型。此外，暑热邪气也可以不经过卫分阶段直接人肺脏而导致肺热，也是气分证，但不是阳明病。暑热邪气还可以直接深入蹶阴，包括手厥阴心包经与足厥阴肝经。比如中署，突然昏倒，不省人事，就是手厥阴心包经的病变；再比如暑风，出现抽搐症状，就是足厥阴肝经的病变。也就是说，暑热邪气直接入里，可以直接出现阳明温病，也可以出现太阴温病，也可以出现厥阴温病。这是因为夏季人体腠理空疏而暑热邪气的致病力又非常强，所以它可以深入到各个脏腑而出现各种里热

证，叶天士所说的“夏暑发自阳明”只是举例而言。

(2)易耗气伤津

由于暑为阳邪，热势极盛，所以它侵犯人体后非常容易消耗阳气，损伤津液。人们在夏天往往容易出汗，倦怠乏力，精神不振，这就是因为天气炎热，人体通过汗出来调节体温，从而使津液随汗而外渗，阳气也随汗而外泄，以致津液阳气两伤，所以健康人也产生疲劳、缺水的感觉。感受暑热邪气而发生的暑病，阳气与津液不足的表现就更为突出，甚至可以出现虚脱亡阳的危重证。

(3)易夹湿邪

暑邪为病容易夹湿。这是因为，夏季不仅炎热高温，而且降雨量也多，天暑下逼，地湿上蒸，暑热蒸发了地面的水气而使暑湿弥漫在空气中，人生活在这种炎热潮湿的环境下，就容易感受暑湿邪气而发病。在暑与湿两种邪气中是以暑热为主而夹有湿邪，称为热重于湿。暑热夹湿与湿热邪气不同，湿热邪气是以湿为主，呈湿重于热或湿热并重。

应该明确的是，暑邪容易夹湿，但是不等于暑必夹湿，所以王盂英特别对这个“必”字予以批判。如果夏季降雨多，暑就容易夹湿；加果夏季干旱无雨，暑就不可能夹湿。所以说夹湿不是必然的，容易夹湿不等于一定夹湿。

3．湿热邪气

湿是长夏的主气。湿热邪气为患多发于长夏季节，其它季节也可以有，只要是潮湿而气温又高自然界就存在湿热邪气，但是相比较而言，还是以长夏居多。所谓长夏，就是把夏天延长到初秋，所以它是指夏末秋初或称为夏秋之交的季节。这个季节夏暑虽然已经将要过去了，但是自然界的气温仍然较高，同时降雨量多，相对湿度大，所以自然界湿热弥漫，人在这种气候中最容易接触到湿热邪气而发病。湿热邪气所导致的病变，最典型的就是湿温病。

湿热邪气的致病特点有三个方面。

(1)病位以脾胃为中心

所谓病位以脾胃为中心，就是指湿热邪气最容易困阻脾胃。吴鞠通说的“脾胃为夫妻”，就是指这两个脏腑一阴一阳互为表里，它们相互配合，共同完成水谷的消化吸收与运化。胃主受纳，是指接受并容纳食物，通过消磨的功能把食物磨碎，成为食麋而向下输送到小肠，所以称为主降浊。脾主运化，是指营养物质和水液要通过脾向上输布到心肺，所以称为主升清。，脾与胃在五行属土，脾为阴土，胃为阳土，脾为湿土，胃为燥土。脾主湿而又恶湿，胃主燥而又恶燥。所谓脾主湿，是指体内的水湿要凼脾来运化。《素问·经脉别论》所说的“饮入于胃，游溢精气，上输于脾，脾气散精，上归于肺，通调水道，下输膀胱”，就是对水液代谢过程的高度概括。由此可见，脾是水液运化、代谢的中间环节，而且是很重要的环节，水湿没有它就不能运化，不能上输到肺，也就不能下输膀胱。但是脾运化水湿是有一定限度的，它的能力是只能运化人体代谢过程中正常的水湿，如果水湿超量了，它就不能负担了，反过来水湿就要困脾。“恶湿”，就是指水湿过重，使脾被湿困了。外感的湿热邪气进入人体，就加重了脾的负担而导致脾不能运化，湿邪就反而困脾，所以湿温病从开始到终了，始终存在湿邪困脾的症状。胃为阳土，因为外感的是湿与热两种邪气，湿邪困脾，热邪就犯胃。所以湿热病的特点是脾湿与胃热并见。概括地说，湿热病自始至终都离不开脾胃的症状，它的表现形式是脾不升清，胃不降浊。脾不能升清，水液不能上输于肺，就下走大肠而出现大便溏；胃不能降浊，纳入的水谷不能下行，逆而向上，就出现恶心呕吐，这是湿温病中最多见的临床表现。

(2)困遏清阳，阻滞气机

湿热邪气容易困遏清阳，阻滞气机。清阳，就是指阳气。因为人身的阳气是清气，所以称为清阳。气机，就是气的升、降、出、入运动。所谓困遏清阳，阻滞气机，就是指由于湿邪停聚，使清阳之气的升降出入运动发生了障碍，这是湿温病最容易出现的表现。比如说，身热不扬，病人的体温很高，但初扪之皮肤并不灼手，甚至手、足反而凉，这就是因为湿邪阻遏了气机，使人体的阳气不能运达到体表，特别是末端的手、足部位，所以像一块热粘糕一样，里面虽热，但表面是凉的。再比如，胸闷、脘痞、腹胀这些湿温病中最容易出现的临床表现，也是因为湿邪阻滞气机，阳气郁而不通所致。上焦气滞不通就胸闷。中焦脾胃的气机不通，升降失常，胃脘部就有痞塞不通的感觉。下焦气滞不通，就感觉腹部胀满。总而言之，从胸到腹都有气机阻滞不通的表现。湿温病虽然多见大便溏泄，但是排便并不顺利，而是溏滞不爽。不爽就是不通利，虽然大便溏，但是向外排出困难，粘粘糊糊排不净也难擦净。这是因为湿邪重浊粘腻，阻滞了肠道的气机，使气不能下行，湿浊也不容易下行，所以就粘滞在大肠而出现便溏不爽的表现。这类病人膀胱的气机也不通畅，所以小便排出也不通利。

(3)传变较慢，病程长，缠绵难愈

湿邪的特点是重浊粘腻，它不同于外感寒邪所致的太阳伤寒证的一汗而散，也不同于外感风热邪气所致的表热证清透可解。因为湿是有形的、粘腻的邪气，它侵犯人体后粘腻阻滞气机，气机不通，湿邪就没有出路，湿越没有出硌，气机就越不通，所以它传交较慢，病程长，缠绵迁延，很不容易痊愈。临床治疗湿热病不能急于求功，欲速则不达。因为邪气的性质决定了它传变慢，病程长，所以治疗过程也长。不仅医生在治疗时要有耐心，而且也要告诉病人不要着急，这种病的特点就是缠绵难愈。在临床治疗湿热病的过程中有这种情况：本来你的方药是正确的，但是没有告诉病人要有耐心，往往吃了五剂药没见效，病人就另换别的医生治疗了。这位医生用药和你一样，三剂药就见效了，病人就认为这位医生高明，实际上是两位医生共同治疗的结果，这种事例在临床中并不少见。

4．燥热邪气

燥是秋季的主气。燥邪致病多发生于秋季，称为“秋燥”。由于秋季的温差较大，所以秋燥病又有“温燥”与“凉燥”之别。初秋季节，“秋阳以曝”，艳阳高照，天气晴朗，气温很高，雨水又少，相对湿度小，在这种情况下自然界就存在着燥热邪气，它所导致的病变就称为温燥，属温病的范畴。过了中秋就进入深秋，自然界是“碧云天，黄花地，西风紧，北雁南飞”的清凉肃杀景象，由于气温下降，气候转凉，而且雨水又少，所以清凉干燥，这种气候条件下所导致的病变就称为凉燥，它不属于温病的范畴。

燥热邪气的致病特点有两个方面。

(l)病位以肺为主

燥热邪气容易犯肺，病位以肺为主。从五行属性的角度来讲，燥属金，肺也属金，同气相求，所以燥邪易犯肺。从人体的结构来讲，肺在上焦，其气通于鼻，外合皮毛，自然界的燥邪侵犯人体，无论是从鼻入还是从皮毛而入，都是先犯肺系，这一点与风热邪气没有区别。但是燥邪有易伤津液的将点，所以燥热邪气侵犯人体除了出现发热，微恶风寒的表现之外，特别容易出现鼻干、干咳这类燥伤肺津的表现。

(2)易伤津液

《素问·阴阳应象大论》说：“燥胜则干。”可见燥热邪气最容易损伤人体的津液而出现各种干燥的现象，如口干、鼻干、口唇干裂、咽喉干、舌干少津、皮肤干燥等。这些表现统称为燥象。燥热伤津主要是损伤肺津，进一步发展可以损伤胃与大肠的津液，一般不会损伤肝肾之阴，所以燥热为病一般较为轻浅。

5．伏寒化温 寒邪不是温病的直接致病因素，它直接导致的病变是伤寒，但是伏寒化温可以导致温病的发生。所谓伏寒化温，是指冬季感受了寒邪，当时不发病，寒邪伏藏在体内，郁而化热。所谓郁而化热，是指寒邪郁遇了阳气，阳气与寒邪互相斗争，由于人体阳气的作用，把寒邪转化为温热邪气，这种热邪伏藏在体内，就称为“伏邪”。到春季气温升高，阳气升发，腠理开泄，体内的伏热就自内向外发而导致了温病的发生。这就是《索问·生气通天论》所说的“冬伤于寒，春必病温”的理论，是中医学的传统理论。“伏寒化温”是温病的致病因素，但不能说是寒邪直接导致了温病，也不能称为“寒热邪气”，因为寒与热是不可能结合的。准确的说法是伏在体内的寒邪转化为温热邪气，至春季自内外发而发为温病。

6.疠气

疠气，又称为“疫气”，吴又可还称之为“戾气”、“异气”，它是一种特殊的致病因素，它导致的病变称为温疫。

疠气的致病特点有五个方面。

(1)致病力强

之所以称为疠气，是因为它不同于六淫邪气，它的致病力非常强，强横暴戾，无论男女老少，触之者即病。

(2)具有强烈的传染性，易造成大流行

疠气导致的疾病具有强烈的传染性，甚至可以造成大范围的流行。

(3)多从口、鼻而人

疠气致病，既可以从空气传播，也可因与病人接触而传染，但无论是以哪种方式传染，邪气多是由口、鼻而入。也就是说，是从呼吸道或消化道侵人人体。

(4)疠气致病有多个病种

疠气，是具有强烈传染性这一共同特点的多种致病因素的统称。不同的疠气侵人人体后损伤的脏腑经络不同，临床表现不同，病种也不相同，比如鼠疫、霍乱等。

(5)对受体有选择性

有的疠气只在人类间传染，不传染动物。有的只传染动物，不传染人类。有的是人畜共患，人与动物都可以互相传染。还有的只在牛群里传染，牛与羊在一处，羊却不传染。这就是对受体的选择性。

在温病的病因中，之所以把疠气单独作为一种病因提出来，是因为它有以上五个与六淫邪气致病不同的特点。具体到病变的性质，还是离不开温热与湿热两大类。有的疠气致病就是温热病的表现，有的就是湿热病的表现。所以在讲课中没有把温疫单独列为一类，而是把它分别放在温热病或湿热病中去讲。也就是说，讲义中的各有关病种中都包括了温疫在内。

7．温毒

温毒，是“温热毒邪”的简称。这种邪气的致病特点有两个方面。一是多数都具有传染性；一是有局部红肿热痛甚至溃烂的表现。从其性质来讲，它属温热，因为它致病具有局部红肿疼痛甚至溃烂的表现，所以就称为温毒。

二、发病

发病，是指疾病发生的机制与规律。温病发病学的内容有发病因素、感邪途径、发病类型三个方面。

1．发病因素

发病因素，是指影响疾病发生与否的各种条件。没有病因就不可能发病，所以病因是发病的最主要因素。但是有了病因是不是一定发病？也未必。为什么呢？因为还有其它条件的影响，这些条件都属于发病因素，归纳起来有三个方面。

(1)体质因素

温病的发病与否和人体的体质关系非常密切。《黄帝内经》说“正气存内，邪不可干”，“邪之所凑，其气必虚”。就是说，如果人体的正气强盛，邪气就不容易干扰。如果体质虚弱，正气不足，抗邪能力不强，就容易遭受外邪侵袭而发病。这就提示人们，在日常生活中.一方面要注意饮食结构的合理搭配，一方面要适当进行体育锻炼以增强体质，体质强盛了，就不容易发病。

(2)环境因素

人生活在自然界中，自然环境随时都在变化，它对人体的影响非常大，不仅是温病的发病，还包括其它病种的发病，都与环境因素密切相关。近年来肿瘤的发病率上升，是什么原因呢？空气的污染、食物的污染，都对发病有很大影响。空气污染对人体呼吸道的影响可以使抵抗力下降，就容易导致温病的发生。所以说生活在什么样的环境里，对发病的影响是相当大的。特别是在久旱、久涝、暴寒、暴热等气候反常的情况下，自然环境的变化太大，超越了人体的抵御能力，体质再强的人，也可以发生疾病。可以说，体质因素是内在的，是内因，环境因素是外因，内因对发病起着决定作用，但是也不能排除外因的巨大干扰。这就提示人们，不仅要注意增强体质，也要增强环境保护意识，保护好我们的生存环境，减少污染，才能降低发病率。同时，还应当增强对疾病的防范意识，预防疾病的发生，这也就是古人所说的“避其毒气”、“治未病”、“未病先防”的预防思想。

(3)社会因素

古人说的“大乱之后必有大疫”，“大灾之后必有大疫”，这是对社会因素与温病特别是温疫的发生之间的关系的高度概括。1976年7月28日，河北省唐山市发生了举世震惊的里氏7.8级强烈地震。顷刻之间房倒屋塌，20多万鲜活的生命在睡梦中亡故。当时的天气酷热阴雨，震亡者的遗体因不能及时清运掩埋而腐烂，水源污染，食物匾乏。在这样恶劣的环境下，在人们的预料中，温疫的发生与蔓延是难以避免的。当时，灾区得到了政

府的关怀与全国人民的有力支援，救灾物资源源不断地运入灾区，政府采取了有效的消毒、防疫措施。到年底统计的结果是，唐山市的传染病发病不仅没有上升，反而低于往年。这种人间奇迹，就是社会因素与温病发病与否之间的关系最有说服力的例证。近年来，随着科学技术的发展，治疗水平的捉高以及人们生活水平的提高，某些传染病得到了有效的控制，发病率大幅下降，这无疑是人类的福音。但是自然灾害随时都有可能发生，温疫也随时都有可能卷土重来而危害人类，所以人们应该保持高度警惕，防范意识不可稍有松懈。

2．感邪途径

感邪途径，就是指外感的邪气是从什么途径侵犯人体的。温病的感邪途径有两个方面。 (1)邪气从皮毛而入

所谓邪从皮毛而人，就是指邪气从体表的皮毛进入人体。按照中医的传统理论，从《伤寒论》开始，都认为外感病的邪气是从皮毛而人。外感病初起，邪气先侵犯体表，出现表证。因为皮毛在人体最表层，直接与外界相接触，所以表就是指皮毛。《伤寒论》认为，足太阳膀胱经主一身之表。其理论依据是足太阳膀胱经起于目内眦，从头走足，纵贯全身，经脉的循行路线非常长。膀胱与肾相表里，膀胱本身虽不产生阳气，但是肾阳是它的基础。肾阳就是命门火，膀胱如同一个锅炉，命门火供给了膀胱阳气，通过足太阳膀胱经这条纵长的管道\'把阳气输送到全身。而且足太阳膀胱经在背部与督脉并行，督脉总督人体一身之阳，更助长了足太阳膀胱经的阳气，使它形成浩荡的阳气而布散周身，如同一堵篱笆墙一样卫护着人体，所以说足太阳膀胱经是人身的藩篱而主一身之表。正因如此，邪气侵犯人体之表当然也就首先影响足太阳膀胱经而使之发生病变了。所以张仲景把伤寒表证称为太阳病，包括太阳伤寒、太阳中风、太阳温病。凡是表证，都冠以“太阳”二字。总之，《仿寒论》认为足太阳膀胱经主一身之表，其理论依据就是卫气出于下焦，是肾通过足太阳膀胱经向全身输送卫阳之气，以保卫人体，抗御外邪。

按照温病学派的理论，认为是肺合皮毛，主一身之表。这种说法以叶天士为代表，他说：“肺主气，其合皮毛，故云在表。”这就是说，肺主一身之气，主宣发、肃降，通过肺的宣发肃降功能，把阳气和津液敷布到全身，当然也包括敷布到体表。因为是肺把卫气宣发到体表来抵御外邪，产生抗邪能力，所以说手太阴肺主一身之表。因为肺主一身之表，如果外邪侵袭体表，当然是肺系的病变，所以叶天士说：“温邪上受，首先犯肺。”这种说法的理论依据就是卫气出于上焦，即卫气由上焦手太阴肺的宣降功能而布散全身。

从伤寒病来看，病因是寒邪，寒为阴邪，其性下行，先犯足经，所以伤寒学派认为是足太阳膀胱经主一身之表。从温病来看，病因是温邪，温为阳邪，其性上升，先犯手经，所以温病学派认为手太阴肺经主一身之表。从理论上讲，卫气到底是出于上焦还是出于下焦？中医学认为，人体是有机的统一整体，是五脏六腑与经络系统共同配合、协调来完成人体的生理活动的。可以说，卫气是根源于下焦，敷布于上焦，但是没有中焦脾胃的滋生，卫气能够源源不断吗？先天的阳气也要靠后天不断地补充，所以应该说，卫气根源于下焦，滋生于中焦，宣发于上焦。伤寒与温病两个学派之所以对表证有在足太阳膀胱经与在手太阴肺经的不同说法，是因为两个学派从邪气的性质不同，它们对人体损伤的选择性不同，而分别从寒、温来立论。因为立论的角度不同，所以说法各异。实际上人体是有机的统一整体，这两种说法都是对的，不过是立论的角度不同而已。因为《伤寒论》首先强调了邪气侵犯人体是从皮毛而入，这个传统的学说就延续下来了，所以温病学派也认为邪气从皮毛而入。在邪气从皮毛而人这一入侵途径上，两个学派的观点是一致的。为什么强调邪气是从皮毛而入呢？因为外感病初起首先出现皮毛的反应。人体皮毛的反应是非常敏捷的，一受寒，皮肤就收缩，甚至冷得发抖，这就是寒主收引的表现；一受热，皮肤就疏松，或见汗出，这就是热主疏泄的表现。古人观察到受邪之后皮肤的变化非常敏感、突出，所以就从皮毛立论，你能说没有道理吗？所以这种理论一直沿用至今。

(2)邪气从口、鼻而入

鼻是呼吸道的第一关，口是消化道的第一关。所谓邪气从口、鼻而入，就是从呼吸道与消化道感染。除了鼻可以进行呼吸，口也可以进行呼吸，从口腔进来的气，也可以从气管进入到肺。可以说，从广义上讲，口、鼻都属于呼吸系统。就是说，人体接触到自然界的感染源，可以通过口、鼻进入到肺系，引起肺系的一系列病变。初起是肺卫表证，然后由表人里，由肺卫进入肺脏气分。口、鼻都在人体的体表，所以邪气从口、鼻而人初起都可以发生卫分证。从口而人的第二层含义是消化道感染，口气通于胃，从口吃进的食物通过食道进入到胃，如果饮食不洁，致病因素就可以通过口腔进入到胃肠道，也可以导致温病的发生，如痢疾、泄泻等都是邪气由口而入引起发病。

3．发病类型

所谓发病类型，就是指病变初起有没有表证，根据病变初起有没有表证来对它的发病类型进行分类。有的温病发病初起是先从表证开始；有的温病发病初起没有表证，而是直接就见里证。按这两种类型分类，可以分为新感温病与伏气温病两类。

新感温病的特点是感而即发，就是感受邪气的当时就发病。怎么知道是感而即发呢？最主要的依据是发热的同时伴有微恶风寒。发热与恶寒同时出现，是皮毛卫外失司的表现，肯定是邪气在表。有一分寒热，则有一分表证，根据这个特点，就可以认定邪气是从外入侵而来的，所以称为新感温疯，风温、冬温、湿温、秋燥等都属于新感温病。

伏气温病的特点是伏而后发，就是感受邪气的当时没有表现，而是经过很长时间才发病。怎么知道是伏而后发呢？因为发病初起就以里热为主，见高热，心烦，口渴，尿黄，舌红苔黄，脉数等里热盛的表现。古人认为，如果邪气是从表而来，肯走有明显的表证过程，既然它没有表证的过程，就说明是邪气从里向外发。既然邪气是从里向外发，当然是里有邪气。体内的邪气从何而来呢？是在发病之前已经进人体内，而且伏藏在体内，在一定的条件下就借机而发，所以称之为伏气温病，又称伏邪温病。关于邪气所伏的部位，由于历代医家所观察的病种不同，或对同一种病观察的角度不同，所以就出现了几种不同的说法。比如：《伤寒论》认为伏邪是藏于肌肤；《温疫论》认为是邪伏膜原；《通俗伤寒论》认为是舍于营分；《温热逢源》认为是伏于少阴。这些说法都可以作为研究伏气温病的参考。

属于伏气温病的病种，最典型的有两个，一个是春温病，一个是伏暑病。春温病，是冬伤于寒，至春发病，它初起可以发于气分，也可以发于营分，总之都是以里热为主。伏暑病，是夏季伤于暑热或暑湿，至秋、冬发病。暑湿病初起一般都是发于气分，出现以气分暑湿为主的表现。暑热病初起既可以发于气分，也可以发于营分，出现以气分暑热为主或营热阴伤为主的表现。伏气温病的发病，可以是没有任何诱因，伏邪就自内外发，这种类型称为伏邪自发；也可以是由外感邪气诱发体内的伏邪而发病，这种类型称为新感诱发。比如说，舂温是冬季感受寒邪，郁而化热，热邪伏于体内，到春天胺理开泄，伏邪自内外发而发病，这就是伏邪自发。还有一种情况，是春季叉外感新的邪气，或感受风寒，或感受风热，都可以诱发体内的伏邪而发病，这就是新感诱发。怎么知道是新感诱发了伏邪呢？因为它是以里热为主，但又有短暂的微恶风寒的过程。以里热为主，是体内有伏邪的表现，微恶风寒，是外感邪气的征象，二者结合分析，就可以知道是新感诱发了伏邪。如果初起以发热，微恶风寒为主症而无里热的表现，就是新感温病；如果初起仅见里热炽盛而没有微恶风寒的症状：那就是伏邪自发。这是新感诱发的伏气温病与新感温病、伏邪自发的伏气温病之间的临床鉴别要点。春温病有的发于气分，有的发于营分，这二者都可以是伏而自发，也都可以由新感风热或风寒所诱发。伏暑病与春温病虽然都属伏气温病，但是伏暑病不可能出现伏邪自发，而是必须由新感诱发。为什么呢？因为伏暑发于秋、冬，这两个季节气温低，腠理是收敛、闭塞的，伏邪郁在体内不可能发泄出来，必须有新感去引诱伏邪，才会发病。新感的邪气或是风寒，或是风热，都可以诱发伏邪。所以在临床上伏暑初起是以里热或里湿热为主，而必兼有短暂的微恶风寒的表证过程。

古代对伏气温病的论述应该说是非常详细的，而且在新感温病的学说出现之前，对温病的认识一直是以伏气立论。至于邪气究竟是何时侵入人体的？究竟伏在什么部位？为什么会伏藏那么长的时间而不发病等问题，近年来争议颇多。对于伏气学说，有人持肯定态度，也有人持否定态度。关于这个问题，应当以历史唯物主义的态度去对待，以能指导临床实践为原则，不必陷入无谓的争议空谈之中。

还应当说明的是，温病学的病因与发病学说的形成，是通过长期临床实践的观察、结合季节气候的特点而总结出来的理论，它形成之后，有效地指导了温病的辨证论治。西医学认为感染性疾病与传染病的发病是病原微生物所致，因为病原微生物的种类不一，如细菌、病毒、原虫、螺旋体等，所以病变的种类繁多。因此西医学在治疗上是针对不同的病原微生物而选用不同的药物。中医学与西医学两个医学体系对病因的认识不同，是因为观察方法不同而形成的，中医学是从宏观上把人与自然进行整体综合分析，“审证求因”而形成的病因学说。西医学是通过微观观察，在显微镜下找出了病原微生物而形成病因学说。因此，两个医学体系对病因的认识有所不同，治疗方法也各异，但在临床实践中都有各自的疗效，而且各有所长。从提高疗效的角度来看，中西医结合，取长补短，往往疗效更好。应当强调的是，在使用中药治疗的过程中应当遵循中医理论的辨证论治原则，而不能机械地认为哪些药可以抗菌、抑菌、杀菌，哪些药可以抗病毒，这样的做法因为脱离了中医理论的指导反而不能取得好的疗效。

中医学与西医学对病因的认识虽有不同，但二者对发病与季节气候的关系的认识应该说是一致昀。比如说，流行性脑脊髓膜炎多发于冬、春季节；流行性乙型脑炎多发于夏季。为什么不同季节有不同的病种呢？中医学认为是不同季节的主气不同，因而致病的邪气不同；西医学认为是不同季节有利于不同病原微生物的滋生。另外，有些病种是通过传媒传播的，如流行性乙型脑炎是以蚊虫为传媒，夏季蚊虫多，所以夏季发病率高。总之，中医学与西医学对发病与季节气候的关系都给予了高度重视，说明二者都在临床实践中进行了长期、细致的观察与总结，这对预防疾病的发生有着重大指导意义。

第四章

温病的辩证

温病的辨证纲领，有卫气营血辨证和三焦辨证两大系统，它们对温病的辨证，各有各的指导意义。

一、卫气营血辩证

卫气营血辨证是清代的温病学家叶天士提出来的，作为温病的辨证纲领，它有效地指导了临床实践。叶天士说：“大凡看法，卫之后方言气，营之后方言血。”“大凡看法”，是讲规律性，也就是说，温病的辨证规律是卫分证之后才是气分证，营分证之后才是血分证。这句话的重点不在卫与营，而在气与血。也就是说，叶天士的卫气营血辨证，实际上是气血辨证，把温病分为气病与血病两大部分。因为这两大部分范围太宽了、太笼统了，所以在“气”前面又衍生出“卫”，在“血”前面又衍生出“营”，从而把温病分为四个阶段，这样就使辨证过程更为精细、准确了。实际上，从总体上来说他强调的是气血辨证。为什么这么说？他的立论依据是什么？他为什么不用别的名词，不用别的辨证，而特意选择了卫气营血，这个问题很有深度，是有着深厚的理论基础的。要讲叶天士为什么用气病与血病来辨证温病，首先应该复习一遍卫、气、营、血的生理概念。

1．卫气营血的生理撅念

卫、气、营、血的生理概念主要在气与血，气中包括卫，血中包括营。 (1)气

要谈这个问题，首先要讲“气”。中医学所讲的气，作为人体来讲，应该说首先想到是人体一身之气，这个气称为“真气”，也称“正气”，还有人称为“原气”、“元气”、“真元之气”。从人体一身之气的生成来说，它有三个来源：一是来源于先天的气，是受之于父母，与生俱来的气。就是说，在人没有降生之前，还没有见天日的胚胎时期已经存在了，所以称之为“先天之气”。一个是来源于自然界的气，也就是呼吸的清气。婴儿一降生，首先就要呼吸，所吸进来的氧气来自于自然界，所以称之为“自然之气”。一个是来源于饮食的气。小孩要吃奶，长大了以后要吃食物，因为人类维持生存的营养物质来自于饮食物，所以称之为“水谷之气”。人体的一身之气就由这三种成分所构成，这三种成分从来源上看是三个途径，但是它们在人体内是混在一起相互化生、密不可分的。气，是很微细的物质，虽然用肉眼看不见，但是因为它的三种构成成分都是物质，所以应该承认它是物质。气在人体内是不断运动的，永远不会停息，气的运动停止了，人的生命也终止了。人们常说的生命不息，运动不止，就是指气在运动。当然，液态物质也在运动，但是血、精、津、液的运动都

要靠气的推动，正因为气在运动，才推动了其它物质的运动。因为气在不断地运动，全身各部位无处不到，所以说它是活力极强的物质，它既是构成人体的基本物质，也是维持人体生命活动的基本物质。就是说，人体的构成没有气是不可能的，它是人体构成成分之一。同时，人体生命活动也需要气来维持，人由生到死，都是气所产生的功能在起主导作用。

气生成之后，分布到五脏、六腑、经络而形成五脏之气、六腑之气、经络之气。这些气与人体一身之气是什么关系？五脏之气、六腑之气、经络之气，实际上就是一身之气的功能活动在不同部位的具体体现。

“心气”，也是由先天之气、自然之气、水谷之气所构成，所以它就是一身之气。一身之气作用于心脏，就称为心气，就产生了心的功能．心脏的功能是主血脉。就是说，心气能够推动血液在经脉中运行。因为血液运行是有轨道的，是在经脉之中运行，所以心不仅主血，而且主脉。至于心主神志，是因为心主血脉，而血是神志活动的物质基础，这是由主血脉而派生的功能。

“肺气”，就是一身之气作用于肺脏而产生的肺的功能，具体来说就是主气、司呼吸、通调水道、朝百脉这几方面。这几方面的功能是通过宣发、肃降的形式来实现的。

“脾气”，就是一身之气作用于脾脏而产生的脾的功能，具体来说就是主运化，是将水谷精微上输于心、肺而敷布周身，所以说脾的运化功能是以“升清”的形式来实现的。

“肝气”，就是一身之气作用于肝脏而产生的肝的功能，具体来说就是主疏泄、主藏血。主疏泄，是指疏通气机；主藏血，是指贮藏血液与调节血量。

“肾气”，就是一身之气作用于肾脏而产生的肾的功能，具体来说就是藏精气，主骨生髓，主人体的生长、发育、生殖，主水液。

六腑之气，就是一身之气作用于六腑而产生的各腑的功能。如“胆气”主疏泄胆汁；“胃气”主受纳、消磨水谷，主通降；“小肠气”主受盛化物、泌别清浊；“大肠气”主传导糟粕；“膀胱气”又称“脬气”，主贮藏津液、排出尿液；“三焦气”主通行阳弋与水液。

人体的经络系统由十二正经、奇经八脉以及它们的大大小小的分支即络脉所构成。经络之气就是运行中的脏腑之气。阴经属脏络腑，阳经属腑络脏，通过经脉输送气血，把脏腑互相联系起来，使人体构成了有机的整体。所以经络中的气就是运行中的脏腑之气，也就是运行中的一身之气。奇经八脉虽然与脏腑没有络属关系，但是它们像水库一样，对气血有调节蓄溢作用。蓄就是贮存，溢就是排放。就是说，十二经的气血充盛了，奇经八脉有贮存作用，十二经的气血不足了，通过奇经八脉的调节，可以向十二经排放。可见，奇经八脉的功能是通过其蓄溢作用，来调节十二正经的气血。全身的经络像网络一样遍布全身，输送一身之气，所以说经络之气就是运行中的一身之气。

综上所述，脏腑经络之气实际上就是一身之气。在不同的生理活动中给其冠以不同的名称，就出现了五脏之气、六腑之气、经络之气的名称。

除了脏腑经络之气外，中医学中还有宗气、中气、元气、卫气、营气等名称。这些名称所表述的是综合概念，是一身之气的功能在五个大方面的体现。也就是说，把人体一身之气的功能分为五个大系统，又分别给它们冠以五个名称。

“宗气”，积于胸中，在上焦的膻中部位，它的功能是“以贯心脉，而行呼吸焉。”贯心脉，就是指推动血液运行；行呼吸，就是指调节呼吸。按具体脏器来说，宗气的功能就是心、肺两脏功能的综合。因为心与肺同居上焦，它们两脏在功能上密切相关，比如血液运行要靠心气推动，同时也要靠肺气来辅助，所以就把它们两脏的功能综合起来称为宗气。宗气也是由先天之气、自然之气、水谷之气所构成，所以说宗气就是一身之气，它涵盖了心、肺两脏的功能，是循环、呼吸两大系统功能的综合。

“中气”，居于中焦，是指人体的消化、吸收功能，也就是脾、胃的功能。脾与胃一脏、一腑，胃主受纳、主消磨，脾主运化，它们在水谷的消化吸收及精微物质的输布过程中相互配合得非常密切。这种消化吸收、运输精微的功能单用脾气或胃气都难以完全概括，所以综合起来称为中气。中气就是中焦之气，是脾、胃之气的统称，也就是消化系统的称谓。

“元气”，藏于下焦肾。元气是不是先天之气？不能这样说。因为肾所藏的元气既有先天的成分，又有后天的成分。肾所藏的元气是在贮藏先天之气的基础上，又随时在纳入水谷之气与自然之气而得到后天之气的不断补充，才能产生其生理功能。所以说它也是一身之气而不单纯是先天之气。由于元气对人体全身各个脏腑经络的生理功能都有激发与推动作用，而且它对后代的繁殖也起主导作用，所以就把它称为元气。元，是原始之意，不过是突出它的重要性面已。实际上它就是一身之气的功能在泌尿生殖系统与新陈代谢系统的综合体现。

“卫气”的卫字，是保卫之意。人体的一身之气对人体所产生的保卫功能就称为卫气。卫气行于脉外，并脉而行。脉内是营气，脉外是卫气，可见只要有经脉的部位都有卫气，而人体的经脉及其分支络脉遍布全身，所以卫气就游行于全身的各个部位，内而脏腑、腔隙，外而肌肉、皮毛，无处不到。在体表，它能温煦肌肉、皮毛、抵御外邪；在体内，它能温煦五脏、六腑腔隙，从而使人体保持恒定的体温。可以说，卫气就是一身之气的功能在抵御外邪、调节体温方面的综合体现。

“营气”，是行于脉中的气。就是说，它与血液一同在脉中运行。气与血都在脉中，血液中含载着气，气推动着血液的运行，所以血中之气就称为营气。温病学中经常提到的“营阴”，是指血中津液。可以说，同用一个“营”字，它的含义不同。营气是血中之气，营阴是血中的津液，实际上是血液中的两种组成成分。因为它们都行于脉中，都是血液的组成成分，都是人体的营养物质，所以都称为营。但是就其功能与属性而言，又有营气与营阴之分。《黄帝内经》中关于“营”的解释，有三种含义。一种含义是指人体的营养物质，作“营养” 解，在古代也写作“荣”。另一种含义是指“营运”，也就是指营行于脉中，它是在脉中不断运行的。第三种含义是指“营垒”，引申来说，就是指范围。《黄帝内经》中说：“壅遏营气，令无所避，是谓脉。”“壅遏”就是把它限定在脉的范围里面运动，不能逃逸，也就是说脉是营气运行的管道。归纳起来说，营气实际上就是人体一身之气进入血脉，推动着血液不断地运行。在温病学理论中“营”．主要是指血中津液。

在掌握了气的生成、分布与功能的基础上，还应该进一步掌握气与脏腑的关系。人体一身之气的生成以及输布必须依赖于脏腑，可以说，没有脏腑的功能活动就不存在气的生成与输布。反过来，脏腑的功能活动又是靠气的激发、推动而产生，是一身之气的功能在具体脏腑的活动中的体现，也可以说，没有气就不可能有脏腑的功能活动。由此看来，气与脏腑实际上是相互依存、相互为用的辩证关系。

叶天士为什么用卫气营血辨证作为温病的辨证纲领呢？其中的气病又是指什么病理变化呢？气所涉及的范围很广，它包括所有脏腑经络的功能。那就是说，凡外感热邪导致人体脏腑经络功能失调的病变，统称都是“气分证”，都属气病。气分证可以涉及到一个脏腑，可以涉及到两个脏腑，也可以涉及到多个脏腑。如果用脏腑辨证，只能—个脏腑一个脏腑地辨，而热邪侵袭人体涉及的范围很广，它有时可以同时涉及几个脏腑，脏腑辨证就不适用了，而用气病就能够概括，因为几个脏腑功能失调，统称都是气病。温病初起，邪气在表，并未人里，还没有影响到脏腑功能，只是导致人体的卫外功能失常，就称之为卫分证。其实卫分证也属气病的范畴，但它比气分证要轻浅，病在表，不在脏腑，所以把气病分为卫分证与气分证两个阶段，因此就有了“卫为气之表”的说法。

(2)血

血是在血脉中不断流动的红色液体，它是构成人体的基本物质，也是维持人体生命活动的基本物质。血由水谷精微所化生，它在人体的运行形式就是周而复始地不断循环。所谓血病，实质上就是热邪影响到血液的组成成分与运行所发生的病变。在温病中，血的病变有两种表现形式，一种是耗血，一种是动血。耗血，是指热邪消耗血液而导致血液粘稠，进而凝聚成瘀；动血，是指热邪鼓动血液，使血溢出脉外。所以临床中血的病变主要是血瘀与出血两种类型。在血病的初起病情较轻，没有严重到耗血、动血的程度，只是血中的水液被热邪所消耗而见血中津液不足的表现，就称为营分证。营分证与血分证的病变部位都在血脉中，二者没有本质的区别，但程度的轻重却有不同。为了把血病中的轻证与重证区别开，所以就把血病分为营分证与血分证两个阶段，因此有了“营为血之表”的说法。这里所说的“表”，不是指表证，是指营分证是血分证的轻浅阶段。

为了使气血辨证更便于指导临床实践，叶天士在气病与血病两大阶段的每个阶段前面又增加了一个轻浅阶段，气前加卫，血前加营，于是就形成了卫气营血辩证。

2.卫气营血的证候与病机 叶天士说：“大凡看法，卫之后方言气，营之后方言血。”在这句话中气与营之间没有连接词，只有语气的停顿。卫与气同列，营与血同列，就是申明卫与气是一个阶段，营与血是一个阶段，而这四个阶段其实是两个大阶段。卫与气都是功能失常的病变，统称都是气病，但卫与气又有所区别。气分证是指脏腑功能失常。卫分证是指人体体表的保卫功能失常。总而言之，无论是脏腑功能失常还是卫外功能失常，都属功能失常的范畴，所以分而言之有卫、气之别，统而言之都属气病。温病涉及到营与血，都是实质性的损伤，也就是对人体内有形的液态营养物质的损伤。这种损伤的程度又有轻、重的不同，血的损伤称为血分证，或是血瘀，或是出血，都是血液严重受损的病变。但在它的前期，没有达到那么严重的程度，损伤的仅是血中津液，就称为营分证，营与血都行于脉中，营是血的组成成分，所以分而言之有营、血之别，统而言之都属血病。

由上面所讲的内容可以看出，卫气营血辩证学术思想的核心是气血辩证，也就是功能失常与实质损伤这两大病变类型。可以说，由卫分到气分这个阶段的发展变化虽然是由表入里、由浅入深、由轻转重，但都属于功能失常的病变，二者并没有本质的变化，所以属于渐变、量变的过程。由营分到血分这个阶段的发展变化，是由损伤血中津液，进一步发展到损伤血液的过程，虽然程度加重了，但其本质还都是血液成分的变化，所以也属于渐变、量变的过程。而由气到营这个阶段，是由功能失常到实质损伤的变化，就不是量变而是突变、质变了。叶天士在气与营之间不用连接词，是为了加重语气，强调气病与血病是两个本质不同的阶段。为了更清楚地表明温病的发展变化过程，又在气前加卫，在血前加营，构成了四个阶段，这样就把温热邪气侵犯人体由表入里、由浅人深、由轻转重、由实致虚、由功能失常到实质损伤这五个方面的变化标示得清清楚楚。

卫气营血辨证中的卫、气、营、血四个字分别代表着四类不同的证候，所以下边都加“证”字，分别称为卫分证、气分证、营分证、血分证。为什么用“分”字呢？它是多音字，读作fèn，又读作fēn，在这里读作fèn，但是含义同fēn，就是分界的意思，引申为界限，再引申为阶段。就是说，卫分证、气分证、营分证、血分证四者的发展阶段不同，证候类型不同，治法也不一样。它们四者之间是有分界的，分为四个不同的阶段，简称为“四分”。\'概括地说，卫分证是温热邪气侵袭体表，导致卫外功能失常的病变，它是温病的初起盼段。气分证是邪气人里，导致脏腑功能失常的病变，一般来说是温病的高热阶段，或称为极期阶段。营分证是热邪深入血脉，热邪盛而致血中津液损伤，因邪实而导致正虚的虚实夹杂阶段。血分证是热邪深入血脉，耗血、动血，导致血液瘀滞或出血的危重阶段。卫、气、营、血四个阶段虽然各自表现为不同的证侯类型，而且在发展过程中还可能发生各种变化，但是万变不离其宗，只要掌握了每一个阶段的特征、主症，就可以明确地做出辨别。卫气营血辨证的问世，为温病的辨证与论治奠定了深厚的理论基础并提供了临床范例，对临床实践有重大的指导意义，所以后世称叶天士为开创温病学派的一派宗师，原因就在于此。

下面就分别讲述卫气营血四类证候。

(1)卫分证候

卫分证，是温热邪气侵袭体表，导致人体卫外功能失常的病变阶段。其病机是温热袭表，卫外失司，肺失宣降。临床表现是：发热，微恶风寒，无汗或少汗，头痛，咳，口微渴，舌边尖红苔薄白，脉浮数。辨证要点是发热，微恶风寒。

所谓辨证要点，就是抓主症。主症，又称为必有症，它是对证候作出判定的最主要依据，其它症状则称为兼症，也称为或有症。卫分证的主症是发热与微恶风寒同时存在，简称为寒热并见。如果只发熟而不恶风寒，那就不是表证。新感温病初起先见表证，就是指发热与微恶风寒同时出现，这就是常说的“有一分寒热，则有一分表证”。从病机来分析，卫分证是外感温热邪气而发，邪气在表，正气就要驱逐邪气，于是就因正邪相争而导致功能亢奋，具体表现就是体温升高，临床中称为发热。这种热势一般不高，多呈中等度以下的热，在38℃左右，同时伴随着轻微的恶风寒。产生微恶风寒的原因，是因为温热邪气开泄腠理，邪气要从皮毛向里进，阳气要从体内向外敷布，邪气阻滞了卫阳之气敷布的道路所致。皮毛就像房间的门一样，外面有人要进来，里面有人要出去，门虽然敞开着，但是里出与外进互相顶撞，就造成了进出不通畅的局面。同样道理，温病的卫分证是温热袭表，邪气要向里进，阳气要向外宣，邪气与体内的阳气在体表互相顶撞，体表的气机当然不通畅，所以温病初起虽然不是“表闭”，但却有“表郁”。由于邪气郁阻了体表的气机，导致卫阳之气的宣发障碍而卫外功能失常，所以就出现恶风寒的症状，但它毕竟是表郁而不是表闭，皮毛并没有完全闭塞，所以它恶寒轻微。卫分证的主症是发热与微恶风寒并存，这是邪气袭表的重要标志，是辨证的关键。如果把微恶风寒这个症状去掉，即使其它症状都存在，也不能诊断为卫分证。

(2)气分证候

气分证，是邪气在里，导致脏腑功能失常的病变阶段。其病机是正邪激争，热炽津伤，脏腑功能失常。气分证的范畴相当广泛，其病变可以涉及肺、胃、肠、脾、肝、胆、胸膈筹诸多部位，所以证候类型较多。气分证的共同特点是：壮热，不恶寒反恶热，渴喜冷饮，小便短赤，舌红苔黄，脉数有力。辨证要点是壮热恶热，渴喜冷饮，舌苔黄。

气分证的病机是邪气盛而正气不衰，正邪激烈相争。病人之所以出现壮热，从邪气的角度来讲，当然是邪气盛。但是在气分阶段正气还没有受到严重的损伤，所以说正气不衰。应当注意的是，邪气盛而正气不衰这句话，不能改为邪盛正盛。这是因为，在气分高热正邪相争的过程中，人体的津液和阳气必然会受到消耗，已经不像健康人那样充盛了，但是损伤尚不严重，仍然有抗邪能力，所以称为正气不衰，可以说正气不衰是处于盛与衰的中间状态。由于邪气盛而正气不衰，正气与邪气就激烈相争，从而导致人体的功能活动极度亢奋，就出现壮热。壮热就是高热，也称为大热，体温一般在39℃以上，这个阶段就不恶寒，反恶热了。不恶寒是因为邪不在表，反恶热是因为体内有高热，内环境温度高，就需要外环境温度低，才能使里热外散。如果外环境的温度高于体温，里热不能外散，病人当然难以忍受，所以就恶热。如果体温是40℃，外环境是20℃，就容易散热，病人就感觉舒服。如果外环境是42℃，比体温还高，病入当然难以忍受，这就称为恶热，这种病人的表现是不喜穿衣，不喜盖被，而喜冷饮，喜枕冰袋。

渴喜冷饮，是因为热邪消，耗了津液，津液不足就需要饮水来补充，这是“引水自救”，是人体自己救助自己的本能反应。不仅喜饮，而且喜冷饮，是因为体内有热，饮冷水可以降温，这与恶热喜冷的道理相同，都是自救的需求。

舌苔黄，是因为热邪熏蒸。像烤面包一样．，面包是白色的，烤了以后就变黄，再烤就糊了，变灰、变黑。温热病的舌苔变化一般来说是白→黄→灰→黑的发展变化过程。

至于气分证是不是一定有大汗，应该说是不一定，这要视邪气所在的部位而论。比如说，热邪在手太阴肺与足阳明胃的气分，就有蒸蒸汗出，如笼屉蒸馒头一样，向外冒热气，出大汗，这种热型称为蒸腾之热，是热邪从里向外蒸腾津液的表现。但是也有的病人里热很重，小便黄而少，口渴，舌红苔黄，却不见汗出，这是热郁在肝胆气分，由于肝胆失于疏泄，气机不畅，热郁于体内发散不出来，津液也就不能向外泄，所以就没有汗，虽然高热而无大汗，这种热型称为郁闭之热。这里之所以强调有汗与无汗的问题，就是要说明温病的气分证不一定都有大汗，也就是说大汗出不是气分证的主症。

气分证大多表现为里实热证。气分有没有虚证呢？可以肯定地回答说有。气分证是热邪在里，导致脏腑功能失常的阶段。功能失常，既可以表现为功能亢奋，也可以表现为功能衰竭。功能亢奋，是邪气盛而正气不衰，正邪激争所致，它表现出的当然是里实热证。里实热证如果持续不解，在正邪激争持续高热的过程中，既诮耗津液，又消耗阳气。如果津液阳气大伤，正气就开始衰败了，抗邪能力也就下降，甚至无力抗邪了，这时还能呈现高热吗？体温高达40℃，说明邪气盛病情重，但是从另一个角度来看，体温能够高达40℃，也说明病人正气不衰，有抗邪能力。如果正气衰败，就不能与邪气抗争了，就不能维持高热了。临床上有的病人持续高热大汗，骤然间体温就急剧下降，甚至降到比正常人体温低，不仅体温骤降，还伴见面色苍白，大汗淋漓，脉微欲绝，这是因为高热消耗正气，导致津气欲脱。再发展就出现冷汗淋漓，四肢厥冷而亡阳的危重证。津气欲脱与亡阳都是功能衰竭的表现，属于气分的虚证。由此可见，在温病过程中，气分证以实热证为多见，是主流。但是气分高热持续不解，其发展趋势有两种，一种是入营分，伤营阴，或窜人血分；一种是仍在气分，由气分的实证转为气分的虚证，也就是功能由亢奋而转入功能衰竭。这两种发展趋势都属于前面讲过的由实致虚的范畴。

(3)营分证候

营分证，是热邪深入血脉病变的初期阶段。其病机是热灼营阴，心神被扰。临床表现是：身热夜甚，心烦躁扰，甚或时有谵语，或斑点隐隐，口反不甚渴或竞不渴，舌红绛苔少或无苔，脉细数。辨证要点是身热夜甚．心烦谵语，舌红绛。

营分证是热邪深入血脉的初期阶段，热邪深入血脉，必然要消耗血中津液，其病机就概括为热灼营阴。

身热夜甚，是指\'24小时持续发热，但夜间体温比白天更高。比如白天是39℃，夜间就升到40℃，比白天高了l℃。这是为什么？可以说，24小时持续身热是因为营分热邪盛，正邪相争，功能亢奋，所以体温升高。而夜甚，则是因为营阴损伤。人体的卫气昼行于表，夜行于里。因为白天人要活动，要消耗阳气，消耗能量，所以卫气行于表，供给人的需要。夜间静止了，不需要这么多阳气，所以卫气大部分进入体内潜藏起来。这是人类历代遗传的生理状态，健康人就是在这种运动状态下保持动态平衡而维持体温的恒定。而营分证是热邪深入于里，营热盛而阴伤，体内的阴阳动态平衡状态已经被破坏，夜间卫气入里，已伤之阴不能制约，阴阳更失于平衡，阳气相对更盛，所以夜间体温更高。就是说，夜间体温更高，是由于阳入于阴，阴不能制阳而造成的。到次日清晨阳气出于体表，体温就降下来了，但也不是降到正常。简而言之，身热是由于正邪相争，夜甚是阳人于阴的结果。

心主血脉，血脉中有热，心当然就有热。心主神志，血液是神志活动的物质基础。血脉、血液、心都是热的，神志就必然被热邪扰动。比如说，把鱼放在鱼缸里，水温正常，鱼就很自由地在水里游，如果给水加温，随着水温的升高，水液因蒸发而减少，鱼就在水里乱蹦。营分证的神志失常与鱼在热水中的道理一样，血是热的，而且津液被耗，心神就不能内藏了，因而就导致心神外越而出现心烦躁扰，甚至时有谵语。其病机就概括为热扰心神。

营分证的辨证要点还有舌质红绛。叶天士说：“绛，深红色也。”气分证见红舌，是因为热邪鼓动血液，使血液运行加快而致血脉扩张，舌面充血。营分证见舌绛，是因为热邪消耗血中津液，血中的水分减少了，但血液中的红色成分并没有消耗，血液因水液减少而浓缩粘稠，颜色就转深，所以出现红绛舌，这是血液因浓缩粘稠而瘀滞的征象。在临床中只要见到身热夜甚，心烦谵语，舌质红绛这几个主症，就可以确定热邪已人营分，这是辨证的关键。

营分证见口反不甚渴或竟不渴，是因为热邪在血脉中蒸腾血中津液，把血中津液上蒸到口腔，以致口腔反而有滑润不渴的感觉。这种口不渴与气分证的口大渴相比较，口不渴者病情更重。气分证的口大渴是热邪损伤胃中的津液，渴而喜饮是引水自救，这就如同到市场去购物，市场上虽然没有货物了，但仓库里有储存，可以从仓库里调来补充。营分证的口不渴是热邪蒸腾了血中津液上潮于口腔，也就如同把仓库里的库存都调动出来了，看似货物充足，实际上库存枯竭了，所似病情更重，再进一步发展津液就枯竭了，最后就发展到亡阴脱液。按西医学的说法，气分证的口渴属于高渗性脱水，营分证的口不渴属于低渗性脱水。

(4)血分证候

血分证，是热邪深入血脉病变的深重阶段。其病机是热入血脉，耗血动血。临床表现是：身热灼手，躁扰不安，甚则昏狂谵妄，衄血、吐血、便血、尿血、非时经血、发斑，舌质绛紫，脉数。辨证要点是出血见症与舌质绛紫。

血分证的病机是耗血与动血。耗血，是指热邪消耗血中津液，使血中的津液减少而血液凝聚，出现热凝而瘀，是由血热而导致凝血。动血，是指热邪灼伤血络，迫血妄行，导致血脉破裂而出血。这种病人往往是耗血与动血同时发生，瘀血与出血同时存在。血分证的热势很高，但由于热邪耗血而使血中津液大伤，无源作汗，所以一般是没有汗而干烫灼手。

衄血、吐血、便血、尿血、非时经血、发斑，都是出血见症。血从鼻孔而出是衄血；血从嘴中而出是吐血；大便中有血或无便而肛门出血是便血；尿中有血是尿血；妇女不是月经期而阴道出血是非时经血；发斑是皮下出血，也就是肌肉部位出血瘀于皮下，西医学称为紫癜，中医学又称为肌衄。血分证所出现的各部位出血见症，是因血热动血而致。但各部位所出之血多呈紫色或紫黑色，与舌质绛紫的病机相同，都是热邪耗血导致血中津液不足而使血液凝聚的标志。由于血分证的血热阴伤程度更甚于营分证，所以血分证的神志改变也比

营分证更重，表现为躁扰不安，甚则昏狂谵妄。

3．卫气营血证候的病位浅深与传变

卫、气、营、血四个阶殷在病变的发展过程中并不是孤立存在的，而是相互联系的。一般来说，邪气侵犯人体，先侵犯体表，导致卫分证。卫分证不解，则深入气分。气分证不解，则深入营分。营分证不解，则进一步发展为血分证。就是说，由体表的卫外功能失常，进一步导致脏腑功能失常，脏腑功能失常到一定的程度就消耗血中津液而深入营分，营分证再发展就要耗血、动血，深入血分。可以说，温病的一般发展规律是按卫→气→营→血传变而逐步深入发展。

卫→气→营→血的传变模式也不是绝对的，在发展过程中也会出现各种变化。如有的病人卫分证未解，气分证已起，按八纲辨证来讲是表里同病，按卫气营血辨证来讲就称为卫气同病。比如一个人进门的时候，一只脚已经进入到门槛里而另一只脚还在门槛外面，这就如同卫气同病。其临床表现多为发热，微恶风寒，但热势高，口渴，心烦，舌红苔薄黄，脉数。有的病人卫分证未解，又直接传人营分而见卫营同病，也有的病人初起就是营分兼表而呈卫营同病，伏气温病就有这个特点，表现为身热夜甚，微恶风寒，心烦不寐，口反不甚渴，舌红绛，脉细数。还有气分证未罢，营分证已起，在见气分高热的同时，出现了身热夜甚，舌绛等营分证的表现，这种证候称为气营两燔。蟠，是指火旺貌，是火烧得很旺的意思。气营两燔，就是气分高热与营热阴伤并见。也有的病人在气分高热的同时突然就出现鼻衄、吐血或发斑，这是气分高热窜入血分所致，称为气血两燔。在温病中有没有气营血三燔的证候呢？这种情况是可以发生的，但是由于血分热盛就包括了营分热盛，气血两燔就包括了气营两燔，所以就没有必要再提出营字了，实际上气血两燔就是气营血三燔。

总而言之，在临床上温病发展过程中的传变是错综复杂的，各种情况都可能出现，除了按卫→气→营→血的顺序传变外，还可能出现卫气同病、卫营同病、气营两燔、气血两燔等多种形式。但是不管怎样变化，涉及到哪个阶段必然有哪个阶段特点，比如气营两燔必有气分热盛与营热阴伤的特点。所以只要掌握了卫、气、营、血各阶段的辨证要点，就能对证候做出准确的判断，从而确定治疗方法。

温病按卫→气→营→血的趋势发展，是逐步深入，病情加重。如果反过来，由血分出营分，由营分出气分，由气分出卫分，是病情越来越轻，逐渐痊愈的良好趋势。叶天士提出的“人营犹可透热转气”，就是指通过用药物治疗，使营分的热邪向气分透出，再透表而解，这就是用治疗手段来促进病情向好的方向转化。

卫气营血辨证在临床应用中，对温热病与湿热病这两类温病中的哪一类更有指导意义呢？应该说对温热病更具指导意义。因为温热邪气侵袭人体后的发生发展规律往往是由表入重、由浅人深、由轻转重、因损伤气阴而由实致虚、由功能失常到实质损伤，这种发展过程，完全符合卫气营血的传变规律。而湿热病的病因是湿与热两种邪气，湿邪具有弥漫的特点，热邪又蒸动湿邪，热蒸湿动，往往弥漫表里，病变初起邪气虽然在表，但同时也向里弥漫，困阻脾胃。所以病变初起虽然可见发热，恶寒的卫分症状，但同时又有胸闷，脘痞，腹胀，不思饮食等气分证的表现，一般初起就呈卫气同病的态势，卫分与气分的界限不清。再者，湿热病是以湿邪为主，湿热裹结，热蕴湿中而热势不扬，湿不去则热不伤阴，一般不入营分、血分。由于湿热病初起卫分与气分的界限不清，不伤阴又不入营分、血分，由此看来，卫气营血辨证难以概括湿热病的发展变化规律，所以吴鞠通又大力倡导三焦辨证。

二、三焦辩证

三焦辨证虽然由吴鞠通所倡导，但是应当说他在很大程度上是受到了喻嘉言、叶天士等前辈学者的影响。喻嘉言提出：“上焦如雾，升而逐之，兼以解毒；中焦如沤，疏而逐之，兼以解毒；下焦如渎，决而逐之，兼以解毒。”喻氏在这里讲的是三焦的治法。上焦升而逐之，是指用升散的药物向外透邪；中焦疏而逐之，是指疏通气机，宣气化湿；下焦决而逐之，是指决通水道，使湿邪下驱。叶天士提出：“再论气病有不传血分，而邪留三焦，亦如伤寒中少阳病也。彼则和解表里之半，此则分消上下之势。”叶天士在这里强调了治疗湿邪流连三焦用分消走泄法。喻嘉言与叶天士关于三焦治法的论述，无疑对吴鞠通的学术思想产生了重大影响。因为湿邪有从上流下的特点，所以对湿热病按上、中、下三焦辨证，比卫气营血辨证更为实用。当然，吴鞠通的三焦辨证不是单为湿热病而立，对温热病也适用，但是它对湿热病的指导意义更大。

1．三焦的生理概念

《黄帝内经》与《难经》中关于三焦的论述，综合起来有四种说法。 (l)三焦是阳气运行的通道

阳气运行的通道，简称就是气道。“焦”字从火。汉字中的“灬”，有多种用法，一是从水，如点字，就是水点的意思。一是从爪，如熊字，就是指动物有四个爪的意思。再有就是从火，如焦字，就是物遇火则焦的意思。因为三焦是通行阳气的，阳气是人身的少火，所以用“焦”字命名。《难经·六十六难》说：“三焦者，原气之别使也，主通行三气，经历于五脏六腑。”“原气”，指的是真气，也就是一身之气。“别使”是指被原气所使，也就是三焦能够通行原气。原气为什么被称为“三气”呢？因为原气分布到上、中、下三焦，就被称为上焦的宗气、中焦的中气、下焦的元气，“主通行三气”，就是指通行上、中、下三焦之气。“经历于五脏六腑”，实际上就是使一身之气在五脏、六腑、胸腔、腹腔及全身各部位运行，而全身各部位都包容在三焦之中，所以说三焦是人体阳气运行的通道。

(2)三焦是水液运行的通道

水液运行的通道，简称就是水道。《素问·灵兰秘典论》说：“三焦者，决渎之官，水道出焉。”‘渎”，是水沟。“决”，是疏通。“决渎”，就是疏通水沟的意思。“水道出焉”，就是指水道出于三焦。也就是说，三焦是人体水液运行的通道。《难经》说三焦是气道，《黄帝内经》说三焦是水道，它到底是气道还是水道？这两种说法矛盾不矛盾呢？并不矛盾。因为水液的运行要靠阳气推动，阳气含载在水中而推动水液运行，所以气与水是在同一条通道中运行的。比如水管里运送的是热水，这条管道是热的通道还是水的通道？因为热与水是不能分离的，所以说它是热与水的共同通道。相同的道理，阳气是在水中推动水液运行，二者是不能分离的，所以说三焦是气道也必然是水道。

(3)三焦是对人体三大部位的概括

用三焦来划分人体，是把人体概括地划分为上焦、中焦、下焦三大部位。上焦，指膈以上的胸腔，内有心、心包与肺。中焦，是指膈以下脐以上，内有胃、脾、肝、胆等脏器。下焦，是指脐以下的下腹部，内有小肠、大肠、膀胱、肾等脏器。从解剖部位来看，肝、胆与脾胃同居中焦，但吴鞠通在《温病条辨》中把肝划人下焦，称为下焦肝与肾。这是因为肝血与肾精乙癸同源，温热伤阴，消耗肝血就必然损伤肾精，损伤肾精就必然消耗肝血，肝与肾的病变密切相关，如果把肝划人中焦，把肾划入下焦，就破坏了三焦辨证的系统性，所以吴鞠通从辨证的角度把肝与肾的病变一起划入了下焦温病的范畴。这种说法并不违背中医学理论，因为中医学脏象学说的重点不在于解剖部位，而是更重视生理功能。吴鞠通从三焦辨证的需要出发，把肝与肾一同归属于下焦，从生理功能与病理变化上强调了肝与肾二者的密切联系，更有利于指导临床实践。从解剖部位来看，大肠应该在下焦，但吴鞠通在《温病条辨》中把大肠的病变放在了“中焦篇”。这是因为胃与肠的关系密切，胃热进一步发展就导致肠燥。如果把胃热的病变放在中焦，把肠燥的病变放在下焦，就破坏了三焦辨证的系统性，所以他把大肠划人中焦，使手、足阳明的病变都在“中焦篇”中讲述，这也是从生理功能与病理变化上强调了胃与大肠之间的密切联系，而不拘泥于解剖概念。按照这种说法，三焦的概念实际上是把人体脏腑划分为三个部位。这个概念与前两个概念矛盾不矛盾呢？并不矛盾。三焦既是气道又是水道，阳气推动着水液在三焦通道中运行，从而经历上、中、下三焦的各个脏腑，供给各脏腑阳气与水液，用阳气温煦脏腑，用水濡润脏腑。同时，这些脏腑在代谢过程中所产生的浊气废物也通过三焦通道排出体外。可以说，这三种说法是从不同的角度阐述三焦的概念，把三者综合起来看，不仅不矛盾，而且更全面。

(4)三焦是传化之腑中的一腑

《素问·五脏别论》说：“夫．胃、大肠、小肠、三焦、膀胱，此五者„„名日传化之腑。”“传化之腑”，是指参与饮食物的消化、吸收、传导变化的五个腑。在六腑中，胆与五个传化之腑不同。六腑都是管腔或者囊腔器官，饮食物从口腔进入，通过胃、小肠、大肠、三焦、膀胱进行消化、吸收、排泄。胆汁进入小肠参与消化，但胆不直接与水谷接触，所以它虽然属六腑之一，但又属奇恒之腑，而不属传化之腑。胃、小肠、大肠、三焦、膀胱，这五个是传化之腑。在六腑中，除三焦之外，其他五腑都有形态，都有具体位置，而三焦究竟在什么部位？《灵枢·本输》说：“三焦者，中渎之府也，水道出焉，属膀胱，是孤之府也。”“孤”，是独一无二的意思。称三焦为“孤之府”，是指它是人体内最大的独一无二的传化之腑。关于三焦是“孤之府”的问题，张景岳在《类经·藏象类》中解释说，它是“脏腑之外，躯体之内，包罗诸脏，一腔之大府也。“一腔，”，是指胸腔与腹腔。也就是说，三焦是胸腔、腹腔内最大的腑，它像一个大包裹一样，把其它十一个脏腑都包罗在内了。因为三焦之大是其它脏腑无法与之相比的，所以称为“孤之府”。张景岳的解释很有道理，因为三焦是全身阳气与水液运行的通道，它又能经历于五脏六腑，所以说它是最大的腑。《难经》中还提出了三焦“有名而无形”的观点，所以后世就对三焦产生了争论。争论的焦点之一，是三焦到底有形无形。有人认为，正如《难经》所说，三焦是“有名而无形”的，它只是一个功能单位的概括。也有人认为，其它脏腑都有形，三焦为什么无形？既然有三焦之名，就应该有其形。争论的焦点之二，是三焦既然有形，它在人体的什么部位？有人说它是胰脏，还有人说它是淋巴系统等等。应该说，中医学所讲的藏象，是重在功能单位，而不是强调解剖部位。对三焦的概念应当从其功能上全面分析，至于三焦有形与无形，并不影响中医学对三焦学说的理论阐述，也不影响三焦辨证对临床辨证论治的指导意义。

《黄帝内经》与《难经》关于三焦的四种说法，虽然论述的角度不同，但四者又密切相关。把这四种说法综合起来看，三焦实际上是气化的场所。饮食物的受纳、消化，精微物质的吸收、输布，气血、精、津、液这些精微物质在输布过程中的相互转化以及糟粕的排泄，这个复杂的过程就是气化的过程，而气化的全过程都是在三焦这个场所进行的，所以这个过程就简称为三焦气化，也称为新陈代谢。新陈代谢是哲学名词，所谓新陈代谢，就是陈谢新代。陈，是指旧事物。新，是指新事物。旧事物不断地凋谢、消亡，新事物不断地上升而取代旧事物，这就是新陈代谢的过程。人类的新陈代谢表现为老一代的不断消亡，新一代的不断兴起，“人事有代谢，往来成古今”，古、今就是新陈代谢的过程。具体到每一个人，一生中也是在不断地进行新陈代谢。吃进来的饮食物经过消化吸收变成了营养物质，营养物质被人体消耗了，糟粕排泄出去了，又要进食新的饮食物，这就是在不断地进行新陈代谢，人体的新陈代谢就是以三焦为场所进行的。人体的新陈代谢一旦发生障碍就是病变，病变无论涉及哪个脏腑，都离不开三焦这个大场所。正因为三焦所包含的范围非常广，用三焦辨证可以概括各个脏腑的病变，所以吴鞠通在《温病条辨》中采用了以三焦为纲的辨证体系。可以说，三焦辨证高度地概括了外感温邪所导致的各种新陈代谢失常的病变，而且能反映出“始上焦，终下焦”的传变规律，因此对温病的临床辨证具有非常重要的指导意义。

2.三焦的证候与病机

从生理上讲，三焦是新陈代谢的场所。从病理上讲，三焦的病变就是新陈代谢失常的反映。而三焦辨证，就是把外感温邪所致的温病按病变部位划分为三个阶段，即上焦温病、中焦温病、下焦温病。上焦温病的脏腑定位首先是在肺，如果手太阴肺的邪气不解，有两种传变形式，一种形式是在上焦逆传于心包，心包的病变实际上就是心的病变，这种传变形式就是叶天士所说的“温邪上受，首先犯肺，逆传心包”，也就是吴鞠通所说的“肺病逆传，则为心包”。之所以称为逆传，一是因为它没有按上焦→中焦→下焦的顺序渐次传变，不顺则为“逆”。另一方面是指邪气猖獗，由上焦手太阴肺直接陷入心包，直犯心主，来势凶猛，病情危重，，预后凶险，属于逆证。另一种传变形式是吴鞠通所说的“上焦病不治，则传中焦”，中焦是指脾、胃与大肠。胃为阳土，脾为阴土；胃为燥土，脾为湿土。如果是温热病，传到中焦就表现为阳明胃热，进一步发展就是大肠燥结；如果是湿热病，，传到中焦就表现为太阴脾湿。中焦病不解，继续传变，就是吴鞠通所说的“中焦病不治，即传下焦”，下焦是指肝与肾。肝藏血，肾藏精。温热邪气深入下焦肝、肾，就要消耗肝血和肾精，最后导致真阴耗损。概括地说，肺病逆传，则为上焦的心包，肺病顺传，则为中焦的脾、胃、大肠，中焦病不解，则传下焦肝、肾。由此可以看出，三焦辨证实际上是把温病按病变的部位划分为三个阶段，其传变规律就是吴鞠通所说的“始上焦，终下焦”。因此可以说，掌握了三焦辨证的体系，也就掌握了温病的发展变化规律。

(l)上焦证候

上焦证候，是指手太阴肺与手厥阴心包的病变。心包是心主之宫城，所以它的病变也就是手少阴心的病变。

手太阴肺的病变有两种类型，第一种类型是温热邪气侵袭体表，导致卫外失司，肺失宣降。临床表现是：发热，微恶风寒，无汗或少汗，头痛，咳，口微渴，舌边尖红苔薄白，脉浮数。从卫气营血辨证的角度看，它属卫分证。卫分的病位在上焦肺系，所以它属上焦证候。第二种类型是热邪壅肺的里热证。临床表现是：身热，汗出，咳喘，或胸闷、胸痛，舌红苔黄燥，脉数。从卫气营血辨证的角度看，它属肺的气分证。从病变部位看，仍属上焦证候。肺系的病变，无论是卫分证还是气分证，按三焦辨证来划分，都属上焦证候。

肺病如果逆传，就是痰热蒙蔽心包的病变。临床表现是：身热灼手，四肢厥逆，痰壅气粗，神昏谵语或昏聩不语，舌謇(jiǎn检，病状名。又名舌涩。謇，口吃，言语不清。舌謇即舌体转动迟钝，言语不清。)，色鲜绛苔黄燥，脉细滑数。从卫气营血辨证的角度看，它属营分证。从病变部位看，仍属上焦证候。

(2)中焦证候

如果上焦手太阴肺的病变不是逆传心包而是顺传足阳明胃，导致胃热炽盛，里热蒸腾，就是中焦温病。临床表现是：壮热，恶热，面赤，大汗出，渴喜冷饮，喘急鼻煽，舌红苔黄燥，脉浮洪或滑数有力。

如果胃热大汗伤津，严重消耗肠道的水分而导致大便燥结不通，就出现肠腑热结证。临床表现是：日晡潮热，手足濈然汗出，大便秘结，或下利清水气味恶臭，腹部胀满硬痛拒按，时有谵语，舌红苔黄燥，甚则焦燥，脉沉实有力。肠腑热结证的病位在大肠，大肠的解剖部位在下焦。但是胃与肠的关系非常密切，胃热很容易导致肠燥，所以吴鞠通把胃与大肠的病变一同划人中焦，统称阳明温病。足阳明胃热虽然盛，但是无形，所以称为无形热盛；手阳明大肠的病变是有形的燥屎内结，所以称为有形热结。

湿热病的中焦证候主要在足太阴脾，是湿热困脾，气机郁阻的病变。临床表现是：身热不扬，汗出而热不解，胸脘痞闷，恶心欲吐，身重肢倦，舌苔腻，脉濡等。

总之，中焦温病的证候有两种类型，一种类型是温热邪气在胃、肠，统称阳明温病；一种类型是湿热邪气困脾，称为太阴温病。从卫气营血辨证的角度看，它们都属气分证。．从病变部位看，都属中焦证侯。

(3)下焦证候

中焦温病不解，就渐次传人下焦。中焦胃、肠燥热不解，就要消灼真阴，消耗肝血肾精而出现下焦肝肾阴虚的证候。临床表现是：低热稽留不退，手足心热甚于手足背，咽干口燥，齿黑唇裂，神倦欲眠，耳聋，手指但觉蠕动，甚或瘈疭(chi 四声 zong四声，是指手足不由自主地时缩时伸，抽动不止的表现。)，心中憺dàn憺大动(心脏剧烈跳动不安的症候。)，舌光绛痿软，脉虚细等。从卫气营血辨证的角度看，它属热邪耗血的血分虚证。从病变部位看，它属下焦证候。

3．三焦证候的病程阶段与传变

简要地说，上焦温病、中焦温病、下焦温病就是三焦证候发展过程中的三个阶段。三焦证候的传变规律一种是“肺病逆传，则为心包”，这是逆传的传变规律；一种是“上焦病不治，则传中焦„„中焦病不治。即传下焦„„始上焦，终下焦”，由上到下渐次传变，逐步深入发展，这是顺传的传变规律。概括地说，三焦温病的病程可以分为上焦、中焦、下焦三个阶段，它的传变规律一是逆传，一是顺传。

三、卫气营血辩证与三焦辩证的关系

继叶天士创立卫气营血辨证之后，吴鞠通又倡导三焦辨证。这两种辨证体系在临床应用中各有侧重，卫气营血辨证侧重于划分病变的阶段，而三焦辨证则侧重于划分病变的部位，因此在临床实践中二者往往穿插使用，从而使温病的辨证更为精细、准确。

卫气营血辨证与三焦辨证的关系，概括地说，上焦温病是指肺与心包及心的病变。肺的病变包括卫分证与气分证，称为太阴卫分证与太阴气分证；心包的病变称为厥阴温病，心的病变称为少阴温病，二者统属营分证，其中少阴温病也可以出现血分证。中焦温病是指脾、胃、大肠的病变。脾的病变称为太阴温病，属气分证；胃与大肠的病变统称为阳明温病，都属气分证，二者有无形热盛与有形热结之别。如果阳明气分热盛窜人营分、血分，也可以出现气营两燔或气血两燔证。下焦温病是指肝与肾的病变，分别称为厥阴温病、少阴温病，因为肝藏血，肾藏精，二者乙癸同源，所以下焦温病的肝肾阴伤证统属血分虚证。总之，卫气营血辨证是标示温病按卫、气、营、血四个阶段由浅人深的发展阶段，可以说是横向地步步深入。三焦辨证主要是标示病变的部位，它虽然也能标示温病由浅人深的发展过程，但是比较笼统，不能标示在表还是在里，不如卫气营血辨证具体而又层次分明。所以在临床中把这二者结合起来使用才具有更大的指导意义。

第五章

温病的常用诊法

诊法，属于《中医诊断学》的内容。为什么这一章又特别提出温病的常用诊法呢？这是因为温病的临床诊断有一定的特殊性，有些内容需要加以特别强调。

临床辨证论治首先要进行四诊，通过四诊收集临床资料，再把全面收集的临床资料运用中医学的理论进行加工、分析，然后才能辨证。也就是说，辨证必须先“诊”，然后才能“辨”，最后才能落实到“治”。诊、辨、治是一系列的过程，缺一不可。在学习温病学的过程中，有一些特殊的临床症状和体征要特别加以强调，另外还有一些症状和体征要进行鉴别。比如说，同是昏迷的病人，但由于昏迷的表现不同，病因、病机、治法就都不一样，当然就需要认真鉴别，这就属于诊法所要讲的内容。这一章有些内容可以自学，有些内容要重点讲述。

一、辩舌、验齿

辨舌、验齿也就是舌诊和齿诊，是通过观察病人舌象的变化或牙齿的变化， 作出诊断的诊法。

1．辨舌

辨舌，分为望舌苔与望舌质两部分。人的舌长在口腔，它虽然体积很小，但是对疾病的诊断有着非常重要的意义。舌肌称为舌质、舌体，是肌肉脉络组织，它内联五脏六腑。五脏六腑昀经络有的直接与舌联系，有的间接与舌联系，它们的功能状态都能通过经络反映到舌面上来，所以舌质的变化能反映五脏六腑的病变。舌肌上的经脉是相当丰富的，所以它的血液很充盈，颜色是鲜红的。因为它上面覆盖了一层薄白苔，所以透过舌苔看舌质就是淡红的了。舌苔是附着在舌面上的苔状物，由胃气蒸化胃津夹浊气而生成。在正常的情况下，舌苔是薄白的。正常的薄白苔应该是透过舌苔能够隐隐约约地看到淡红的舌质。如果看到的舌质是鲜红光剥的，那就说明没有舌苔了。如果只见舌苔而看不到舌质，那就是厚苔。通过望舌质的变化，可以观察脏腑的虚实、气血津液的盈亏、阴阳的盛衰。通过望舌苔的变化，可以观察感受邪气的性质、病位的浅深、胃气的强弱。在温病的发展过程中，卫分证与气分证邪浅、病轻，以实证为主，所以舌象的变化主要反映在舌苔上。营分证、血分证因为损伤了血中的津液，甚至于损伤血液，舌象的变化主要反映在舌质上。

(l)辨舌苔

舌苔的变化主要见于卫分证与气分证。总的来说，舌苔薄与白就标示着邪浅病轻，舌苔厚与黄就标示着邪深病重。关于舌苔的生成与变化，在《叶香岩外感温热篇》第12条下章虚谷的注释中说：“舌苔如地上初生之草。”这句话是说，舌上正常的薄白苔就如同地上春天初生的草一样，嫩草茸茸，并不茂盛，薄薄一层，透过小草可以看见地皮。在第14条下他又注释说：“邪人胃则生苔，如地上生草也。然无病之人常有微薄苔如草根者，即胃中之生气也。若光滑如镜，则胃无生发之气，如不毛之地，其土枯矣。胃有生气而邪入之，其苔即长厚，如草根之得秽浊而长发也。章虚谷以地上生草比喻舌上生苔，这个比喻非常恰当。草的生长，一是需要土壤，一是需要阳光，一是需要水分，一是需要肥料。舌上生苔与地上生草一样，生成舌苔的土壤是舌体，阳光就是人体的阳气，因为胃为后天之本，所以这里是指胃的阳气，简称为胃气或胃阳。水分就是人体内的津液，也主要来自于胃，简称胃阴或胃津。人体内的肥料是什么？是浊气。健康人有没有浊气呢？有。因为人在生存的过程中不断地在进行新陈代谢，也就是气化，这个气化过程要不断地产生浊气，但是健康人体内的浊气有一定的量，不可能没有，但也不会过多。上述这些条件都具备了，就可以生成舌苔。可以说，胃中的阳气蒸化胃阴，又夹杂着浊气布于舌面，就形成了正常的薄白苔，所以章虚谷比喻正常人的舌苔如“初生之草”，但是它必须有根。就如同地上刚刚长出来的小草，虽然嫩而矮小，但是有根，人体正常的舌苔就应该是薄白而有根。所谓有根，就是紧紧地附着在舌面上，擦之不掉，刮之不去。一刮就掉的是浮苔，是无根之苔。如果前面所说的几个条件发生变化，草的生成也就发生变化。比如说，阳光不充足，草就枯黄了。水分不足，草就干枯而死了。没有肥料的不毛之地，草也不能生长。在人体内，如果胃的阳气不足，无力蒸化，就不能生成舌苔。胃的津液不足，也不能生苔。人体内没有浊气是不可能的，有生命的人就存在新陈代谢，就会产生浊气，但是浊气必须靠胃气的蒸化才能分布到舌面生成舌苔。胃中的阳气足与胃中的阴液不足都不能生成舌苔，舌面都足光的，二者如何区别呢？要望舌质。胃阳不足的舌质是淡白的，这是因为，阳气不足，对血液的推动力不够，血液不能营养舌面而致舌面缺血，所以舌质的颜色比正常浅。胃阴不足的舌质是鲜红的，这是因为，津液不足，血液浓缩，所以舌质的颜色比正常深口形成厚苔的原因是浊气盛，这与肥料充足草就疯长的道理一样，浊气多了舌苔就厚。在外感病中，外界的邪气侵犯人体，体内的浊气增多，就可以形成厚苔。

在温病过程中，观察舌苔主要反映卫、气这两个阶段的病变。一般来说，热邪在卫分多见簿白苔。这是因为，热邪在表，还没有入里，脏腑功能还没有发生变化。如果再进一步发展，邪渐入里，把舌苔烤黄了，就出现薄黄苔。但是因为还没有完全入里，所以舌苔不厚。如果热邪深入到气分，就见黄苔。因为气分热盛必然损伤津液，所以舌苔不仅黄，而且燥。由于热邪深入到脏腑，干扰了人体的正常生理功能，使新陈代谢发生障碍而致浊气盛，所以舌苔就变厚。总之，气分证的舌象特点是可见黄厚干燥苔。如果热邪特别盛，再发展就可以形成灰苔、黑苔。这个道理就如同烤馒头一样，先烤黄了，再烤就糊了，变成灰、黑色。在湿热病中，舌苔不仅厚而且腻。由于湿热病是外感湿与热两种邪气，所以舌苔的变化还与湿和热两种邪气的比重有关。病变初起以湿邪为主，舌苔见白而厚腻。如果热邪逐渐显露，就出现淡黄厚腻苔，热再重，就可以出现黄厚腻苔。如果湿热逐渐化燥，还可以见黄厚干燥苔。

总而言玄，温病的卫分证与气分证主要反映在舌苔的变化上。从舌苔的薄与厚，可以判断邪气的轻重、病位的浅深；从舌苔的颜色，可以判断邪气的性质以及程度的轻重。

(2)辨舌质

营分证、血分证主要反映在舌质的变化上，其特点是舌质色绛。这是因为，热邪已经深入到血脉之中，不仅胃\'阴已大伤，而且迸一步导致了穴中津液的损伤，阴液大伤就不能生苔。所以一般来说，营分证、血分证多呈光绛无苔。《叶香岩外感温热篇》第14条说：“再论其热传营，舌色必绛。绛，深红色也。”其所以呈深红色，是因为血中津液损伤，血液浓缩而使舌的颜色变深，再进一步发展，就由绛变紫。

总之，在温病的过程中尽管有三焦所属脏腑与卫气营血各个阶段的变化，但是从舌象来看，不外舌苔与舌质的变化。舌苔主要反映卫分、气分的病变，舌质主要反映营分、血分的病变。望舌苔主要是望舌苔的薄厚，以观察浊气的多少；望苔色白、黄、灰、黑的变化，以判断热邪的浅深轻重；望舌苔的润燥，一般情况下润者多为津液未伤或有湿邪，燥者多属热盛津伤。望舌质，主要是观察其颜色红、绛、紫的变化，以判断营、血损伤的程度。在临床实践中，必须要把舌苔与舌质结合起来观察，一般来说．卫气同病；卫营同病、气营两燔、气血两燔这类证候的舌苔与舌质都有变化，必须综合分析。比如说，病人舌质绛紫，苔黄燥，就可以判断黄燥苔是气分热盛，而舌质绛紫说明血液损伤也很严重，二者结合起来看，就可以明确诊断为气血两燔证。

2.验齿

关于验齿的问题，在《叶香岩外感温热篇》第30条中写得非常简明扼要。叶天士说：“再，温热病看舌之后，亦须验齿。齿为肾之余，龈为胃之络，热邪不燥胃津，必耗肾液。”这段话指出了验齿分为望牙齿与望齿龈两个方面。

(1)牙齿干燥

在温病的过程中，牙齿干燥是因为热邪损伤津液所致。牙齿干燥又可以分为两种类型，一种类型是牙齿表面干燥但有光泽，在《叶香岩外感温热篇》第31条中称为“光燥如石”。就是说，牙齿表面虽干，但形体不枯。叶天士说：“齿若光燥如石者，胃热甚也。”这种情况是胃热炽盛而消耗胃津，以致律液不能濡润牙齿，所以它表面干燥。但热邪并未损伤肾精，肾精不虚，精能生髓而充养牙齿，所以表面虽干但仍有光泽。叶天士又说：“若无汗恶寒，卫偏盛也，辛凉泄卫，透汗为要。”这句话就是说，温病初起无汗，恶寒，牙齿表面干燥，但有光泽，这是由于外邪侵袭，卫分邪气盛，阳气被邪气阻遏，肺的宣发功能障碍，不能正常地输布津液于牙齿，所以牙齿表面干燥。这种情况就用宣表法治疗，用辛凉的药物透泄表邪，使表解汗出，卫气通畅，就能够输布津液于牙齿。牙齿干燥的第二种类型是燥如枯骨色。所谓干燥如枯骨色，是指牙齿不仅表面干燥，而且里面也干燥，就是像枯骨一样，灰白晦暗没有光泽。叶天士说：“若如桔骨色者，肾液枯也，为难治。”就是说，热邪深入下焦．使肾阴耗竭，精枯髓干不能充养牙齿而致燥如枯骨。因为齿为骨之余，所以通过观察牙齿如枯骨色，就可以推断全身的骨骼也同样是干枯的，这种情况当然难治。叶天士通过观察牙齿的变化就能看出这么深刻的问题，他的这种判断非常符合临床实际。在临床上，肝肾衰竭的病人，到后期如果见到牙齿如枯骨色，一般都难以救治。

(2)齿缝出血

齿缝出血，就是指齿龈出血。齿龈出血也有两种情况，有实与虚之分。《叶香岩外感温热篇》第33条说：“而初病齿缝流清血痛者，胃火冲激也；不痛者，龙火内燔也。”就是说，如果温病初起齿缝流血清稀而色鲜红，伴见齿龈肿痛者，是因为胃火冲激损伤龈络，属实证。如果齿缝流血而不伴见齿龈肿痛，是因为“龙火内燔”。所谓“龙火内燔”，就是指龙雷之火上炎，也就是肾阴虚而相火旺，虚火上炎损伤龈络，属虚证。

二、辨斑、疹、白培(pei疒咅) 白培是湿热类温病发展过程中皮肤上出现的白色疱疹。 斑与疹见于温热病，白培见于湿热病。对斑、、疹、白培的形态、色泽、分布情况进行观察，对疾病的诊断及判断预后具有重要意义。

1．辨斑、疹

斑见于血分证，疹见于营分证。二者既有区别，又有联系，临床中要认真观察分析加以判别。 (1)斑、疹的形态

斑，是形如粟米（粟米就是小米），或如大豆，甚或连接成片，斑斑如锦纹，不高出皮肤，拂之不碍手，压之不褪色的皮下紫斑。也就是说，斑的形态是大小不一。发斑初起一般先见小斑点，如小米粒样，或者如豆粒样，继续发展往往就连接成片，几个密集的豆粒状的斑融合在一起，形成片状斑块。《金匾要略方论·百合狐盛阴阳毒病脉证治》篇说：“阳毒之为病，面赤斑斑如锦纹。”锦纹，是指丝织品上的花纹，就如同一块绸布上面织出一片大红花的样子，标示出血量多。斑是出血性疾患，是肌肉出血瘀于皮下所形成的，初起的时候出血量少，就呈现点状，形如粟米。继续出血，小点就变成了大点而形如大豆。出血特别多，大点就融合成片，以致斑斑如锦纹。从时间上来看，初起出现的少，时间越长越多。从出血量来看，出血量越多，斑的面积越大。因为斑是肌肉部位出血，血瘀在皮下而不在皮上，所以一般情况下不高出皮肤，用手去抚摸就没有碍手的感觉。但也不是绝对的，如果出血量特别多，反复出血，斑块重叠，也可以突起来而高出皮肤。压之不褪色，是辨别斑的关键，无论它是否高出皮肤，用手按压下去，原来是什么颜色，手抬起来之后还是什么颜色，斑的颜色绝对不会消退。为什么呢？因为斑是出血所致，血已经溢出脉外，不在血脉中了，所以用手按压血液没有回路而不能褪色。

疹，是形态如粟米，高出皮肤，抚之碍手，压之褪色的皮下红色丘疹。就是说，疹的状态是小米粒样大的红点。疹是皮肤上细小血络中充血所形成，因为血络细小，所以疹的形态是小红点，不会太大。细小的血络因充血而突起，所以疹高出皮肤。因为疹高出皮肤，所以用手去抚摸有碍手的感觉。但是疹用手按压可以褪色，这是辨别疹的关键。也就是说，用手按压下去，红点可以消退。但不是永远消失，很短的时间内红色就恢复了，疹点又起来了。疹之所以压之褪色，因为它不是出血，而是皮肤表面细小血络中充血所形成的。充血是血液瘀滞在血络中，所以血络因血液不流通而突起。但是血液并没有脱离血络，用手按压，它可以在血络中回流，所以红色可以暂时消退。因其病变并没有解除，瘀血并没有消散，所以很短的时间内血液又回来，红疹就又出现了。

压之褪色与不褪色，是辨别斑与疹的关键。

(2)斑、疹的形成机制

关于发斑的机制，陆子贤说：“斑为阳明热毒。”就是说，发斑是阳明气分胃热炽盛，气分高热窜人血分而导致的气血两燔的病变。气升高热突然窜人血脉之中，对血脉与血液都有所损伤，一方面是灼伤血络，一方面是迫血妄行。所谓灼伤血络，是指高热窜人血络，特别是小的血络，使其因受高热灼伤而变得焦脆，容易破裂，出现出血倾向。所谓迫血妄行，是指热邪进入血络之后，鼓动血液，使其运行速度加快，单位时间内的血流量增大，加大了对血络的冲击力，而使血液容易冲出血络，出现出血倾向。比如说，河堤在春季、秋季、冬季水少的季节一般不会决口，而夏季降雨量过多就容易决口，这就是因为水流量增大了，流速加快了，加大了对河堤的压力所造成的。发斑的道理也是一样，比如说，同是这一段血络，在正常的体温下每分钟通过40ml血液，如果体温升高，血液流速加快，血流量增大，每分钟通过的血液增加到60ml，对这段血络的冲击力就必然加大，再加上热邪对血络的灼伤，血络变得焦脆，压力加大后血络就很容易被冲破，血液就溢出脉外而出现出血症状。如果血液从肌肉部位的血络溢出，因为外面有一层皮肤包裹，血就瘀在皮下而形成斑。因为斑是肌肉部位出血，所以又称为肌衄。因其是血络外的瘀血，所以压之不褪色。

概括起来说，发斑的机制是气分高热窜人血分，形成气血两燔之势，热邪灼伤血络，迫血妄行，使血不循经，溢出脉外，瘀于皮下而形成皮下紫斑。

关于发疹的机制，陆子贤说：“疹为太阴风热。”就是说，发疹是风热邪气侵袭手太阴肺卫，同时又窜入营分而导致卫营同病的病变。热人营分就是热入血络，而全身的血络都通于心，血络有热当然就导致心热。人体的血液是从心脏向周身流动的，心营热盛必然使血液运行加速，向体表流动当热也就加速，血液中的热邪如果能从体表散出去，就不会发疹。但卫营同病的病人体表有风热邪气郁阻气机，使体表的细小血络不通畅，营分的热邪就没有出路，细小血络中的热邪就不能向外发散。内外夹攻，就形成了卫有邪阻，营有热逼的形势，致使血液瘀滞在皮肤的细小血络之中，血络因充血而突起，就形成了细小的红色丘疹。所谓细小血络，就是指细小的血管，比如经络学说中所说的浮络，就是指皮肤表面的细小络脉，实际上就是皮肤表面的毛细血管。因为瘀血是瘀在浮络之中，并没有脱离血络，所以用手按压可以褪色。

概括起来说，发疹的机制是卫分风热窜入营分，形成卫营同病之势，卫有邪阻，营有热逼，使血液瘀于肤表的细小血络之中而形成丘疹。

斑的发出部位是肌肉；疹的发出部位是皮肤。胃主肌肉，所以也有人说斑发于胃；肺合皮毛，所以也有人说疹发于肺。

(3)斑、疹外现的临床意义

斑与疹的出现说明热邪已经深入营分、血分，所以标志着病情重。但是从另一个角度来看，在温热病中能够出现斑、疹也未必是坏事。为什么呢？它说明营分或血分的热邪有向外的趋势，是热邪在找出路。一般在斑、疹将发未发之际，往往出现高热，烦躁，口渴，舌绛苔黄，脉数，这是热邪郁在体内发泄不出来的表现。而斑、疹发出之后，热象往往就减轻。比如说，发斑之前见高热，头脑昏闷不清，甚至出现耳聋，斑发出之后就减轻了；发疹之前见高热，胸闷，咳嗽，疹发出之后胸闷，咳嗽都减轻了。这就说明通过斑、疹外发热邪也随之外散，有了出路口总之，这都说明热邪是在向外发泄，所以从这个角度来讲，发斑、发疹也是热邪透出的一种出路。斑、疹发出之后的预后如何呢？当然有病情减轻的，也有病情并不减轻，甚至越来越重的，那就应该从各方面去进行观察了。前人总结出的经验，一是观察斑、疹的色泽，一是观察它的形态是紧束还是松浮，一是观察它的分布是稀疏还是致密。另外，还需要结合全身症状进行综合分析。

观察斑、疹的色泽。色，是指颜色；泽，是指光泽。斑、疹的色泽应以红活荣润为顺。荣，是指颜色鲜红而有光泽。润，是指晶莹而不干枯。话，是指活泛而不紧束。这说明血液运行流畅，热邪有外达的趋势，是好现象，属顺证。如果色艳红如胭脂，说明血热炽盛。紫赤如鸡冠花，说明热毒深重，是血中津液损伤严重，血液浓缩瘀滞的标志。色黑，标志热毒极盛，血液耗损严重，所以病情危重。但是色黑之中又分为几种不同情况，如果黑而尚有光泽，说明虽然热毒盛，阴伤重，但是还有生机。如果黑而隐隐，四旁赤色，说明虽然热邪郁于里，但是气血尚活，还能流通，这时候用大剂清凉透发的方药，还有转成红色而可以救治的希望。如果黑而晦暗，像煤烟一样没有光泽，就说明血中的津液被大量消牦，血液已经凝聚了，元气已衰败而热毒仍然锢结难解，邪无出路，所以最为难治，预后不好，属逆证。总之，无论是斑还是疹，其颜色越深，说明血中津液的消耗越重，病情当然也就越重。雷少逸说：“红轻、紫重‘黑危。”这句话高度地概括了斑、疹的色泽与培情轻重及预后的关系。

观察斑、疹的形态。斑、疹的形态与病情的轻、重以及预后有很大的关系。余师愚在《疫疹一得.》中说：“苟能细心审量，神明于松浮、紧束之问，决生死于临症之顷。”这就是说，医生必须要细心观察斑、疹的形态是松浮还是紧柬。所谓松浮，就是浮布在皮肤表面，用手触摸有松动感，很活泛。所谓紧束，就是指用手触摸提捏而不动，像扎了根一样。一般来说，斑、疹松浮活泛，如洒于皮面者，标志邪毒外泄，热邪有出路，预后大多良好，属顺证：如果斑、疹紧束有根，从皮里钻出，如余师愚所说的“如履透针，如矢贯的”，则标志热毒深伏有根，锢结难出，血液干涸瘀结，预后不好，属逆证。斑、疹紧束如同有根，有人称之为“斑钉”，形容如同钉子钉在木板上一样，提之不动拔之不出。余师愚所说的“如履透针，如矢贯的”，这句话形容得非常形象。履，是指鞋。做鞋要纳鞋底，纳鞋底的时候要克拿锥子扎眼，再用大针往来穿绳子，而拔针是很不容易的。“如矢贯的”也是形容词。的，是射箭的靶子。矢，是指箭头。把箭头射在靶上，也很难拔出。这种情况就说明热毒深伏，血液凝聚瘀结，邪无出路而阴液干涸，所以病情重，预后不好。还有的斑呈“饼塔”状，这是形容它像烙饼一样，烙出一张放在盘子里，再烙出一张就摞在上面，一层层往上摞，斑如果像烙饼一样层层摞搭，说明是肌肉部位反复出血而不止，反复发斑，当然属于危象。

观察斑、疹分布的疏密。斑、疹分布的疏密可以反映热邪的轻重。如果斑、疹的分布稀疏均匀，说明热邪轻浅，邪出有路，一般预后良好，属顺证。如果斑、疹的分布稠密，融合成片，说明热毒深重，预后不好，属逆证。所以叶天士说：“宜见而不宜见多。”

辨斑、疹除了注意斑、疹本身的色泽、形态、疏密之外，还要结合全身症状综合分析才能有助于正确地辨证。如果斑、疹透发之后热势降低，神清气爽，说明通过发斑、发疹热邪有出路而外达了。外解则里和，邪气外解，里面的脏腑自然就安和。如果斑、疹发出后热仍不解，甚或反而升高，或者斑、疹甫出即没，刚刚发出几个就不再往外发了，这说明正气衰败，没有力量托邪外出。如果再见神志昏聩聩，四肢厥冷，脉沉伏不出，更说明热毒内闭，正气衰败，预后不好。总的来说，结合临床全面观察，有助于斑、疹的辨证及判断预后。

关于斑、疹的治疗，在各论中要专题讲述，但是在这里也要先作概括地提示。简单地说，治疗原则是斑宜清化，疹宜透发。所谓斑宜清化，就是指清热凉血化斑，用叶天士的话说就是“凉血散血”。因为斑是热邪灼伤血络，迫血妄行，使血溢出脒外，瘀于皮下而形成的，所以治疗首先是清热凉血，同时还要消散瘀血。散血的方法是养阴药与活血药并用，通过养阴来释稀血液，使它具有流动性，再加上活血药的推动，使瘀血消散，以化斑汤和犀角地黄汤为代表方剂。所谓疹宜透发，就是指宣表清营透疹。因为疹是卫分风热走窜营分，卫有邪阻，营有热逼而使血液瘀于肤表血络之中而形成的，所以治疗应该用透热外达的方法，使卫分与营分的热邪向外透达。具体来说就是用辛凉质轻的药物使邪气外透，邪有出路，血络通畅则疹自透发。关于斑、疹的治疗禁忌，前人提出：“斑宜清化，勿宜提透。”提，是指升提。透，是指透发。就是说治斑不能用升提、透发的药物。因为发斑是血热导致的出血，越用升提透发的药物，出血越多，甚至出现痉厥的重证，所以只能清化，不能提透。“疹宜透发，勿宜补气”，就是说，治疹应该用透热的药物宣畅气机而不应该用补气之品，以防其壅滞敛邪。

在临床中，有的时候斑与疹同时存在，这种现象称为“夹斑带疹”。一般是先发疹，而后又发斑，疹与斑夹杂出现。疹的形成机制是卫营同病，斑的形成机制是气血两燔。如果卫分的热邪不解，进而则传人气分，营分的热邪不解，进而则传人血分，于是就形成卫营同病与气血两燔并存的局面，从而出现夹斑带疹的临床表现。这种病人既有斑又有疹，二者初起都是小红点，鉴别的方法是用手去按压，压之褪色的是疹，压之不褪色的是斑。这有什么临床意义呢？由疹向斑发展意味着病情加重，所以要细心观察。春温病的病人开始是发疹，而后逐渐发斑，就出现夹斑带疹。这说明病变初起是因卫营同病导致体表的细小血络中血液瘀滞而发疹，进一步发展则由卫营同病而致气血两燔，使血溢出脉外瘀于皮下而发斑。这种病人的治疗要看具体情况而定，不能一概而论。初起以发疹为主者，应该以透邪为主，给邪气找出路，使它透表而解，热邪有出路了，自然就不再逼入血分，而斑也就不再发。因为已见斑点，可以适当加入凉血化斑的药物，但量不能大，防止过于寒凉而遏阻气机，反而使邪气没有出路。如果斑已经融合成片，就应该治以凉血化斑，而不能再用宣透的药物。

温病的发斑是由于热邪动血而形成的，热属阳邪，所以称为“阳斑”。临床上还有一种“阴斑”，，是由于脾气虚不能统血，也就是气不摄血，使血不循经，溢出脉外，瘀于皮下而形成的。这种斑的颜色青紫晦暗，不伴有热象，却伴见气虚的表现，如面色苍白或萎黄，倦怠乏力，舌质淡，脉弱等。如果进一步发展而致脾阳虚，甚至肾阳虚，还可以出现形寒肢冷等表现。阴斑与阳斑的病因不同，治法也大不相同。脾不统血，见气虚表现的，用大剂量的人参或党参、黄芪补气摄血。脾肾阳虚的，在补气摄血的基础上加干姜、肉桂、附子温振元阳，引火归原。

2．辨白培

白培，见于湿热病，吴鞠通在《温病条辨》中称之为“白疹”。白培的形态是形如粟米的小水疱，内有淡黄色浆液，小水疱破溃后有浆液流出。白培一般见于胸、腹部和颈。项部，背部偶尔可见，四肢与面部极少见。一般可以自行消退，退后不留瘢痕，也不留色素沉着。白培一般在湿热病一周左右出现，往往与汗并见，出一次汗，发一次白培。

湿热病中发白培的机制是湿热郁蒸。一般来说，是在湿热并重的情况下，热蒸湿动，就使湿热向全身弥漫，湿热弥漫到体表，有毛孔之处湿邪就从毛孔蒸出而为汗，没有毛孔之处湿邪不能蒸出，就把皮肤拱起来而发白培。所以白培是与汗并见，出一次汗发一次白培。这种病人的汗不是持续地出，而是出一阵就止，止后又出。这是因为，热与湿并重，热把湿蒸发到体表，湿从汗出，热也随汗而泄，热就没有那么大鼓动力了，于是就热泄汗止，体温也随之稍有下降。汗止之后，体内的阳气又与郁在体内的湿邪斗争，热势就逐渐地上升，于是就鼓动湿邪而再出汗，同时也再发白培。随着汗与白培的发出，湿热邪气外泄，体温虽然稍有下降，但因湿热邪气并未尽解，所以汗止之后体温又上升。这种病人的特点是出一次汗发一次白培，体温稍降，但继面复热。白培与汗都出于体表，可以说是表证，但其病机却是湿热郁蒸于里而发于表，所以说这种情况属于有表证而无表邪。

治疗白培应该用宣气透培法，正如吴鞠通所说：“纯辛走表，纯苦清热，皆在所忌，辛凉淡法，薏苡竹叶散主之。”因为白培的发出是湿热郁蒸，外达肌表之象，所以其治疗应当因势利导，透热与祛湿共施。吴鞠通所说的“辛凉淡法”，就是指辛凉透表与淡渗利湿的药物同用，使湿热下渗，则气机通畅，腠理通达则邪从表解。如果单纯用辛散解表之药，因其湿热在里，则不可能从表而解；如果单纯用苦寒清热之药，因其湿热并重，又恐冰伏湿邪，所以“纯辛走表，纯苦清热，皆在所忌”。

白培的出现，一方面说明湿热并重，郁蒸难解，但另一方面也说明正气能 够托邪外出，湿热有向体表自找出路的趋势。所以正常出现的白培是晶莹饱满，亮晶晶的小水疱，这就说明湿热虽盛，但正气不衰，正因为正气不衰，正气才能鼓动湿热邪气外发。如果白培色如枯骨，干枯空瘪而没有光泽，就说明阳气与津液均将枯竭，正气已经没有力量鼓动邪气外出．，这属湿热病的危象，治疗就应该采用补益气阴的方法。

三、辨常见症状

中医诊断学中的症状，包括体征和症状。体征，是客观的临床反映，比如发热，用手触摸有灼手的感觉，用体温表测量可以标示出体温升高。症状，是病人的主观感觉，比如头痛，只是病人的自我感觉，很难做出客观检查。这一节所讲的温病的常见症状，其中也包括体征。在温病中，有些主要症状的出现可以标志病情发展的阶段。另外，对某些相似的症状也必须进行鉴别，才能做出正确的诊断以避免误诊，所以说辨常见症状是温病诊断中的重要内容。

1.发热

发热，是指体温升高，它是温病的最主要症状。温病是外感四时温热邪气所引起的，以发热为主要临床特征的多种急性热病的总称。可以说，没有发热就不是温病。所以发热是温病必见的、最主要的症状。除了温病之外，伤寒也有发热，内伤杂病也可以出现发热，如何鉴别？温病和伤寒发热的鉴别主要在病变初起时寒、热的程度不同。伤寒是恶寒重，发热轻；温病是发热重，恶寒轻。温病与内伤杂病发热的鉴别要点是，内伤杂病的发热一般多见低热，而且是逐渐形成的，其来也渐，其退也慢，病程较长。内伤杂病中属虚证的气虚、血虚、阴虚、阳虚都可以导致发热；实证中的瘀血、痰饮、气滞、食积也都可以导致发热；还有，营卫不和也可以导致发热。总而言之，内伤脏腑，功能失调，可以出现发热，但它是逐渐发生的，往往病程较长，而且伴见脏腑内伤的其它临床表现，与外感病明显不同。除了与伤寒、内伤杂病鉴别外，温病的发热也有各种各样的发热类型，也必须加以区分，特别是要掌握每一种发热类型的病机，只有把病机搞清楚，才能做出鉴别，才能做出正确的临床诊断。

(1)发热恶寒

发热恶寒，是指发热与恶寒同时存在，病人既有发热又有恶寒，而且特点是发热重，恶寒轻，这是温热邪气侵袭体表的主要标志，是卫分证的诊断依据。它与伤寒不同，伤寒是恶寒重，发热轻。外感病中发热与恶寒的轻重不是以体温的高低为标志，而是以病人的自我感觉为标志。比如说，伤寒的病人恶寒重，发热轻，他的体温可能是39℃，甚至可能是40℃，但是病人的突出感觉是怕冷，不感觉热。这是因为，寒邪闭塞腠理，使阳气郁于里而不能宣发到体表，体表得不到阳气的温煦，所以自觉恶寒很重。而温病的发热，体温可能是38℃，但是病人自我感觉热重，恶寒是次要的。所以说伤寒与温病的恶寒与发热轻重是以自我感觉为主，不是用体温表来衡量。

温病表证发热的特点是患者自我感觉发热重，燥热难耐，有的病人形容鼻子像冒火似的，实际上体温并不很高，一般是在38℃左右，同时还有轻微的恶寒，如果没有恶寒，就不是表证。温病表证出现发热的原因是因为温热邪气侵袭体表，人体的正气调动到体表与邪气抗争，正邪相争，功能亢奋，所以体温升高而见发热。温病表证见轻微恶寒的原因是温热邪气袭表，虽然使腠理开泄，阳气能够向体表宣发，但是因为体表有邪气阻滞，邪气欲进而使体表的气机不畅，阳气向外宣发受阻，所以也有恶寒症状。但仅是表郁而不是表闭，腠理并没有完全闭塞，所以恶寒轻。

概括起来说，伤寒初起是寒邪柬表导致表闭，腠理闭塞，卫气不能宣发于表，所以恶寒重。温病初起是温热邪气袭表，导致表郁，卫气宣发虽然受阻，但并没达到表闭的程度，所以恶寒轻。

(2)寒热往来

寒热往来，是指恶寒时不发热，发热时不恶寒，恶寒与发热不是同时出现，而是交替出现，这种热型见于邪在少阳。少阳，是指足少阳胆经与手少阳三焦经。在温病中，热邪郁于足少阳胆经，或湿热邪气郁于手少阳三焦经，都可以出现寒热往来。也就是说，温热病、湿热病都可以出现寒热往来的症状。少阳病之所以出现寒热往来的症状，是因为气机的升降出入失

刘景源教授温病学讲稿

温病学讲义刘景源

温病学 暑温讲稿

《温病学》学习心得

温病学心得

温病学学习心得

学习温病学的心得体会

安徽中医学院《温病学》教学大纲

学习温病学的心得体会

温病心得体会

《刘景源教授温病学讲稿.doc》

将本文的Word文档下载到电脑，方便编辑。

推荐度：

点击下载文档