分级诊疗政策知情同意书
患者：
我院为夏河县新型农村合作医疗定点医疗机构，你的病情属于县级分级诊疗250个病种之一。按照《甘肃省分级诊疗工作实施方案》和《甘肃省新农合分级诊疗县级医疗机构新增病种目录》规定，若你坚持到县级医疗机构以外的上级医疗机构就诊，新农合将按照以下政策进行补偿：
1、符合县级分级诊疗250个分级诊疗病种的直接到县外医疗机构就诊并办理转院备案手续的参合患者，2015年按照县级住院费用定额标准的50%报销；2016年，按照20%的比例报销；2017年及其新农合不予报销。
3、对未办理转诊备案手续自行外出看病的分级诊疗病种患者一律不予报销，急诊或重大疾病患者不受分级诊疗限制。
定点医疗机构（签字或盖章）：
患者或其家属（签字或盖章）：
年
月
日 关于分级诊疗报销政策几点补充说明
一、属于乡级分级诊疗50个病种的参合患者在县级医院住院报销政策
1、参合农民在县级医院就诊，临床初步诊断属于乡级分级诊疗50个病种的，由首诊医生向参合农民宣传分级诊疗报销政策，发放分级诊疗告知书。由参合农民自行选择医疗机构就诊。
2、参合农民若选择在县级医疗机构就诊，办理住院手续时工作人员与参合患者或其家属签订《分级诊疗政策知情同意书》，在患者出院时医院直报窗口按分级诊疗政策进行报销。
3、若出院诊断不属于乡级分级诊疗50个病种的，则按普通住院政策进行报销。
二、属于县级分级诊疗100个病种的参合患者在县外医院住院报销政策
1、患者经县级医疗机构初步诊断属于县级分级诊疗100个病种的，患者或其家属要求转诊时，医院工作人员必须向患者或其家属宣传分级诊疗报销政策，发放分级诊疗告知书，由参合农民自行选择医疗机构就诊。
2、患者或其家属选择在县外医疗机构就诊时，医院填写《敦煌市新型农村合作医疗转院审批备案表》，由患者或其家属到新农合大厅签订《分级诊疗政策知情同意书》，工作人员向参合农民宣传分级诊疗报销政策，指导理性就医。患者出院后，按照分级诊疗政策进行报销。
3、若出院诊断不属于县级分级诊疗100个病种的，则按县外普通住院政策进行报销。
4、农村50种重大疾病或急诊病人不受分级诊疗政策限制。
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