医院等级复核评价（评审）标准诠释
1、医院依法执业要求“相关法律、法规和规章必备，并制定相应的实施文件”，应怎样执行？
医院及职能部门、业务科室应备有相应的法律、法规、规章文本，可使用省卫生厅医政处组织编印的《医院评价（评审）相关法律法规规章汇编》；对医院管理较密切相关的，如医疗机构管理条例、医疗事故处理条例、医院感染管理办法、中华人民共和国执业医师法、中华人民共和国护士管理办法、医师定期考核管理办法、卫生部关于全面推行院务公开的指导意见、病历书写基本规范、处方管理办法、抗菌药物临床应用指导原则、医师外出会诊管理暂行规定、医院财务制度等，应制定实施文件，并抓好贯彻落实。
2、医院应制定与贯彻执行哪些规章制度？
我省实施医院评价（评审），以制度建设为重点，推进医院管理法制化、标准化、规范化，从而提高医疗质量，确保医疗安全，贯彻落实以病人为中心的办院宗旨。
制度建设的基本要求，是要实现医院管理有章可循，有章必循。 医院必备的规章制度有：
（1）医院工作制度，应成册可用。其中卫生部提出的医疗质量和医疗安全的核心制度（13）项，是优先级制度。 （2）岗位责任制，应成册可用。
（3）医疗护理操作规程，国家制定或认可的，应成册可用。 （4）《吉林省医院等级复核评价（评审）细则》要求的其他规章制度。
医院规章制度，是医院管理的依据，也是医院管理的标准。制定的各项规章制度，应符合先进性、准确性、完整性和可操作性的要求，并以医院的文件形式颁发。
建立健全各项规章制度固然重要，但更重要的是贯彻落实各项规章制度。一是要加强规章制度的教育与培训，使医务人员人人知晓相关的规章制度，提高贯彻执行的自觉性。二是要加强规章制度的监督与考核，不断提高全院医务人员对规章制度的执行力。三是要建立执行规章制度可追溯机制，做好各项规章制度的运行记录，维护各项规章制度的运行轨迹，并注重持续改进的工作，以不断完善制度建设，不断改进医院管理。
3、医院各科室服务能力包含那些内容？
主要包括人员执业能力、技术发展和设施、设备改善三部分内容。医院应有科室服务能力建设计划、实施和成效。
4、院级领导把主要精力用于医院管理工作，有何具体要求？ （1）院级领导从事医院管理工作与原专业工作的时间比例应达到4：1以上。
（2）其主要精力用于医院管理的改善，用于医院质量与安全的持续改进。
（3）院级领导不宜兼职科主任。
5、医院领导及中层干部相关法律知识笔试范围有无界定？
（1）参考人员包括医院领导班子全体成员和20名中层干部（各科长、科主任、护士长，抽签产生）。
（2）相关法规包括与医院评价（评审）关系密切的法律、法规和规章，
详见省卫生厅医政处编印的《医院评价（评审）标准相关法律法规规章汇编》。重点为以下10部法规: 医疗机构管理条例 医疗事故处理条例 医院感染管理办法 中华人民共和国执业医师法 中华人民共和国护士管理办法 医师定期考核管理办法
卫生部关于全面推行院务公开的指导意见 病历书写基本规范 处方管理办法
抗菌药物临床应用指导原则
6、要求医院设立一些组织机构的政策依据？
（1）《医院感染管理办法》（卫生部令，2006年9月1日）规定：“住院床位总数在100张以上的医院应当设立医院感染管理委员会和独立的医院感染管理部门”。
（2）《卫生系统内部审计工作规定》（卫生部令，2006年8月16日）规定：“年收入3000万元以上或拥有300张床位以上的医疗机构、年收入2000万元以上或所属单位多的企业、事业单位，应当设置独立的内部审计机构，配备专职审计人员。”
（3）《临床输血技术规范》（卫生部令，2000年10月1日）规定：“二级以上医院应设置独立的输血科（血库），负责临床用血的技术指导和技术实施，确保贮血、配血和其他科学合理用血的措施的执行”。
7、怎样理解院、科两级管理责任制？
（1）医院确定的管理目标及其要求，应逐项分解、责任到科室。 （2）医院管理责任制应以质量与安全为核心内容。
（3）明确院长是医院管理第一责任人，科主任（科长）是科室管理第一责任人。
（4）制定并实施院、科两级考核与奖惩制度，并实行责任追究制。
8、“建立完善的护理管理组织体系”，如何理解？ （1）实行主管院长领导下的护理部主任负责制。
（2）有效落实垂直管理。三级医院实行护理部主任、科护士长、病房护士长三级护理管理责任制；二级医院可实行护理部主任、病房护士长二级护理管理责任制。
9、“对护士的管理有明确的规定”，如何理解？ （1）对全院护士实行护理部统一管理。 （2）有新护士录用办法。
10、“病房护士与床位比例达到0.4：1”，如何计算？
这是标准底线。按照卫生部要求，有条件的应达到0.6:1。病房护士指在病房上班的正式护士，不包括在职能部门、门诊部、医技科室等上班的护士；床位指病房实际开放的床位数。计算公式：病房护士与床位比=病房护士总数/病房病床总数。
11、怎样理解及执行岗位职务聘任制？
（1）岗位职务包括岗位技术职务和岗位行政职务。
（2）岗位职务聘任制实行竞争上岗和岗位动态管理。其中对岗位技术职务实行评聘分开。 （3）应实行全员聘任制。
（4）应建立健全岗位聘任制度，并有完善的考评办法。
12、甲、乙类大型医疗设备目录？
卫生部规定的甲、乙类大型医用设备管理品目（第一批） 甲类（国务院卫生行政部门管理）
（1）X线---正电子发射计算机断层扫描仪（PET--CT，包括正 电子发射型断层仪即PET）
（2）伽玛射线立体定位治疗系统（γ刀） （3）医用电子回旋加速治疗系统 （MM50） （4）质子治疗系统
（5）其它未列入管理品目、区域内首次配置的单价在500万元以上的医用设备
乙类（省级卫生行政部门管理）
（1）X线电子计算机断层扫描装置（CT） （2）医用磁共振成像设备（MRI）
（3）800毫安以上数字减影血管造影X线机（DSA） （4）单光子发射型电子计算机断层扫描仪（SPECT） （5）医用电子直线加速器（LA）
13、加强对大中型医疗设备合理应用情况分析，应怎样理解并执行？ （1）二级医院和三级医院应当分别对整套单价在10万元以上和50万元以上的医疗设备，至少每季度进行一次合理应用情况的分析、评价、反馈、改进，以提高大中型医疗设备使用阳性率。
（2）有充分利用大中型设备功能的管理措施，以提高大中型医疗设备功能利用率。
（3）大中型医疗设备要有管理和操作责任人，并制作操作规程。
14、医院质量管理组织有那些？应怎样履行其职责？
医院必备的质量管理组织（必备委员会）有：医疗质量管理委员会、病案管理委员会、药事管理委员会、医院感染管理委员会、输血管理委员会。要求各质量管理组织组织健全，人员组成合理，工作制度健全，管理职能明确，并能认真履行职能。具体要求详见《吉林省医院等级复核评价（评审）细则》相关内容。
15、应怎样执行医疗质量与医疗安全的核心制度？
医院应建立健全并全面贯彻执行各项规章制度。同时突出重点，认真贯彻执行卫生部规定的医疗质量与医疗安全的13项核心制度，如：首诊负责制、三级医师查房制度、疑难病例讨论制度、会诊制度、危重患者抢救制度、手术分级制度、术前讨论制度、死亡病例讨论制度、分级护理制度、查对制度、病历书写基本规范与管理制度、交接班制度、临床用血审核制度等。 （1）医院应建立健全这些核心制度。
（2）应组织核心制度培训，相关人员培训率及知晓率均应达到100%。
（3）应有贯彻执行的有效措施。 （4）应有贯彻执行的相应证据。
16、医疗质量关键环节、重点部门和重要岗位有那些？
（1）医疗质量关键环节：危重患者管理，围手术期管理，输血，抗菌药物使用，疑难、重大、新开展手术，病原微生物实验室生物安全管理，病理诊断，放射诊疗，麻醉药品、精神药品、放射药品、医疗用****管理，血液透析，有创诊疗操作，医护人员手部卫生，手术后废弃物管理等。
（2）医疗质量重点部门：急诊科，ICU，CCU，介入放射学科，放射科，核医学科，检验科，输血科，高压氧科，氧气供应室，新生儿病房，产房，感染性疾病科，口腔科，麻醉科，手术室，内窥镜室，导管室，消毒供应室等。
（3）医疗质量重要岗位：完成“关键环节”、“重点部门”工作的岗位。
17、“三基三严”怎样考核？
各级各类医院应切实加强“三基三严”训练。在这次医院等级复核评价（评审）中，主要考核常用的、应知应会的基本技能（基本技术操作）及相关基本知识，如徒手心肺复苏、电击除颤、气管插管以及洗胃机、呼吸机、监护仪使用等。
18、卫生部要求“住院患者均有适宜的诊疗计划”，应怎样执行？ （1）卫生部《病历书写基本规范》中指出：“首次病程记录的内容包括病例特点、诊断依据及鉴别诊断、诊疗计划等”。据此，诊疗计划
应在患者入院后8小时内完成，并作为首次病程记录的内容之一。 （2）诊疗计划包括检查计划与治疗计划。根据初步诊断，制订检查项目及完成日期与治疗计划。
（3）诊疗计划中的各项检查和主要治疗项目应 符合“适宜性”要求。 （4）主治医师必须亲自审定诊疗计划，并监督实施。 （5）对诊疗计划变更或调整的原因应进行讨论并记录。 （6）检查结果和治疗过程及效果应加以分析判断。
19、急诊观察室留观患者的病历资料有何具体要求？
对收入急诊观察室的患者，应当在门（急）诊病历内书写留观期间的观察记录，包括病情变化、诊疗经过、留观后的去向、交接班记录等内容。各项辅助检查报告单应附在门（急）诊病历内。同时应设立“急诊观察室留观登记薄”，并逐项予以登记。
20、实行手术分级管理制度，并要求有手术分级授权资料，应怎样执行？
医院应建立健全手术分级管理制度，明确各专科手术分级标准，并根据本院实际确定各职级医生的手术级别权限；鉴于同一职级医师的技术水平及经验不同，各专科主任应根据实际具体确定每位医师的手术权限，并以书面形式报医院医务管理部门备案；在实际工作中，应严格执行手术分级管理制度，以保证手术质量和患者安全。
21、如何理解“没有质控的临床检验项目或科研项目，不得以创收为目的，不得向临床出具检验报告”？
临床检验项目必须全部开展室内质控，没有质控的临床检验项目，
不得向临床出具检验报告。凡没有成品质控品的检验项目，应采取有效措施予以解决——自制质控品实施室内质控，并采取有效措施保证其准确性。
22、临床药师任聘资格及主要职责？
临床药师任聘资格：应由具有药学专业本科以上学历并按《预防医学、全科医学、药学、护理、其他卫生技术等专业技术资格考试暂行规定》和《临床医学、预防医学、全科医学、药学、护理、其他卫生技术资格考试实施办法》有关规定取得中级以上药学专业技术资格的人员担任。 其主要职责是：
（1）深入临床了解药物应用情况，对药物临床应用提出改进意见； （2）参与查房和会诊，参与危重患者的救治和病案讨论，对药物治疗提出建议；
（3）进行治疗药物检测，设计个体化给药方案； （4）指导护士做好药品请领、保管和正确使用工作；
（5）协助临床医师做好新药上市后临床观察、收集。整理、分析、反馈药物安全信息；
（6）提供有关药物咨询服务，宣传合理用药知识； （7）结合临床用药，开展药物评价和药物利用研究。
23、医院应“具备双路供电系统和自备发电配送能力”，如何执行？ 以上标准要求应同时具备，即具备双路供电系统，并自备发电配送能力。在双路供电同时中断期间，医院自备发电以保证手术室、导管室、
产房、重症监护室、急诊科（抢救室）、血液透析室、输血科（血库）等重点部门的用电需求。
24、医德医风档案应记载那些内容？
要求医院建立全员医德医风档案（职业道德档案）。除记载个人的自然情况外，应以写实的方式记载以下内容：
（1）接受医德医风教育情况； （2）参加医德医风建设活动情况； （3）接受医德医风奖惩情况； （4）患者评价和同行评议，及其他。
卫生部在《医师定期考核管理办法》中规定：“医师定期考核包括业务水平测评、工作成绩和职业道德评定。”因此，医师的职业道德档案是对医师职业道德评定的重要依据。
医院应制定完善的医德医风建设制度及医德考评制度与奖惩措施，并坚持日常考核与年度评定相结合（年度评定结果可分为合格和不合格）。
医德医风档案可全院统一管理，也可分层次管理。实行分层次管理时，凡中层以上干部（各科长、科主任、护士长及院级领导等）划归院级管理，其他人员由各科室管理。医院主管职能部门应定期考核检查科室管理的医德医风档案。
25、“严禁将医务人员的收入与科室经济效益挂钩”，应怎样理解？ 其目的是为了防止医务人员为了科室创收及个人收入，发生大检查、滥用药，不合理加大患者经济负担等趋利现象。因此，要求医院严禁
将医务人员的收入与科室经济效益挂钩。医务人员收入应与工作效率、工作质量、工作成绩、医德医风、成本消耗等综合目标考核结果挂钩。
26、怎样理解与执行住院患者“费用清单制”？
各医院应严格执行住院患者费用一日清（每日清）制度。将药品、医用耗材和医疗服务名称、数量、单价、金额等，通过电子查询系统或清单等适当方式告知患者。患者可通过查询了解每日的费用。 如患者提出打印一日费用清单的要求，医院应满足其要求。 患者出院时，应提供详细的总费用清单。
27、应如何实行医疗服务价格公示制度？
医院应在显著位置通过多种方式，如电子触摸屏、电子显示屏、公示栏、价目表等，公示医疗服务价格、常用药品和主要医用耗材的价格。
28、考核检查各种资料，起始时间有何界定？
（1）医院各种文字资料（含文件、病案和材料等，下同）必须符合实事求是的要求。
（2）考核检查所涉及的文字资料，起始时间为2007年1月，即《吉林省医院等级复核评价（评审）实施方案》下发之时。
（3）对病历，重点考核检查运行病历。死亡病历考核检查2007年1月份以后的。
（4）对处方，考核检查起始时间为2007年５月，即卫生部《处方管理办法》正式实施时间。
（5）除以上规定外，在《吉林省医院等级复核评价（评审）细则》
中有明确的规定的，应按规定执行。
29、形式主义与弄虚作假如何界定？
省卫生厅明确要求各级各类医院在医院等级复核评价（评审）中，必须坚持事实求是，反对一切形式主义与弄虚作假，并把形式主义与弄虚作假列入单项否决，并严肃追究院长的责任。
通俗理解，所谓形式主义，即只有形式而没有内容；所谓弄虚作假，即虚而不实，假而不真。以下形式主义和弄虚作假应予以坚决杜绝： （1）制定规章制度而不贯彻执行。 （2）设置各种组织而不履行职能。
（3）杜撰各种材料，包括文件、活动记录、会议记录等资料。 （4）修改已归档的出院（死亡）病历、处方等医疗文件。 （5）对统计数据及资料进行所谓“技术处理”。 （6）考核、考试时**及冒名顶替。 （7）其他情形。
30、什么是标准化和标准化管理？
标准化：是在经济、技术、科学和管理等社会实践中，对可重复的事物和概念通过制订标准、贯彻标准和修订标准，达到统一有序，以获得最佳秩序和社会效益目的，有组织的活动过程。标准化是一个相对的概念，它处在标准与非标准相互转化的动态发展过程中，这一过程是一个不断提高，不断循环上升的过程，每完成一个循环，标准水平就提高一步。因此，一方面标准要配套系列、构成标准体系实现全面化、系统化；另一方面由非标准向标准转化实现科学化、定量化。
标准化管理：是现代化科学管理的一种重要方法，是职能部门人员，对系统工作项目按照标准进行计划、组织、协调、控制等管理活动过程，也是以标准的制定、实施、监督、修订的反复螺旋式上升的过程。
31、什么是PDCA循环？
PDCA是英文Plan（计划）、Do（实施）、Cheek（检查）、Action（处理）四个词的第一个字母，是美国管理学家戴明创造的一种科学方法，故又叫“戴明环”。他把管理工作程序概括为计划、实施、检查、处理四个有机联系的阶段。四个阶段的循环一个接着一个，不得间断。大循环中套有小循环，呈螺旋式上升。因此，说它是一个连续的、不断前进的、不断完善提高的管理过程，是一种有实用价值的科学管理方法。
32、什么是持续改进？
（1）定义：持续改进是增强满足要求的能力的循环活动。(GB／T 19000—2000 idtISO 9000：2000定义) （2）对持续改进的理解：制定改进目标和寻求改进机会的过程是一个持续过程，该过程使用审核发现和审核结论、数据分析、管理评审或其他方法，持续改进的结果通常是制订和实施纠正措施或预防措施，以达到持续改进的目的。
