关于开展医疗质量反馈追踪会实施办法
医疗质量与安全是医院发展之本，是医院管理的核心，优质的医疗质量必然产生良好的社会效益和经济效益。为贯彻执行“安全第一，预防为主”的指导方针，不断提高、完善医院标准化、规范化、科学化管理服务水平，确保医疗质量与医疗安全，并体现持续改进。现结合我院实际情况，特制定医疗质量安全管理与持续改进实施方案。
一、指导思想
实行全程医疗质量与安全管理的指导思想。科学管理、全面监控、奖惩结合，做到全心全意为人民服务的医疗质量管理方针。明确医疗质量是医院工作的核心，使医务人员能自觉地提高医疗质量和服务水平，树立起医院的良好信誉，逐步实现医疗全程优质服务，做到全面质量管理、规范管理、并体现持续改进。
二、建立健全的医疗质量管理体系
完善以业务院长为首的医疗质量管理委员会，成员由相应职能科室负责人以及有关科室科主任组成。该委员会是医疗质量管理的核心组织，负责定期对医疗质量问题进行研究、决策。医院医疗质量管理委员会下设医疗质量管理办公室（设在医务科），负责医疗质量管理的日常工作，主要负责质量管理的设计、策划、协调、控制、评价等。从组织管理、制度管理、计划管理和信息反馈管理四个方面对医疗质量进行动态管理，并负责对各项管理制度落实的检查、监督和考核，提出整改意见，并负责宣传贯彻质量方针、质量目标、质量管理的有关知识，开展对全院医务人员的医疗质量意识教育和医疗质量安全意识教育工作。
科室建立以科主任为首的医疗质量控制小组（QC小组），是医疗质量管理操作层，主持科室医疗质量管理工作，健全科室医疗质量管理制度，确定质量管理目标，开展质量控制活动，组织质量考评，将质量活动落实到每一个人，人人参与质量管理，自觉执行质量标准，自我检查，自我控制。 院、科两级医疗质量管理组织应定期开展医疗质量的分析评价、质量追踪会，及时反馈医疗信息，确保医疗质量持续改进和不断提高。
三、定期召开医疗质量追踪会
院、科两级医疗质量管理组织应定期开展医疗质量的分析评价、质量追踪会，及时反馈医疗信息，确保医疗质量持续改进。医疗质量追踪会具体安排如下：
（一）会议主题
各科室针对科内异常医疗质量指标应用管理学工具（PDCA）进行质量追踪。
（二）会议周期
原则上是每月举行一次，覆盖所有临床、医技科室；如本月科室医疗质量异常指标较多，下月可举行多次。
（三）医疗质量主要指标
1.重返率（31天再入院患者、非计划再次手术）； 2.死亡率（住院死亡、术后死亡）； 3.术后并发症发生率；
4.重点疾病、重点手术（总例数、死亡例数、2周与1月内再住院例数、术后非预期再次手术例数） 5.住院超过30天； 6.医疗安全（不良）事件； 7.临床危急值管理； 8.临床路径和单病种管理。
（四）汇报人
各临床、医技科室主任
（五）点评专家
由院领导、大内外科主任或副主任、医疗质量安全管理委员会成员组成。
（六）参会人员
分院、各科室主任、质控员，欢迎其他医务人员参会。
（七）具体要求及流程
1.每月举行质量追踪会前一周，医务科通过筛查异常医疗质量指标，选定相关科室，并及时通知科主任。
2.科主任根据反馈的异常医疗质量指标，充分做好汇报工作（PPT），尽可能全面收集本科室相关资料。 3.汇报前由医务科对科室制作PPT的质量进行审核，确保医疗质量追踪会的效果。
4.科主任汇报结束后，由点评专家对汇报质量进行评价，提出可行性意见或建议。 4.加强科际间合作。医院要开展医疗技术合作，积极创造机会加强科室间的交流，充分利用医院资源，达到有效利用、资源共享的目的。
5.在开展病例讨论会的基础上，扩大参与范围,建立临床科室与医技科室、临床科室间、医技科室间沟通交流的平台，共同促进、协调发展；减少患者猝死的发生，降低医疗风险，不断提高医务人员的安全意识和质量意识，确保病人的就医安全。
6.切实加强对医疗安全管理工作的组织领导，全院高度重视，明确职责，落实责任，确保医疗安全工作的各项措施落到实处。
医务科 2016年8月30日
