第一章 危重病医学概论
第一节 ICU基本概念、发展简史及重症监护最新进展
一、基本概念
重症加强治疗病房（intensive care unit，ICU）是危重病医学学科的临床实践基地，它对各种原因导致的一个或多个器官与系统功能障碍危及生命，或具有潜在高危因素的病人，及时提供系统的、高质量的脏器功能支持、应用先进的诊断、治疗、监护设备与监测技术，对病人病情进行连续、动态的定性和定量观察，并通过有效的干预措施，为重症病人提供规范的治疗，以改善病人的生存质量，提高病人的生命质量。也是医院集中监护和救治重症患者的专业科室。
二、发展简史及重症监护最新进展
将危重病人集中管理是ICU的基本概念之一，早期可以追溯到南丁格尔时代，在第一次世界大战期间，为降低伤员死亡率将伤势严重的伤员放置在一起，给予特别的照顾，对挽救伤员的生命起到了积极的作用。
早在第二次世界大战中，有大量战伤和失血性休克病人的抢救，促使欧洲各地纷纷建立创伤中心和休克病房，使创伤和休克的基础研究与临床治疗获得了巨大的发展，形成了早期的外科ICU（SICU）；1942年美国波士顿可可谷大火的烧伤病人集中治疗 ；1948-1953年，在洛杉矶、丹麦、瑞典为控制小儿麻痹症的流行设立了脊髓灰质炎治疗中心；哥本哈根为收容烧伤病人设立的烧伤中心，以及为抢救安眠药中毒而设立的治疗中心，可视为ICU的雏形。
在护理实践的分级护理中，对特殊病人的护理所发挥的作用，也认为是ICU概念的实践之一。其是将病人按病情的轻、中、重将病人分别收入不同的病房进行合理的治疗与护理。危重病人常常需要昼夜护理和治疗，并需要多个方面的严密观察和护理，从而为危重病人的护理提供了良好的实践经验。
ICU的发展与术后病室（recovery room）的建立有密切关系。1923年美国Dandy为脑外科开设了3张病床的术后病室，被认为是最早期的术后恢复室，但直到20世纪50年代后
才普遍开展。术后恢复室是监护麻醉患者术后苏醒的场所，因为手术后数小时内麻醉药、肌肉松弛药和神经阻断药的作用尚未清楚，易发生呼吸道阻塞、通气不足、呕吐、呼吸和循环功能不稳定等并发症。实践证明，大手术后的病人不立即回普通病房，而留在配有循环、呼吸等监测设备和专职医护人员进行监测、治疗和护理的术后恢复室，可使病人在术后24h内的病死率降低近50%。
1952年欧洲的斯坎迪纳维亚（Scandinavia）为抢救流行性脊髓灰质炎病人所设立的呼吸治疗单位（respiratory care unit，RCU）被认为是世界上第一个加强医疗单位。各科医生的介入使专科ICU的功能逐渐扩大，收治病种的范围扩展到肺功能不全、急性肾功能衰竭、消化道出血、昏迷、脓毒血症及其他一些危重病症。
1956年美国巴尔地摩城市医院（Baltimore City Hospital）建立了具有现代化规范的综合性ICU。
1962年美国堪萨斯市（Kansas City）的巴施尼（Bathny）医院Day医师首先建立了冠心病监护病房（coronary care unit，CCU），对急性心肌梗死病人进行连续性心电监测，发现心室纤颤立即进行电除颤，使急性心肌梗死病人的病死率由39%下降至19%。急性心肌梗死在CCU内发生心律失常时，可得到及时治疗。观察病情和适当的初步治疗包括电除颤，由经过特殊训练的护士担任。以后监护病种扩大到严重心律失常、急性左侧心力衰竭、不稳定性心绞痛、高血压危象等，因此CCU又为心脏病监护病房（cardiac care unit）之意。
现代医学科学技术和医用电子学的突飞猛进，加速了ICU的发展。
1970年Swan-Ganz导管热稀释装置应用于临床，为监测危重病人血流动力学变化提供了重要手段。随着集成电路、激光、红外、电子计算机和新型显示技术的快速发展，使ICU的监护装置日新月异，如呼吸监护仪、直接或间接动脉压监测系统、无创多参数的心功能仪、以心电监护为主的全自动化监护系统、分娩监护仪、颅内压和诱发点位的监测装置，以及自动输液泵等，对精确测定危重病人的生理参数，观察病人的状态和及时地治疗，发挥了重要的作用。近年来有创监测手段正在为无创技术所代替，有的一议案甚至建立了非侵入性的ICU.ICU功能日益扩大，对ICU的医生、护士提出了更高的理论和技术要求。为此1963年美国首先开设了危重监护医学（critical care medicine，CCM）培训课程。1970年美国设立了危重病医学会。经美国医学专业委员会批准，于1983年在内、外、儿、麻醉4科正式成立了危重病专业，目前国外已出现了取得CCM学位的重症监护医师（intensivist）。
20世纪60-70年代，我国部分大中型医院随着新的医疗技术的发展和危重病人的增多，
率先建立了不同规模的术后恢复室，为大手术后的危重病人提供了专门的治疗和护理，为病人康复期提供了最大的医疗安全保障。
20世纪70年代末，中国开始对外开放，随着我国第一批学者走出国门，先进的医疗护理技术也被带回了中国。80年代是中国国内ICU的创业阶段，主要表现为重症医学专业的创立和人员的专业化程度的不断提高。
1982年，北京协和医院正式成立了加强医疗科，从此将危重病监护的概念引入了中国的医学发展当中，同期，天津中心医院也成立了危重病监护病房。
20世纪90年代是ICU发展的年代，随着大中型医院的规范化和制度化管理的加强，ICU的建立成为一家医院对危重病人救治能力的一种体现，成为医院现代化的重要标志，越来越多的医护人员认识并了解这个学科建立的重要意义，促使该专科建设和规模都进入快速发展的新时期。在全国范围内，只要有能力救治危重病人的医院都建立了ICU。
目前，在国内危重病医学领域享有一定声誉的ICU，如北京协和医院、北京阜外医院、北京大学附属第一医院、第二医院、第三医院，北京安贞医院、北京朝阳医院、北京友谊医院、上海第二医科大学新华医院、上海仁济医院、广东省心血管病研究所、武汉协和医院、武汉同济医院、四川大学华西医院、湖南医科大学湘雅医院、沈阳医科大学附属医院等。无论是重症监护的床位还是基本设施以及专业监护技术都具有相当规模，在国内外均有广泛的影响。
2003年中华护理学会、中华医学会、北京护理学会等重症监护委员会正式成立，标志着危重医学的发展进入一个新的历史阶段。2009年1月卫生部《医疗机构诊疗科目名录》中增加“重症医学科”诊疗科目。标志着重症医学已经成为一个独立的学科。
第二节 ICU布局与设置标准
为了抢救危重病人，监护治疗病房的位置最好与手术室、放射科、检验科、血库和供应室等比较近，便于联系和运送病人去检查。室内照明光线必须充足，照明灯源嵌于天花板内，从多处向室内照射。室内设空调装置，维持室温在20—24℃，湿度在55—65%，设空气过滤装置。国外有些监护病房一面墙壁装有大玻璃窗，窗外有绿化景色或美丽的花铺或风景，可供病人观望，以分散其焦虑恐惧之心情，每个床头设8—12个电插座 ，其规格型号完全统一，必须与各种电子仪器、抢救用具插头相吻合。ICU中央设护理监视台，与每张病床能直
视相对，便于随时监察每个病人的状态，台上安装多个电视监察显像屏，与每个床边监测仪联网，随时按动所需观察床位的电钮供观察每个病人目前在进行监察的生命指标数字或心电图示波情况，中央台背侧常设工作台柜，内储常用的急救药品和注射用具、紧急抢救药物及除颤器等，标志明显，取用方便。室内多处装有自来水消毒剂及擦手纸巾等。监护每个床位占的面积约15—20㎡，床于床之间至少相隔1.5m，一边抢救时搬动仪器设备和人员施展。
监护的设备设置视医院情况而定，美国卫生和社会安全部建议，综合性大医院的ICU床位应占总床位的10%—20%，一般医院ICU 床位应占全院总数的3—5%。一个医院究竟要设置多少ICU床位，主要取决于需要接受重症监护的危重患者的比例。
第三节 ICU的管理（安全、质量、人力资源管理）
一、ICU 护理人员的配备
1.ICU的床位及人员应根据医院的规模、性质、任务等需要配备。
ICU的护理操作和工作最比一般普通病房要繁重紧张得多，为了使每个病人24小时均有一名护士护理，而且能允许护士有法定的休息日、休假及病假、产假等，故每张床要在3～4名护士。
ICU要有专职的医护队伍，目前要求监护床位：医生：护士= 1：1：3。只有在保证足够的护士编制的前提下，才能保证ICU的护理质量。其他人员如呼吸治疗师、药师、放射技师在我国只有极少数医院存在，这不符合我国国情。
2.要包括不同层级的护理人员，各级护理人员的职责要明确。
二、ICU护士的素质要与培训
ICU护士要有较好的身体素质，能吃苦耐劳，关爱伤病人的观点强，诚实可信，细心耐心，洞察力强，应变能力强，接受能力强，要有扎实的所理专业知识及相关知识。
ICU护士应是具有护理执业执照的专业人员，现在国内尚无ICU护士的培训中心及ICU护士专业证书，在这方面我国与国外存在很大的差距。现在各医院都在根据自己的条件培训ICU的护士。
培训内容大致应包括： 1.休克病人的观察及护理。 2.有创压力监测。 3.血流动力学监测。 4.人工气道的应用及管理。 5.机械通气的应用。 6.心电图监护。
7.心肺脑复苏及应急措施的训练。 8.血液净化治疗及护理。 9.DIC病人的观察及护理。 10.危重病人的营养支持。
11.各种仪器的使用。包括心电监护仪、呼吸机、麻醉机、各种泵、除颤器、体温调节器等。
三、ICU的质量管理
ICU护理质量管理的基本原则 1.以质量为第一原则
在ICU，患者病情瞬息万变、监护技术复杂多样，用精湛的护理技术为患者健康服务，是其护理工作的基本特点。
2.以患者健康为中心的原则
ICU的患者除了有疾病的痛苦外，在治疗过程中，还有及其复杂的心理状态，因此，ICU各项护理质量管理活动均应以患者的利益为出发点和归宿，按照生物-心理-社会护理模式，紧紧围绕着促进患者身心健康的目标进行。
3.以预防为主要的原则
预防为主是保证工作质量的重要基础，它是全面质量管理的主要标志之一。在ICU全体护士要运用科学的方法和手段对每项护理过程的重要环节进行预防性的质量控制，包各项不安全因素控制在护理措施和护理技术操作之前，以预防差错、事故发生，确保患者安全。
4.注重质量数据的原则
数据是科学管理的依据，它为评价工作质量提供了依据。在ICU护理质量管理中，应注
重某些反映护理质量数据的搜集，依靠能够确切反映客观实际的数字和资料，进行实际求实的分析和整理。
5.标准化的原则
标准化也就是标准化管理，是科学管理的重要技术方法。它是一个包括以制定标准、贯彻、进而修订标准，标准是指对需要协调统一的技术或其他事物所作的统一规定，没有标准就无从进行质量管理。
6.持续质量改进原则
每月将存在问题惊醒原因分析，制定预期目标，采取各种方式进行整改，最后进行效果评价，对于未能解决的问题，继续查找原因进行整改，直到解决问题。
7.全面质量管理的原则
全面质量管理的基本理论和指导思想是把质量管理的概念看成为整个单位、整体管理过程和全体人员参与的活动。据此，ICU的护理质量管理应加强调整下列3点。
（1）全系统质量即ICU这个系统内一切要素都要被纳入高质量管理的轨道，包括人员、护理技术、仪器设备、药品、生活服务、环境、时间与信息等。
（2）全过程质量即对监护工作全过程的每个环节都要列入质量控制之中，包括基础质量、环节质量、终末质量等。
（3）全员质量即ICU每名护士的素质都要达到规定的标准，并且主动积极参与质量管理，人人都自觉对质量负责。
第四节 ICU的伦理与法律问题
一、伦理
一个人做了这样或那样一件合乎伦理的事，还不能说他就是有德的；只有当这种行为方式成为他性格中的固定要素时，他才可以说是有德的----黑格尔
医学伦理关系——发生在医学领域中的一种特殊的社会关系。 建立良好的医学伦理关系
（一）医学界的行业自律始终是医学伦理关系建设的主要矛盾。 1.医务人员要不断提高自身的职业道德素养
2.医院的行为亟待规范
（二）建立良好的医学伦理关系需要全社会的共同努力 1.患方承担自己的应尽义务 2.社会的理解 3.加强立法 4.优化社会道德环境
二、法律
相关的法律主要有：医疗事故处理条例、中华人民共和国献血法、护士条例。 护士执业，应当遵守法律、法规、规章和诊疗技术规范的规定。
护士在执业活动中，发现患者病情危急，应当立即通知医师；在紧急情况下为抢救垂危患者生命，应当先行实施必要的紧急救护。
护士发现医嘱违反法律、法规、规章或者诊疗技术规范规定的，应当及时向开具医嘱的医师提出；必要时，应当向该医师所在科室的负责人或者医疗卫生机构负责医疗服务管理的人员报告。
护士应当尊重、关心、爱护患者，保护患者的隐私。
护士有义务参与公共卫生和疾病预防控制工作。发生自然灾害、公共卫生事件等严重威胁公众生命健康的突发事件，护士应当服从县级以上人民政府卫生主管部门或者所在医疗卫生机构的安排，参加医疗救护。
第五节 ICU护士的压力应对与心理健康维护
一、ICU护理人员的心理压力
不同的职称、不同的学历、不同的婚姻状况ICU护理人员的心理健康有差异。护士、未婚护理人员的心理健康水平较低，与初进医院、角色不适应、实践能力差、工作年限短、临床护理经验不足、又担心发生事故有关。而护士和主管护士已有明确的角色定位，在工作上也得心应手，心理健康水平明显高一护士。ICU护理人员有时表现为个人成就感较低，由于
ICU为无陪伴病房，生活护理繁重，护理人员本身对专业缺乏理解，对所从事的工作有自卑心理，也与社会心理支持不足有关。高期望的个人价值与不相称的社会地位，使ICU护理认为自己的付出得不到相应的认可和肯定。当ICU护理人员出现焦虑、忧郁、敌对等症状，往往同时伴随情感枯竭、去人格化倾向和个人成就感降低，严重影响工作积极性和工作效率。而这也给护理管理者提供警示，当护理人员出现上述情感异常时，不应单纯指责，应有效疏导，帮助其明角色定位，气的工作效率的提高。
ICU护士出现心理问题主要原因： 1.护士职责不被重视
护士活跃在医院的各部门，但医院要裁编的时候首先想到的还是护士，因为护士为医院创造的有形价值相对少。
2.护士普遍缺编
医院护士配备不足是各大医院的通病，但目前的医疗形势越来越严峻，病人的需求不 能因为护士的短缺而降低标准，发展迅速的医学科学也不因为护士的缺编而停止发展。这就是要求护理人员强迫给自己快速充电，同时工作要快节奏，要想方设法来满足病人的需求。尤其ICU护士工作任务繁重，节奏快速，这就无形中增加了护士的心理压力。
3.护士经常承担着不应该承担的责任
经常有护士说：“工作苦一点累一点算不了什么，我们难以承受的是来自病人、社会等各方面的压力。”如因为治疗效果不好的问题，医疗费用高等问题，很多病人及家属对医院不敢发泄，经常会对护理上的某个细节加以指责。
4.护士的安全问题得不到保证
各医院均有严重程度不一的护理人员人身被攻击现象。由于ICU病危人多随时都有死亡的可能，如在夜间抢救病人而未抢救成功时，如家属不能接受事实，一时间愤怒又会发泄。
5.ICU护士长年累月的夜班
ICU护士夜班频率高，长年的夜班打乱了生物钟节奏，经常处于睡眠不足的状态。不少的护士都患有不同程度得失眠症/、。由于睡眠的不佳有影响到食欲，这样护士的健康状况就更加受影响 。
二、减轻ICU护士心理压力的措施
1.向直管部门呼吁，引起其对护士职业的重视。尽管ICU护士有着很多的困惑，但必
须做好本职工作，要自重、自爱、自信，多为医院做力所能及的工作。要为医院树立良好的形象，为医院严把护理质量关，只有在做好了工作的前提下，才能得到主管领导的重视和认可。获得医院管理者的支持是影响个人工作满意感和心理健康的最有效的方式。改善工资及福利待遇，增加晋升机会，合理编制，减轻工作量，为ICU护理人员创造良好的互助协作的工作坏境。
2.创造良好的职业氛围。护理管理部门应该在ICU护士这一群体中，开展一些积极向上的健康活动，建立培养人才的良好的氛围中努力学习和勤奋工作，不断提高自己的素质，培养狼毫的个性心理品德。在和谐的社会心理氛围中达到护士自我价值的实现，这对于维护ICU心理健康有着十分重要的意义。
3.注重培养护士自身对挫折的承受能力。护士为了避免和消除受挫折而产生的心理困扰，，一是要有充分的心理准备，善于学习和积累应对各种困难和挫折的经验。二要拓展自身的知识领域，培养和提高评价事物的能力，达到挫折面前头脑清醒，应变自如，摆脱心理困扰，三是要有名角的自我调控意识，防止产生心理“失衡”或“危机”，提高心理防卫能力。四提高心理素质，加强业务训练与理论学习，提高专业自信心，取得病人及家属的信任，同事之间互相支持和鼓励，以提高护理工作能力。
4.ICU护士要培养自己的沟通能力和良好的人际交往能力。护士和病人接触最多，病人的很多疑难问题都要通过护士来解决。同时护士要出色的完成各项工作任务，还要与医生和他部门的工作人员进行有效的沟通。因此护士一要做到坦诚、豁达、不封闭自己，主动与他人心灵沟通的纽带和交流信息的契机，缩短与他人，社会之间的心理距离；二要积极应用人际交往中得吸引因素产生交往魅力，通过沉稳自然的仪表、庄重大方的举止、亲切感人的话语，给病人以良好的“第一印象”。合理宣泄消极情绪。当工作中遇到挫折，心情不佳时，可像关心自己的朋友倾诉，以缓解心理压力，消除不良情绪影响或转移注意力，忘掉不愉快的事情。培养业余爱好，必要时可以休息或外出旅游，使身心得到充分放松。
5.强化法律意识，加强自我防护。在医疗纠纷越来越多的今天，护士应该学习医疗事故防范条例，深入学习法律法规，要有敏锐的职业防范意识，培养自己准确的事态发展预测能力。在与病人沟通是要充分注意技巧，在与病人做健康宣传是要尽量详细全面，尤其是对存在的安全隐患的病人。增加护理人员对于常见压力和危险信号知识的学习，学习应对压力的技巧，科学的进行自我心理平衡、调节和完善，必要时可请心理专家对个别人员进行心理咨询服务。
总之，随着医学模式的转变为生物-心理-社会医学模式，护理的形式也变为“以人为中
心”再加上社会压力不断加强，ICU中病人、家属及护士所承受的心理方面的问题越来越严重，这需要方方面面的支持和重视，同时病人、家属、护士自身的调节也起着重要作用。使ICUz整体具有浓厚的人文关怀气息。
第六节 护理理论在ICU中的应用
主要就是系统理论与整体理论在护理中的应用
系统法在护理评估中的应用，整体护理在护理诊断与措施中的应用。
第七节 批判性思维
批判性思维是英语Critical Thinking的直译。Critical Thinking在英语中指的是那种能抓住要领，善于质疑辨析，基于严格推断，富于机智灵气，清晰敏捷的日常思维。在现代社会，批判性思维（critical thinking）被普遍确立为教育特别是高等教育的目标之一。养成批判性思维能力和精神气质对于应付复杂多变的世界，提升现代社会生活的人文精神，都是必要的。
大部分人都知道要保持体形必须坚持锻炼，殊不知保持清晰的思维同样需要努力锻炼。在我们周围可以看到很多惰性思维的例子。人们有时懒得思考，还往往得意地告诉他人自己的思想有多开放。很多科学家认为，思想开放固然不错，但也不能空穴来风！
批判性思维不仅在日常生活中是不可缺少的，它还是包括心理学在内所有科学的基础。通过批判性思维的训练，你就能把真正的心理学同那些散布于电台和书店里的伪科学区分开来。批判性思维不仅需要逻辑能力，拥有许多其他的能力与性格倾向也很重要。
“批判性思维”理念关注的核心问题是逻辑知识与逻辑思维能力之间的关系，或者更一般地，是知识和能力之间的关系。
70年代作为批判理论与教育联姻的产物-批判教育学，应用于教育后给教育带来了生机和活力。美国护理联盟协会（NLN）1989年一致通过将批判性思维技能做为评价护理大学本科教育质量的特殊标准。Kataoko-Yahiro等认为护理学科中的批判性思维是对护理问题解决方法的反思和推理过程。其中包括护理者的态度、技能、专业知识、经验及标准等5部分。也有人认为在特定的情境中以探索的态度、分析、推理、假设、结论、规律、陈述、信念和
行为的一个反思推理过程就是护理学科中批判性思维的体现。思维模式的分类：目前在护理领域中多采用5种模式的分类系统即：
1.全面回忆（Total Recall）首先必须通过学习把各种信息储存在头脑中，才能使自己在工作需要时，通过回忆所学知识，去解决病人的问题。
2.惯性思维-习惯（Habits）是反复出现的同一种思维方式后形成习惯而成为惯性，当某人每次做一件很熟悉的事情（习惯）时，无需思考其方法步骤即可进行，比如，在护理中常用的抢救技术。当一名有经验的护士发现一位突然躺地、心脏骤停的病人时，他会不加思索地进行心外按压和人工呼吸（CPR），因为他在实际工作中反复使用了CPR，已形成习惯无需回忆CPR的每一项步骤。
3.调查（Inquiring）是获得结论的基本方法，若要得出全面，正确的结论，必须做深入细致的调查。
4.创新思维（New Ideas and Creativity）在临床护理中非常重要，它是个体护理的重要基础，从临床护理上来讲，可以有许多方法去为病人解决问题，但这些方法不一定都适合每个个体病人。例如：当护士思考与病人交流时，首先想到的是与病人交谈，但有时单纯的交谈不一定能得到理想的结果，护士必须根据个体对象的特点、兴趣和适应性，以创新思维达到解决问题的目的。
5.懂得如何思考（Kowning How you think）是思考有关自己的思维过程和方法（不仅仅是想什么，而更重要的是怎样思考的），并可在行为过程中用语言表达出来。例如，当我们运用换位思维来考虑病人所需的护理时，如把病人看作自己的“亲人”或假如我是个“病人”的角度来思考，则从思想感情上发生了变化，头脑中就会积极思考，想方设法地去考虑如何为其提供最佳护理服务。
国外学者认为，批判性思维是一个抽象的、概念性很强的思维技巧。在使用中不能按照常规的课堂授课的方法进行传授，而要让护士亲自参与实践，在日常工作中反复练习和使用。
第二章 ICU院内感染的管理
第一节 重症监护病房院内感染的发病状况
医院获得性感染（院内感染）的发生原因是多方面的，在医院各个部门、病区均可发生，但重症监护病房是高发区。20世纪70年代人们逐渐意识到控制重症监护病房的感染已成为院内感染管理的重大问题。到了80年代，欧、美、澳大利亚有关医学中心对重症监护病房的感染的病源及其发病因素进行深入的调查统计，寻找发病规律，感染病因和相关因素，确定了重症监护病房内发生的感染在医院内占有极为重要的位置，并提出预防措施。
一、定义和发病率
医院获得性感染或院内感染定义：在医院发生的感染或在住院期间获得的由微生物引发的感染；或在医院时处于感染潜伏期，是入院48h后发生的医院内获得性的感染。
各个国家所报道的医院内感染的发病率并不一致，1982年美国报道，总的医院内感染率为5％～lo％，在重症监护病房内发生率可高达42％，外科比内科重症监护病房的感染率高，比例为31：24，而重症监护病房的感染发生率可高于普通住院病房3～4倍。感染可以导致住院时间的延长，多脏器功能衰竭和病死率增加。甚至应用有效的抗生素治疗，仍然有高达50％病人死于感染。
二、易感因素
易感因素即高危因素对于危重病人存在发生感染的更多的危险因素，包括以下4个方面。
1．病人内在因素
年龄>70岁、基础疾病(慢性阻塞性肺病、糖尿病)、营养不良、肥胖、应用免疫抑制、胃液pH>
4、生活方式(吸烟，酗酒)。
2．疾病相关因素
休克、重大创伤、昏迷、误吸等人院的原发性疾病，器官衰竭、皮肤及黏膜的损伤、肾功能衰竭、胸腹的外科手术、延长ICU逗留时间>3d。
3．环境因素
不良的手卫生、床位空间的减少、工作人员水平的降低、感染控制计划
的依顺性差、气流和水的污染、仪器和设备的污染、微生物的交叉感染。
4．治疗相关因素
有创性诊断和治疗的操作、抗生素应用、机械通气和湿化、导尿管、气管插管和鼻胃管、气管切开造口术、镇静和麻醉、抗酸治疗和H2受体阻断药的应用、影响免疫功能的药物(皮质类固醇、化疗)应用、留置导管和引流管。
三、病因
许多ICU病人的感染是院内造成的，其感染可由多种微生物引起，包括革兰阴性和革兰阳性需氧菌和厌氧菌、真菌、病毒和寄生虫。
1．细茵
①革兰阳性需氧菌：金黄色葡萄球菌、表皮葡萄球菌、链球菌、肠球菌；②肠内革兰阴性需氧菌和兼性厌氧菌：大肠埃希菌、肺炎克雷伯杆菌、奇异变形杆菌、阴沟肠杆菌和其他肠杆菌、不动杆菌、枸椽酸杆菌、黏质沙雷菌、沙门菌；③非肠内革兰阴性需氧菌和兼性厌氧菌：铜绿假单胞菌、洋葱伯克霍尔德菌、奈瑟菌、流感嗜血杆菌、副流感嗜血杆菌；④厌氧菌(革兰阳性和革兰阴性)：脆弱拟杆菌和其他拟杆菌、艰难梭状芽胞杆菌和其他梭状芽胞杆菌、消化链球菌。
2．真茵
念珠菌、光滑球似酵母菌、曲霉菌、荚膜组织胞浆菌。 3．病毒
带状疱疹病毒、单纯疱疹病毒、巨细胞病毒、EB病毒。 4．寄生虫
卡氏肺囊虫。
5．非典型病原体
嗜肺性军团菌、支原体肺炎菌、衣原体肺炎菌。
ICU的病人病原菌的感染的程序为：暴露于微生物→传染→获得→一携带→定植→感染。
四、ICU感染病因的分类
1．原发性内源性感染
是病人在人住ICU时，已经携带由社区获得的或医院获得的微生物造成感染。病人既往是健康的，例如多发性创伤，是由于社区来源的潜在的病原微生物发展为原发内源性感染。病人具有基础疾病，例如糖尿病、肾脏疾病，其原发内源性感染是由医院来源的潜在病原微生物引起的．大多数病人的病原微生物与病房或其他医院有关，这榉的感染常发生在入住ICIJ的4d内。
2．继发性内源性感染
微生物通常为医院类型，入住ICU后获得的并且携带在喉部或胃肠道内微生物所造成的感染。咽部是获得医院来源的潜在病源微生物第一部位，随后进入
胃及消化道，造成病源微生物在消化道内继发性携带和过度的增生。例如一创伤病人进人ICU时无铜绿假单胞菌的感染，在ICU获得的并且发展至假单胞茸的呼吸道的感染，通常发生在人住ICU 4d后。
3．外源性的感染
通常医院类型的微生物，是从ICU环境直接进入病人体内而既往无喉部或消化道携带病原菌者。外源的感染可发生在人住ICU的任何时间，并且是由医院来源的潜在病原微生物引起的。典型的下呼吸道的抗酸杆菌的感染，是由于应用污染的呼吸机的管道；沙雷菌感染的膀胱炎与尿测量器有关；气管切开造口术可能出现外源性病原微生物的定植和感染。在入住ICU时，监测病人的喉部和直肠的标本无医院来源的潜在病原微生物，随后在下呼吸遭分泌物中或尿中发现大量微生物>105PPMs菌落数／ml。外源性的感染在ICU的感染通常少于内源性感染，占ICU感染中15％。在选择病人，在入院时未接受抗生素，例如创伤病人，原发内源性感染占ICU感染中50％，而继发内源性感染占ICU感染的1／3。
五、院内感染的类型
最常见包括呼吸道感染、泌尿道感染、切口感染、血管相关性感染。
1．肺炎
在危重病人肺炎是常见的致死性的感染。据统计，占医院内所有院内感染的10％～25％，是ICU病人导致死亡的常见病因之一(病死率高达30％～40％)。当机械通气超过2d或药物湿化治疗时，其发生肺炎的危险性增加。镇静药物降低分泌物的排出，吸痰也许不能有效地清除分泌物并且使微生物进入呼吸道。
2．切口的感染
切口感染占外科病人全医院的院内感染的40％；而ICU中的切口感染占17％。在英国它是第二位院内获得性感染。常因为延长入住时间大于4d，切口感染的危险性与外科手术期间污染程度，外科技术，切口的长度，手术的时间及部位有关。
3．泌尿道的感染
泌尿道的感染是院内感染的最常见的，占全院感染的40％，导管的插入和插入的时间增加感染的危险因素，特别是老年病人更为易感。
4．血管相关性感染
在医院内血管相关性感染的30％～40％的病人发生在1CU，其中内科ICU入住病人的发病率15％，多于10％的病人静脉导管导致血管相关感染；急诊插管；留置时间延长>72h；输液系统开放频繁均增加感染危险性。
第二节
院内感染控制的基本原则和措施
由于医疗技术力量的提高，出现了一批高危人群，高度的易感染，侵入性操作的增加，进一步地提高感染的危险性。院内感染的预防和控制是医院工作重点之一，需要有强化专业团队责任的医师和全职护士，有组织地进行感染控制工作，通过对医院内感染的监测，将病房和实验室的数据提交感染控制委员会，根据月和季的报表，制定政策和控制措施，监督政策和措施的实施和改进医疗服务程序，使院内感染的发生率降低到最低程度。
一、建立ICU病房感染监测．监督和控制的组织形式
重症监护治疗病房是医院内感染的高发病区，20年前人们开始研究其发病源及如何控制和预防致病因素，通过一系列控制感染的办法，加强最基本而简单的洗手常规，使许多院内感染被控制。履行这些办法成功的关键是使重症病房工作人员都了解他们所在医院内感染的发病情况、其严重性和危害性，有必要将严格执行控制感染的具体方法和正确的操作程序纳入必修课内容。美国控制医院感染监督委员会对重症监护病房医院内感染的调查和测试主要针对病人和其环境，定期监测感染率和对抗生素的耐药情况，严密收集数据和统计资料，并定期发表监测的结果供医院参考。我国2005年中国上海报道院内感染的监测数据。卫生部开展全国院内感染的监测，监督和控制工作，提高国内院内感染的管理水平。
1．专业培训的控感人员进行重症监护病房目标监测
确定感染源和危险因素，及时发现感染的暴发和聚集，给予及时的控制。
2．动态监测
人住ICU病人需动态监测呼吸道、泌尿道、血液及伤口的致病微生物及药物敏感性。
3．制定合理病人照顾实践程序
教育和培训医务人员，并且监督其执行正确的实践标准。
4．环境和设备的处理
规范的空气净化处理；规范的呼吸机管道的清洗，消毒和使用；规范的床旁血滤机器管道安装操作；规范的清洗，消毒和使用纤维支气管镜。
5．控制使用抗生素和消毒剂
合理应用抗生素，达到减少院内耐药细菌的产生。 6．对职工进行保健和教育
保证医务人员的安全和健康。
二、ICU感染控制和预防
坚持认真执行无菌操作规程，防止交叉感染，是监护病房中每个医护人员必须履行的职责。在工作过程中各种环境都有病菌随时侵入的机会。因此医护人员在接触病人或操作过程中应该严格地注意每～个细节，减少病菌入侵机会。
重症监护治疗病房中感染的发生基于三大基本因素：病人本身，致病菌，与环境有关的因素。病人和环境因素在院内感染的发展中起重要作用。病人抵抗力受损，药物导致体内菌群失调(如抗生素)，侵入性监测，通过医务人员，仪器设备，溶液，呼吸机管道带给病人的微生物，均可导致院内感染。
为减少院内感染的发生和防止血液传染疾病如HIV，HBV和HCV，在病人与ICU医护人员之问的传播，必须采取措施控制感染。一般方法：①防止感染在医护人员与病人之间的传播}②减少室内和仪器设备病原微生物的寄生；③尽可能减少耐抗生索的病原微生物的产生。美国麻省总院推荐的ICU内控制感染的措施应该强调以下几点。
1．常规洗手
在接触病人前后和接触病人污染物品以后，应用含有消毒药的水常规洗手。
2．戴手套
当手有可能接触血液或其他体液时应该戴手套。接触每一个病人前后都必须换手套和洗手。
3．重复使用的器械应进行消毒如气管镜，喉镜和手术器械。 4．隔离预防
(1)普通预防：不管存在基础疾病，所有病人都应进行普遍预防。当有可能接触到血液和其他体液和分泌物时，由于可能携带感染源，应使用预防隔离物品，包括手套，护眼镜或面罩和隔离衣等。
(2)特殊形式的预防：包括接触，空气传播和飞洙传播的预防，用来限制耐抗生素的细菌在病人与医护人员之间的传播，限制呼吸道分泌物中病毒和细菌的传播和保护免疫功能受损病人免受感染。
①接触预防：用于携带或感染耐抗生素的细菌如VRE类的病人。当进入病房时，需要戴手套；当直接接触病人，仪器设备或病室表面时，需要穿隔离服。
②空气传播和飞沫传播预防：可以限制呼吸道分泌物中病原微生物的传播。
飞沫传播预防：飞沫核>5μg，用于限制脑膜炎双球菌、流感嗜血杆菌、肺炎支原体、
腺病毒和麻疹病毒的传播。近距离的接触病人的医务人员和探视者必须戴外科面罩，最好选用单独病房，但不需要负压隔离室。
空气传播的预防：飞沫核
5．用过的注射器不应该重复使用
为减少血液传播微生物的传播(HIV，HBV，HCV)用过的注射器不应该重复使用，应该立即丢弃到特殊防刺破的容器中。乙型肝炎通过被血污染的针进行传播的概率估计为6％～30％，丙型肝炎约3％，HIV约O．3％。针在刺破皮肤之前经过手套可能减少感染的机会。使用特殊设计的针和钝尖针或无针系统给药和静脉穿刺可以有效地减少被针刺伤的危险。
6．限制抗生素的使用
在ICU中经常使用广谱抗生素可以导致耐药微生物的出现。新近出现的耐万古霉素的肠球菌备受关注，因为这意味着其他致病力强的革兰阳性球菌如MRSA，也可能对万古霉素耐药；为减少耐抗生素菌的出现，应尽量选用窄谱抗生素。当使用多种抗生素进行经验性治疗时，应该根据细菌培养结果，尽量减少用药的种类。只在必要时在围手术期对病人预防性使用抗生素，并限制在围手术期24h内应用。每家医院应有限制使用抗生素的规定，正确选用药物，制定围手术期抗生素预防性用药规范。
第三节
导管相关性感染的预防与控制
一、导管相关性感染的定义
导管相关性感染发生在病人的血管内放置导管，并除外由其他部位的感染所致，其导管的尖端采用半定量法在血琼脂培养基上有>15个菌落数，临床表现发热，寒战，红肿，导管周围有脓性分泌物。
二、流行调查和监测
美国医院感染监测系统(NNIS)1986—1999年报道留置中心静脉插管的病人每l 000床位日发生血液感染2．1例(呼吸ICU)至30．2例(在烧伤ICU)；而无留置中心静脉插管病人每1000床位日发生血液感染0例(冠心病内科和外科ICU)～2．0例(创伤ICU)。此观察提示留
置中心静脉插管与血液感染有明显相关。4％医院感染和8％的医院内血液感染是以暴发的形式出现的，每10000～12000例出院病人有1次暴发，近年来发生率可能增高。
医院感染暴发流行的常见类型：菌血症20％、胃肠道感染18％、皮肤感染13％、肺炎12％、手术切口的感染lo％、肝炎7％、泌尿道感染5％、脑膜炎5％、其他10％；美国报道1984—1955年555起医院内感染暴发细菌性的占71％，病毒性的占21％，真菌性的占5％，寄生虫性的占3％；国内2001年上海某医院报道儿科心脏术后有18例肺炎克雷伯杆菌血液感染。
三、感染类型和常见病原菌
常见类型：导管病原菌定植，局部感染，导管相关性血液感染，输液相关的血液感染。 血管内导管类型：外周静脉导管，外周动脉导管，中心静脉导管，中心动脉导管，经外周静脉至中心静脉导管PICC，有隧道的中心静脉导管，全置入式血管内装置TIDs。中心循环插管(中心静脉和肺动脉)是引起大多数插管相关性感染的原因。
导管相关性血液感染病原菌：美国NNIS调查1992—1997年107家ccu159菌株，凝固酶阴性葡萄球菌37％、金黄色葡萄球菌24％、肠球菌10％、念珠菌4％、大肠埃希菌3％、肠杆菌属细菌3％、其他3％。
四、发病机制
1．穿刺部位的皮肤细菌移行至皮下导管。 2．导管接口部位的感染。 3．经血行污染导管端口。 4．输液污染。
五、临床病原学诊断
发热是最常见的症状，通常局部无症状、局部感染和不能解释的发热应该考虑此类感染。 1．血管相关性感染诊断标准
(1)初步诊断：符合下列情况之一。①静脉穿刺部位有脓液和渗出物排出或有弥散性红斑(蜂窝织炎)；②沿导管的皮下走行部位出现疼痛性弥散性红斑(除外理化因素所致)；③发热>38゜C，无其他原因解释。
(2)确定诊断：尖端培养或血液培养分离出有意义的病原微生物。
2．导管病原体定植 插管部位无感染征象而远端导管半定量培养发现病菌>15个菌落数，或定量培养病菌浓度>103／ml；局部感染表现为插管局部皮肤有红肿，压痛或脓性分泌物。
3．导管相关性血液感染
导管定量或半定量培养和其他静脉抽取的血液培养分离到相同的病原菌，并且病人有血液感染的临床表现而无明显的其他感染来源，血液感染病人导管培养不能取得实验室的证据。如果拔除导管全身感染征象好转可认为是CR—BSI间接证据，怀疑血液感染时，抽取血培养的次数每日至少2次；血培养标本如果不能及时运送，应该暂存室温下；菌血症的血液细菌培养出现阳性结果最快的时间为
4．输液相关的血液感染
输液和经其他部位静脉抽取的血液分离出相同病原体，且无其他感染来源者。
六、危险因素和预防
（一）高危因素
1．年龄60岁、宿主的免疫功能改变、基础疾病、感染的部位、皮肤细菌定植、因疾病皮肤改变。
2．感染的可能性随导管留置的时间延长而增加，常发生>2～3周；虽然常规更换导管还未被证明有效，有些医师凭经验在1周后更换导管。
3．多腔导管较单腔导管更易发生导管相关性感染。 (二)预防
重要的预防方法包括在插管时严格的无菌技术，以及导管的护理和常规更换敷料。 真菌感染常见于接受完全肠道营养的病人，应用静脉过滤器可能减少真菌感染的机会，应用涂抗生素的导管较少发生感染。
七、处理与治疗
1．抗生素
抗生素的药物选择和时间要根据临床情况和培养结果。如果有全身症状出现和初步细菌培养表明为革兰阳性球菌，应立即应用万古霉素。作为经验治疗，可加用能覆盖革兰阴性杆菌或同时覆盖肠球菌的药物，待鉴别出微生物后再进行调整治疗。对无并发症
的导管相关性菌血症抗生素通常持续7～14d(如果从血中分离出金黄葡萄球菌，应用14d)。对于免疫功能受损的病人，对真菌感染的治疗时间应该延长。
2．拔除导管
不同机构对可疑导管相关性感染的治疗原则不同，如果血培养或导管尖端定量培养阳性，导管应该换另一部位插入；如果高度怀疑导管是发热和脓毒血症的来源，应该立即改变插管部位，并进行血培养。
八、血管内留置导管的监测和护理
1．监测血管导管相关性血液感染通过完整透明的敷料检查，当有发热，局部和血液感染时检查插管部位，每日更换敷料时检查，在插管部位记录插管日期和时间a 2．严格无菌操作，严格洗手，插管时用屏障防护。
3．插管部位的护理
皮肤保持干燥，充分消毒，消毒后勿触摸；如果敷料变化，移动，出汗时需及时更换敷料，避免插入部位的污染。
4．皮肤监测
观察插管穿人皮肤处有红肿热痛的现象，或血流动力学不稳定要考虑更换中心静脉插管，同时做2次血液培养及导管尖端和皮下段培养。
第四节
呼吸机相关性肺炎的预防与控制
肺炎是医院内最常见的感染之一，重症监护病房内的发病率更高，也是致死的获得性感染，病死率可高达25％～40％。最常发生在需要长期使用呼吸机的病人。细菌通过不同途径进入肺，包括口咽分泌物或食物和胃内容物误吸，吸人空气中的飞沫小滴，身体其他部位感染造成的血源性传播，身上有细菌繁殖的医护人员或沾染细菌的仪器或设备直接接种细菌感染。
1．呼吸机相关性肺炎(VAP)的定义
机械通气启动>24h后发生感染性肺炎，包括停呼吸机和拔除气管插管后48h内发生的肺炎；机械通气最初4d发生的肺炎为早发性呼吸机相关性肺炎，>5d者为晚发性呼吸机相关性肺炎。NNIS对VAP的定义进行严格的限定，即病人必须是经过气管切开或气管插管接受支持或控制呼吸者。
2．病原体
呼吸机相关性肺炎的发生率10％～25％，1 000位呼吸机使用者，日呼吸
机相关性肺炎(VAP)发生6～20人，机械通气10d，VAP的发病率6．5％，机械通气28d，VAP的发病率28％，归因病死率24％～54％，细菌感染占90％以上，混合性感染占40％；革兰阴性杆菌占75％，革兰阳性球菌占52％；早发性VAP以肺炎链球菌，流感嗜血杆菌常见，晚发性VAP以铜绿假单胞菌，不动杆菌等耐药菌多见，近年来革兰阳性球菌引起的VAP有增加趋势，特别是MRSA。
3．VAP初步诊断
咳嗽，咳痰或原有下呼吸道感染，现出现咳嗽，咳痰明显加重或痰液性状显著改变，并有下列情况之一者：①发热；②白细胞总数及中性粒细胞比例增高；③痰呈脓性；④肺部哕音，或与人院比较肺部体征有明显恶化；⑤x线显示肺部有炎症性病变或与入院时比较出现新病变，并排除非感染性原因如肺栓塞、心力衰竭、肺水肿、肺癌等。
4．VAP确定诊断
初步诊断基础上，符合下列情况之一者：①经筛选的痰液(涂片镜检)鳞状上皮细胞25个／低倍视野，或二者比例106cfu／ml；③血培养或并发胸腔积液者的胸液分离到病原体；④经纤维支气管镜或人工呼吸道吸引采集的下呼吸道分泌物分离到浓度>105cfu／ml的病原菌或经防污染样本毛刷(PSB)，防污染支气管肺泡灌洗(PBAL)采集的下呼吸道分泌物分离到病原体；⑤痰或下呼吸道采样标本中分离到通常非呼吸道定植的细菌或其他特殊病原体；⑥免疫血清学和组织病理学的病原体诊断证据。
5．VAP的预防原则
①降低口咽部和上消化道细菌定植；②经常口腔卫生，口腔护理应用口泰液清洗口腔；③选择性消化道脱污染；④通气时间较长的病人避免鼻腔插管；⑤防止口咽部分泌物吸人；⑥半卧位，预防与胃管给食有关的吸入，如果无禁忌证，将头部的床摇高形成300～450(仰卧位与半卧位VAP的发病率分别为23％和5％)；⑦经常校正鼻饲管的位置：定期检查胃管是否正确放置和观察肠道动力，如听肠鸣音来判别胃内容物残留情况，调整进食量和速度，以免反流；⑧调整进食速度和量以避免反流；⑨使用超过幽门的鼻饲管11保护胃黏膜的特性；如鼻十二指肠或空肠管；⑩使用特殊的ETT管，能进行声门下吸引；○12尽可能用肠内营养；13使用硫糖铝，胃黏膜保护药；14治疗休克和低血容量；○15减少外源○○○性污染。
6．适合的手卫生
(1)洗手
不论是否戴手套，接触黏膜，呼吸道分泌物及其污染物的物品之后，或接触有气管插管或气管切开的病人前，或接触病人正在使用的呼吸机治疗设备前后，均需要洗手(IA)。处理任何病人的呼吸道分泌物或分泌物污染的物品时，应戴手套(IA)。
(2)下列情况应该更换手套并洗手：接触病人之后，接触呼吸道分泌物或其污染的物品
之后和接触另一病人的物品或环境表面之前，接触同一病人污染的身体部位和呼吸道或呼吸治疗设备之间(IA)。
7．空气腔内吸引时，保持远端无菌吸痰与隔离。
(1)如果预计会有呼吸道分泌物污染，应该穿隔离衣，并在处理下一病人前更换隔离衣。 (2)气管切开应该在无菌环境下进行(IB)，更换气管切开套管要注意无菌技术，重置的套管要进行灭菌或高水平消毒。
(3)如果是开放吸引系统，要采用一次性无菌吸引管；去除吸引管上分泌物，要用无菌水(IB)；不同病人间做吸引时，要更换整个长条吸引管，并更换吸引瓶。
(4)密闭气管腔内吸引系统；但比较闭合式和开放式气管内吸痰预防VAP的研究表明：闭合式痰液系统不能降低VAP的发病率，包括外源性肺炎。
8．使用人工鼻替代加热的湿化器。
9．减少回路管道的更换频率
同一病人使用的呼吸机，其呼吸机回路管道，包括接管，呼吸机的活瓣以及湿化器，更换时间不要短于48h。
10．呼吸治疗及有关设备装置消毒灭茵与维护
(1)所有要灭菌或消毒的呼吸治疗及其他有关设施均需要彻底清洁(IA)。直接或间接接触下呼吸道黏膜的设施或物品，须经灭菌或高水平消毒(IB)。用于呼吸道的物品经化学剂消毒后，要用无菌水淋洗(IB)。
(2)呼吸机内部机械部分，不需要常规灭菌和消毒(IA)。
(3)同一病人使用的呼吸机，其呼吸管道，包括接管，呼气活瓣以及湿化器，更换时间不要过于频繁即短于48h的间隔(IA)。不同病人之间使用时，则要经过高水平消毒(IB)。
(4)手压式的呼吸气囊，在不同的病人间使用时，要经过灭菌或高水平消毒(IB)。 (5)连接呼吸机的管段上的冷凝水要及时的引流，倾去，操作时要当心避免引流液向病人侧，操作后要洗手(IB)，不要在呼吸回路的吸气管道与湿化罐之间放置滤菌器(IB)。
(6)雾化器，不同病人间使用时，则要更换已经灭菌或高水平消毒的雾化器，(IB)雾化器必须无菌，液体分装过程要无菌操作(IA)。做吸人治疗的雾化器，不同病人之间或同一病人使用超过24小时，要进行灭菌或高水平消毒处理(IB)。
(7)避免用大容量的雾化器对室内空气进行湿化。除非对其每天进行灭菌或高水平消毒处理，雾化液要用灭菌或高水平消毒处理，而且雾化液要用经灭菌的水(IA)。湿化器用水要用无菌水。
(8)合理使用抗菌药物。不要局部使用抗生素药物，不要常规使用系统性抗生紊药物预
防肺炎(IA)。
(9)其他。对估计需要较长时间使用呼吸机并系肺炎球菌易感病人，如老人、慢性肺心病病人、糖尿病病人、免疫抑制者，可采用肺炎球菌酯多糖疫苗预防感染(IA)。
11．治疗
通常抗生素在细菌培养结果之前就应该凭临床经验应用。临床情况，包括疾病的严重程度、基础疾病和并存疾病、住院时间、医院局部菌丛，都会影响抗生素的选择。
(1)住院早期(
2、3代的非假单胞菌头孢菌素；如果对青霉素过敏，可选用氟喹诺酮类；如果有厌氧茵感染的可能，则单一应用β—内酰胺／β内酰胺酶抑制药，如氨苄西林／舒巴坦或替卡西林／克拉维酸；也可用克林霉素或甲硝唑与β内酰胺或氟喹诺酮类合用以充分覆盖厌氧菌。
(2)医院获得的严重院内肺炎(即呼吸衰竭，血流动力学不稳定，肺外器官损伤)常复合治疗。如果住院后发生轻度或中度的肺炎病人有基础疾病，或近期受过抗生素治疗，应用复合治疗。这种情况下肺炎可能是由铜绿假单胞菌，其他多重耐药肠道革兰阴性菌(如肠球菌)，克雷伯杆菌和耐甲氧西林的金黄色葡萄球菌(MRSA)引起的。复合治疗一般应用β—内酰胺(如头孢他啶，替卡西林，派拉西林，亚胺培南一西司他丁或氨曲南)加氟喹诺酮或氨基糖苷类。如果有MRSA肺炎存在的可能，应加用万古霉素。细菌培养和敏感试验出结果，应该尽快调整抗生素。
第五节 耐药菌及其他特殊病原体感染病人的隔离与护理
一、多重耐药细菌
1．定义
细菌对2种或2种以上的通常是敏感的不同种类的抗生素出现耐药。 2．传播特点
①主要传播源一病源菌定植或感染病人；②住院后菌群移位；③革兰阴性菌在手上有短暂存留，通过接触物品传播，葡萄球菌通过鼻腔携带；④医护人员的手是传播重要途径；经医疗操作和设备传播较少；空气和食物传播少见；⑤菌属之间也可以通过质粒传播。
3．危险因素
①病人：老年或低出生体重新生儿；②侵入性操作：静脉穿刺、气管插管、导尿管；③手术；④接触感染者；⑤抗生素治疗。
4．目前令人关注的耐药菌
①耐甲氧西林的金黄色葡萄球菌(Methicillin-resistant Staphy lococcus aureus，MRSA)；②耐甲氧西林的表皮葡萄球菌(Methicillin-reslstant Staphy lococcus Epidermidis，MRSE)；③耐万古霉素的肠球菌(Vancomcin-resistant enterococci，VRE)；④耐万古霉素的金黄色葡萄球菌(Vancomcin-resistant Staphylococcus aureus，VRSA)；⑤万古霉素中度敏感的金黄色葡萄球菌(Vancomcin intermediatedly susceptible Staphylococcus aureus，VISA)；⑥MDR多重耐药的结核菌，是指对利福平和异烟肼耐药；⑦多耐药的革兰阴性杆菌；⑧肠杆菌科：对氨基糖苷类，头孢菌素，甲氧苄定耐药，具有超广谱β—内酰胺酶(ESBI，)；⑨铜绿假单胞菌：对氨基糖苷类、梭苄西林、替卡西林耐药；⑩其他的假单胞菌：多重耐药。
5．耐药细茵的产生原因
①经手传播占30％～40％；②抗生素治疗占20％～25％；③抗新病原菌出现占20％～25％；④原因不明。
6．抗生素耐药的控制
①监测并检测耐药株的产生，并且避免耐药株的传播；②检测并评估较少抗生素的滥用，并且制定感染控制的措施，避免耐药菌株的传播。
7．减少耐药性的感染控制措施①监控一明确来源，确定暴发，数据反馈，监控措施；②良好医疗操作一减少播散；③消毒和灭菌一减少污染，消除主要来源；④隔离一隔离传染源减少传播；⑤改善机体状态一减少定植，终止感染。
8．预防
(1)感染控制措施：①耐药株监测；②执行正确的医疗操作规程，例如洗手；③确定感染的环境并消毒；④明确定植和感染病人并隔离一接触隔离，可能需要培养监测，可能需要隔离高危病人直至培养阴性，有病原菌定植史的病人登记；⑤隔离易感病人；⑥终止危险因素。
(2)抗生素的控制：轮换、限制或停止。
二、MRSA
MRSA是一种重要的院内致病菌，它可以引起严重的院内暴发性感染。MRSA在院内的发生率为5％～40％或更高，按照病情复杂程度，控制感染措施是否得力及地域的不同而不同。
1．发病机制和传播
感染发生前，MRSA便已寄居在人体的某一部位。医院在收治MRSA感染病人的过程中使MRSA得以侵入院内，医务人员也可能传播MRSA，长期接触
仪器，如血液透析治疗的病人易被感染。
(1)MRSA院内主要的传播方式是通过医务人员的手从一个病人传给另一个病人。 (2)空气传播：对有气管切开，呼吸道分泌物较多或有MRSA肺炎，需要吸痰者可能是非常重要的传染源。
(3)通过周围环境传播对一些特殊人群非常重要，如烧伤，大的开放外伤感染的患者。 (4)虽然MRSA传统上几乎全部被看成是一种院内病原菌，社区获得性的MRSA也可以出现于同在住院病人有过直接或间接接触的病人身上。
2．MRSA感染的控制
最近一项报道建议对感染有MRSA的病人仍需要采取积极隔离措施，并强调MRSA是很强的病原菌(30％被寄生的病人将发生感染)，而在很多情况下MRSA的感染是可以预防的，对于寄生或感染有MRSA的病人通常给予隔离。对于烧伤，有大量的渗出的伤口，广泛皮肤缺损的或下呼吸道MRSA感染的病人，为预防院内传播，采取接触及飞沫隔离更为必要，如将病人置于单人病房；所有进入病室的人必须穿隔离衣，戴手套和面罩；医务人员在处置过携带或感染有MRSA的病人后必须仔细洗手。
3．治疗
MRSA感染的治疗首选万古霉素。对一些由临床装置引发的MRSA感染可选用万古霉素联合应用庆大霉素或利福平。
三、耐万古霉素的肠球菌
1．发病率
在耐万古霉素的肠球菌(VRE)于1988年首先报道后，在美国疾病控制中心(CDC)从1989一1993年间该菌株的检出率长了20倍。ICU或其他院内获得性肠球菌中VRE占14％以上。肠球菌已成为导致院内感染的第
三、四位主要病原菌。由于过量的口服或静脉应用万古霉素有助于形成VRE。
2．VRE的重要性
(1)所幸的是VRE的携带者比VRE感染者更常见，VRE的携带和感染最有可能发生在以下的住院病人中：长期住院病人(LOS)，衰弱病人，使用广谱抗生素治疗后的病人，病情复杂的病人，既往住过康复所的病人。
(2)VRE感染：包括菌血症(60％～70％)病死率，导管相关性泌尿系统感染，外伤和腹腔感染。
3．治疗
(1)现在只有两种能有效抑制多种VRE菌株的抗生素奎宁始酶素和|inedid(zyvox)利奈唑胺。
(2)氯霉素在体外可抑制25％的VRE菌株，但体内无效。 (3)用于肠道去污的雷莫拉宁被试用于VRE的治疗。 (4)建议对VRE感染的治疗进行会诊。 4．CDC建议应该采取有效的隔离措施 (1)配置单人病房。
(2)非病人进入病房时应该戴面罩。 (3)与病人接触时应该穿隔离农。 (4)离开病室后抗菌肥皂洗手。
(5)注意隔离期。隔离的期限不清，可能需要无限期隔离，何时终止隔离与感染科会诊最后确定。
四、对万古霉素中度敏感的金黄色葡萄球菌VISA
1．意义如果试验室报告或明确为VISA感染，应该采取隔离措施并通告感染科；需要仔细地进行流行病学调查；高危病人包括前述的MRSA感染者和长期应用万古霉素者，如有MRSA感染的透析病人。
2．隔离应将该病人尽早送至单人病室，并在接触病人时必须使用隔离衣，面罩和手套等防护措施。尽量减少接近VISA携带者或感染VISA的病人；用抗生素肥皂洗手。
3．感染科会诊对VISA携带者或感染VISA的病人建议请感染科会诊。
五、结核杆菌（包括多耐药(MDR)结核菌）
1．增加多重耐药的危险性
①TB曾经经抗结核药物治疗；②接触多重耐药菌感染的病人；③HIV的感染；④治疗失败者；⑤治疗4个月后仍痰涂片阳性或治疗5个月仍培养阳性。有以上5条之一者应该立即隔离。
2．最常见的传染源有
未被发现的结核病病人或喉结核病人；没有进行有效抗结核治疗的病人和(或)不遵从医嘱者以及未被隔离的病人。患有MDR结核的病人可长期保持传染
性，可能增加院内和(或)职业传染结核的危险，尤其是对HIV感染的病人及医务人员。
3．结核应用呼吸机者
采用人工鼻降低管道系统的变化；采用呼末端滤器；一次性使用吸引瓶和吸引管；采用密闭吸引系统。
4．结核接触者的管理
调查在高危区域痰涂片强阳性的病人接触者应该进行X线胸片检查；接触超过3周者进行拍胸片检查；对婴幼儿考虑化学预防；免疫功能低下或小于3岁的婴幼儿需要12个月随访3次，并拍胸片。
5．医务人员的管理
监测与肺结核有关的医务人员和调查与肺结核接触的医务人员；操作者应该避免诱导咳嗽的操作；除非使用密闭吸引系统不做胸部操作。
6．结核的控制
控制结核感染最重要的措施是把病人隔离在隔离病房。首要治疗措施是在入院时对病人采取呼吸道隔离措施，包括以下5个方面。
(1)对诊断未被排除前，被怀疑携带有结核杆菌的病人包括①胸部x线拍片发现肺内空洞者或难于解释的肺部淋巴结肿大和咳嗽者；②已知结核纯化衍生物(PPD)呈强阳性者或有结核病史而出现有咳嗽和(或)发热和(或)不正常的胸部X线片的表现者；③有咳嗽或发热和(或)异常胸部x线片的表现并且有与活动期结核病人接触史者。
(2)所有被确诊的结核病人和正常接受抗结核治疗的病人应该被隔离，直到他们的传染力和易感性被感染科或呼吸科医师正式评估过为止。
(3)所有已知HIV阳性病人或有无法解释的胸部x线片异常表现的HIV高危人群(如有局部性浸润阴影，充血性心力衰竭伴肺部广泛浸润性阴影，胸腔积液)，即使病人有已知的肺内疾病(如卡氏肺囊虫肺炎)，在结核未排除以前，呼吸道的隔离也是非常重要的。
(4)所有HIV阳性的病人或有无法解释的发热或咳嗽的}HlV的高危人群，有时它们的肺部X线片是正常的，因为有些结核病人可以有正常的胸部X线片表现。
(5)接触MDR结核菌的高危人群，胸部X线片检查有异常表现和无法解释的发热或咳嗽者；有无法解释的慢性发热，伴有或不伴有体重减低，盗汗等症状以及X线片检查异常，即使无结核病的特殊表现，亦应该先隔离。
7．空气传播疾病隔离病房要求
单间或同种疾病住一间，负压房间，每小时换气6～12次，向外排气或通过高效滤过装置循环，前室(缓冲间可以增加效果)避免空气在房间循环；或开窗通气。
8．医务人员的保护措施
医务人员戴口罩①做支气管镜人员用N95口罩；②长期接触未化疗的新病人的医务人员用N95口罩；③其他状态仅戴外科口罩。
第六节
医护人员职业安全
一、医护人员的职业风险
医护人员的职业特点为处在病原微生物集中的工作环境；以服务为中心，岗位复杂的工作性质；而百姓要求高，社会期望值高的工作，即高风险，高要求，高回报；社会价值高于经济价值。由于工作环境中病原微生物集中，遭受职业伤害的机会和频率高，如传染疾病；医疗器械；化学物质和放射物质的伤害。当自我防范意识淡薄和缺乏相应的保护措施与制度，增加伤害的危险性。目前医务人员面临的挑战是艾滋病感染的人数超过100万人；性病每年递增15％，结核病病人约500万(世界第二位)；乙型肝炎病毒感染率达我国人口的l5％，乙肝病毒携带者占世界总数的1/3。
医务人员最大的职业风险是经血液传播的感染性疾病如乙型肝炎、丙型肝炎、艾滋病等；所有医务人员均存在感染性疾病传播的潜在危险；所在诊疗过程均有潜在危险性，其中以锐利伤最为常见；针刺伤>切割伤>其他锐器。医务人员工作感染的调查报告：乙型肝炎据CDC估计：1990年6 500～9 000位医务人员感染了乙型肝炎病毒，1994年为1 000人，医务人员中乙型肝炎病人的数量是献血2～4倍，医师和牙医中肝炎病人的数量是献血者的5～10倍，外科医师、透析人员和血液化验人员中乙型肝炎病人的数量是献血者的10倍；丙型肝炎1995年新发病例数28,000例，其中2％～4％为受暴露的医务人员。HIV的医务人员感染美国截至2001年6月30日有23 473人感染，其中1,746位内科医师，117位外科医师，5,105位护士，484位牙医，453位护理人员，3,046位技师，1,042位治疗人员，5,222位辅助医务人员，其中75％的感染者已死亡。
1．锐器剌伤
WHO估计全球每年12亿注射量，其中10％为免疫接种，90%为治疗性注射。医务人员患血源性传染病80％～90％是由刺伤所致，被刺伤的医务人员护士占80％。
锐器误伤的原因：未遵守标准预防的原则，工作中的不慎误伤，保护屏障的完整性遭到破坏，非安全注射，医疗废弃物的处理，相关的危险操作注射，抽血、重新回套针帽，处理针头，处理废物和污染的纸。
2．其他职业伤害
如化学药剂包括体内化疗药，体外消毒剂，乳胶，化学制剂，麻醉气体；放射污染；工作环境；社会心理压力。
二、预防
控制疾病传播保护医务人员安全非常重要，建立标准预防的理念，掌握隔离技术，实行分级防护措施。
(一)标准预防
1．标准预防内容
①所有的病人均被视为具有潜在感染性的病人，即认为病人的血液、体液、分泌物、排泄物均有传染性，必须进行隔离，不论是否有明显的血液或是否接触非完整的皮肤与黏膜，接触上述物质者，必须采取防护措施；②要防止经血传染性疾病的传播，又要防止非经血传播性疾病的传播;③强调双向防护，既要预防疾病从病人传至医务人员，又要防止疾病从医务人员传给病人。
2．标准预防具体措施
①接触血液、体液、分泌物、排泄物以及被其污染的物时，应该戴手套；②脱去手套后立即洗手；③一旦接触了血液、体液、分泌物、排泄物等物质以及被其污染的物品后应当立即洗手；④医务人员的工作服、脸部及眼睛有可能被血液、体液、分泌物等物质喷溅到时，应该戴一次性外科口罩或医用防护口罩，防护眼镜或面罩，穿隔离衣或围裙；⑤处理所有的锐器时应当特别注意，防止被刺伤；⑥对病人用后的医疗器械，器具应该采取正确的消毒措施。
（二）防护措施 1．基本防护：
（1）防护对象：在医疗机构中从事诊疗活动的所有医、护、技人员。 （2）着装要求：工作服、工作帽、医用口罩、工作鞋。 2．加强防护：
（1）防护对象：进行体液或可疑污染物操作的医护人员，传染病流行期的发热门诊的工作人员；SARS病区的工作人员；转运疑似或临床诊断传染病的医护人员和司机。
（2）着装要求：在基本防护的基础上，可按危险程度使用以防护用品。 （3）隔离衣：进入传染病区时。
（4）防护镜：有体液或其他污染物喷溅的操作时。 （5）外科口罩：进入传染病区时。
（6）手套；操作人员皮肤破损或接触体液或破损皮肤黏膜的操作时。 （7）面罩：有可能被病人的体液喷溅时。 （8）鞋套：进入传染病区时。 3．严密防护：
（1）防护对象：进行有创操作．要口给SARS病人进行气管插管、切开吸痰等操作和做传染病尸解的医务人员。
（2）要求：在加强防护的基础上，应使用面罩。
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