东风本田君泰悦轩会员卡申请登记表
申请人填写
个人资料
姓名：性别：□男 □女
出生年日期：□□□□年□□月□□日
证件类型：□身份证 □驾驶证 □军官证 □护照
证件号码：□□□□□□□□□□□□□□□□□□
婚姻状况：□单身 □已婚
学历：□高中以下□高中或中专□大专□本科□研究生及以上 家庭人口：□1-2人 □3-4人 □5人及以上
□有八岁以下子女姓名：性别：□男 □女出生日期：□□□□年□□月□□日
通讯资料
家庭地址：
邮政编码：□□□□□□
E-Mail：@.com
手机/小灵通号码：□□□□□□□□□□□
固定电话号码：□□□□□□□
QQ号码：□□□□□□□□□□□□□□
请选择您最能接受的收取信息方式，在□内勾选
□ 电话通知□短信通知□QQ在线留言通知□邮寄□电子邮件
职业资料
职业：□国家干部/公务员□专业人士（含医生、律师、教师等）
□总经理/董事 □经理/主管 □办事员/一般职员
□私企业主□自由职业者 □学生□离退休
月收入（请勾选）：□1000元以下□1001-2000元□2001-4000元
□4001-6000元□6000元以上
车辆信息
牌照号：车型： □CIVIC □CRV颜色：
需提供证件
提供本人驾驶证、行驶证、身份证复印件、保险单据复印件每样各 1 份
―――――――――――――――――――――――――――――――――― 以下为工作人员填写：
会员卡号: □□□□□□□□□□□□□□
会员级别：
经办人：录入人：申办日期：
《会员卡申请登记表.doc》
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