上消化道出血讲稿
一．定义：上消化道出血(upper gastrointestinal hemorrhage)是指屈氏韧带以上的消化道，包括食管、胃、十二指肠和胰、胆道病变引起的出血，以及胃空肠吻合术后的空肠病变的出血。
上消化道大量出血：一般指数小时内失血量超过1000ml或占循环血容量20％。临床表现为呕血和(或)黑粪，常伴血容量减少，导致周围循环衰竭，危及生命,是常见的临床急症。
二.病因：上胃肠道疾病，门静脉高压，上胃肠道邻近器官或组织的疾病，全身性疾病。 1.上消化道疾病：
食管疾病 ：食管炎、食管癌、食管溃疡；各种物理性和化学性的食管损伤。
胃、十二指肠疾病 ：消化性溃疡、急性胃粘膜损害、慢性胃炎、胃粘膜脱垂、胃癌、胃手术后的病变等。
空肠疾病 ：胃肠吻合术后空肠溃疡、空肠克隆病。 2.上胃肠道邻近器官或组织的疾病：
胆道出血 ：胆囊或胆管结石或癌症、胆道蛔虫症、术后胆总管引流管造成胆道受压坏死，肝癌、肝脓肿或肝动脉瘤破人胆道。
胰腺疾病累及十二指肠 ：如胰腺癌、急性胰腺炎并发脓肿溃入十二指肠。
其他 ：主动脉瘤、肝或脾动脉瘤破入食管、胃或十二指肠，纵隔肿瘤或脓肿破入食管。 3.全身性疾病：
血液病：白血病、ITP、血友病、DIC等。
尿毒症：急慢性肾功能衰竭末期。
血管性疾病：动脉粥样硬化；过敏性紫癜等。
结缔组织病 ：结节性多动脉炎、SLE等。
应激性溃疡 ：败血症、休克等引起的应激状态。
急性感染 ：流行性出血热、钩端螺旋体病等。
三．临床表现：
上消化道出血的临床表现取决于出血病变的性质、部位、出血量与速度，还取决于患者出血前的全身状态。主要表现：呕血和黑粪、失血性周围循环衰竭、发热、氮质血症、贫血。 1.呕血和黑便：
呕血与黑粪是上消化道出血的特征性表现。幽门以上出血常有黑粪和呕血，幽门以下出血常为黑粪。 出血量少而速度慢可仅见黑粪
出血量大而速度快可因血液反流入胃引起呕血 2.失血性周围循环衰竭：
上消化道大量出血时常发生急性周围循环衰竭，其程度轻重因出血量大小和失血速度快慢而异。当出血量超过l000ml且速度快者，可引起头昏、心悸、出汗、口渴、晕厥、脉搏细速、脉压变小、血压波动，如果不及时治疗，进而出现皮肤湿冷、花斑，患者精神萎靡或烦躁，重者反应迟钝、意识模糊。 3.氮质血症：
肠性氮质血症：肠道中血液的蛋白质消化产物被吸收，引起血中尿素氮浓度增高，称为肠性氮质血症。
周围循环衰竭：周围循环衰竭致肾血流量和肾小球滤过率下降。
肾功能衰竭：休克时间过长导致肾功能衰竭。 4.贫血：
患者可出现面色苍白，伴头晕、心悸。程度取决于失血量、出血前有无贫血、出血后液体平衡状态因素。
出血早期血象检查无变化；3—4小时后组织液渗入血管内使血液稀释才出现贫血。
出血24小时内网织红细胞即见增高，出血停止后逐渐降至正常，如出血不止可持续升高。
四．实验室及其他检查：
实验室检查 内镜检查
X线钡剂检查 其他方法
1.实验室检查：测定红细胞、白细胞和血小板计数。血红蛋白浓度、红细胞压积、肝功能、肾功能、大便隐血等，有助于估计失血量及有无活动性出血；判断治疗效果及协助病因诊断。
2.内镜检查：出血后24-48小时内紧急内镜检查，可以直接观察出血部位获得病因诊断，同时对出血灶进行止血治疗。 3.X线钡剂检查：
对明确病因有价值。
目前主张检查宜在出血停止且病情基本稳定数天后进 行。 4.其他：
同位素扫描检查
选择性腹腔动脉
肠系膜上动脉造影
吞线试验
五．诊断要点：
根据病史、症状和体征，结合实验室检查及器械检查，多能明确诊断，但需注意：
有无合用某些药物致粪便变黑。
呕血与咯血的鉴别。
有休克而无呕血与黑便，如不能排除上血，应作直肠指检，及早发现尚未排出的黑粪。
肝硬化患者未必都是食管胃底静脉破裂出血。 六．治疗要点： 采取积极措施，补充血容量，纠正水电解质失衡，预防和治疗失血性休克；给予止血治疗，同时进行积极的病因诊断和治疗。
补充血容量
止血 1.药物止血治疗 2.三腔或四腔气囊管压迫止血 3.内镜直视下止血
手术治疗 七．护理评估：
病史评估
身体评估
实验室检查
心理社会资料 1.病史评估：
病史 详细询问呕血或(和)黑便的诱因、发生时间、次数、量及性状，以便估计出血量和速度。
出血病因的评估
出血量的评估 大便隐血阳性提示出血量＞5ml/d；黑粪--出血量50-70ml以上。胃内积血量达250-300ml时可致呕血；不超过400ml时，一般不引起全身症状，如超过1000ml，临床即出现急性周围循环衰竭的表现。 2.身体评估：
生命体征 对心率、心律、脉搏、血压、呼吸、体温等的监测。必要时心电监护。
精神和意识状态 有无精神疲倦、乏力、烦躁不安、头晕甚至晕厥。
皮肤和甲床色泽 皮肤和甲床色泽如何，肢体温暖还是湿冷，周围静脉特别是颈静脉充盈情况，尿量多少等。 3.心理社会资料：
患者及其亲属对疾病的认识程度，对诊断、预后的反应，对治疗的要求。
有无紧张、恐惧或悲观、沮丧等心理反应，特别是慢性病或全身性疾病致反复出血者，有无对治疗失去信心，不合作。 八．健康教育：
帮助病人和家属掌握有关疾病的病因和诱因、预防、治疗知识，以减少再度出血的危险。
饮食指导合理饮食是避免上消化道出血诱因。
注意生活起居要有规律；劳逸结合，保持乐观情绪，保证身心休息。应戒烟、戒酒，应在医生指导下用药，勿自我处方；避免长期精神紧张，过度劳累。
患者及家属应学会早期识别出血征象及应急措施 。
