2012年陕西省府谷县教育基金会贫困在校大学生资助申请表学生政治面貌户 籍本本学年度人在读院系受助情况基本学制 年 入学时间情家长常用况联系电话或手机家庭成员情况申请理由 学生签字： 学生家长签字： 201 年 月 日学生家庭所在地村委会或街道办审经办人签字：查意单位名称：见 （加盖公章） 201 年 月 日民主评议学贫困生□ 特困生□校意见班主任签字： （加盖私章） 201 年 月 日基金会考核意见审批 201 年 月 日 意基金理事会审定意见见经办人签字：单位名称： （加盖公章） 201 年 月 日学校评定贫困生□ 特困生□ 负责人签章： （加盖公章） 201 年 月 日教育局审核意见学生家庭所在地乡镇政府姓 名年 龄与资助人关系姓 名性别民族身份证号码户 口在读班级年 月辅导员手机辅导员姓名工作（学习）单位职 业 年收入（元）健康状况城镇 □农村□2寸照片 201 年 月 日 基金工作领导小组审批意见 201 年 月 日 201 年 月 日 说明：
1、文字申请(A4纸打印)、
2、学生证复印件正反面、身份证复印件正反面、户口复印件（户主页）、户口复印件（本人页)。
3、本人填写内容须统一A4纸打印填写。 （ 附本表后面）
《府谷县教育基金会贫困大学生申请表.doc》
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