XX县人民医院
2014年第一季度医疗质量关键环节、重要部
门、重要岗位工作检查的反馈
一、急诊科
1、急诊科分诊导医存在缺陷，有时患者就诊不及时，易导致患者家属的不满，下一步需进一步改进；
2、抢救室布局欠合理，急诊服务区的的“三区”划分与标识不明显；急诊留观制度执行不彻底，仍然存在留观超过72小时的情况和收住院患者的情况；
3、未细化科室统一的规范合理的工作流程和操作规程及应急处理措施；并且要将制度张贴悬挂，及时指导急诊抢救工作；
4、急诊留观病历和急诊门诊日志的书写质量存在缺陷， 急救病历书写不规范，缺项存在，如：在急救病历中只写主诉、无体格检查、诊断与处理等，无法提供任何信息；
5、部分急诊科年轻的医护人员对新设备、新器械的掌握的熟悉程度。
二、药剂科
1、门诊药房药物摆放比较乱；过期药品销毁不及时，记录不全；
2、临床药师配备不齐全，对临床安全与合理用药的监控和指导工作存在缺陷；
3、根据《泗水县人民医院抗菌药物临床用药指导原则》，对于超限应用抗菌药物的监督还存在不足。
4、药品不良反应报告和分析记录不全。
三、输血科
1、第一季度的输血患者登记信息本中，患者的信息包括住院号、床号、年龄等记录不全。
2、对于输血科工作人员培训，技术考核制度及培训内容等的记录不全。
3、必须杜绝非医务人员到血库领取血液制品，以利于医疗安全。
四、麻醉科
1、麻醉前后访视有时由非执业医师进行；麻醉方式谈话中对于替代方案的告知不足；
2、术后镇痛管理有欠缺，未进行有效的的效果干预与监控；
3、参与特殊患者的术前讨论次数较少，对于未按程序进行手术安全核查的应拒绝实施麻醉；
五、产房
1、待产室有异味，产妇离开待产室后未及时消毒；
2、无产前记录和产后访视记录；
3、无菌物品放置不合理；布置不合理，不符合功能流程要求和洁污分开的要求，且区域标示不明显。
六、内科、外科
1、住院病历书写存在复制黏贴的现象；门诊病历书写不及时，在患者诊疗结束后有时不能及时提供给患者；
2、诊断依据书写不详细或依据不充分，仅仅是检查结果的罗列，缺乏医师的个人分析；
3、有些病历缺三级医师查房记录，不能体现三级医师
查房的水平和对患者治疗的指导意义；
4、异常的辅助检查结果的无分析处理意见，对于药物的更改在病程中未进行注释；
5、医疗核心制度落实不彻底，不到位；科室内部的“三基三严”培训与考核存在不足；
6、外科手术手术前的讨论制度有落实，但讨论内容比较空洞，仅仅是为了要求而书写；
7、住院30天，单病种与临床路径管理等上报工作力度不够，存在漏报及迟报现象；
8、医疗安全（不良）事件的上报工作执行力度不够，可能有瞒报行为。
以上临床科室具体存在问题在月报和医疗质量缺陷记录中已记录。
整改意见
1、在急诊科设立导诊和分诊服务，加强相关急诊急救知识培训，加强中午、夜间值班人员的管理，任何时间段交接班都要有医师在岗。
2、加强血库的质量控制，保证临床用血安全，成分输血要占临床用血的90%以上，必须做好血液的出入库登记，及不良反应的追踪检查。
3、参考《山东省病历书写规范》加强急（门）诊病历的规范书写，及时向患者提供门诊病历和住院病历的复印工作；坚决贯彻核心制度的落实，职能科室将加大考试考核力度。
4、药剂科根据《抗菌药物临床用药指导原则》制定我
院临床医师合理运用抗生素的指导意见，加强药品不良反应的跟踪，并做好记录，培养临床药师加强对临床合理及安全用药的指导。
5、院感科平时要加强对产房的检查，护理部及时完善所需要的制度与表格，并反馈给有关负责人进行整改。
6、内、外科临床医师按山东省《病历书写规范》加强病历的书写质量，严格落实医院相关奖惩措施，力争把医疗质量提升到新高度。
