第一章
护理管理工作制度
第一节
护理部工作制度
（一） 护理部有健全的领导体制，实行护理部与护士长二级管理体制。
（二） 在主管院长的领导下，护理部负责全院护理人员的聘任、调配、奖惩等有关事宜。
（三） 护理部定期讨论在贯彻医院护理的质量方针和落实质量目标、质量指标过程中存在的问题，提出改进意见与措施，并有反馈记录文件。
（四） 护理部制定医院护理工作长远规划及发展目标，有年计划、季度计划、月工作重点，并认真组织落实，年终有总结。
（五） 建立健全各项护理管理制度、疾病护理常规及各级护理人员岗位责任制度。
(六）护理部每月汇总护士长临床工作报表，发现问题及时解决。 （七) 全面实施以病人为中心的护理服务。
（八） 护理质量控制工作：
1、由主管临床的护理部副主任负责。年有工作计划，月有检查重点，有记录，并有改进措施及奖惩制度。
2、护理部不定期抽查各科室护理查房情况，发现及改进问题。
3、
坚持夜班督导查岗制，不定期检查，每周抽查不少于两次，并有记录。
4、建立护理不良事件报告体系，以促进护理质量、安全管理体系的持续改进。
（九） 组织开展多种形式的护理质量管理活动，将护理质量控制的信息传达到科室、传递至每个护士。
（十）组织召开相关工作会议，如护理部例会、护士长例会、业务学习培训会议、全院护士大会等。
（十一）教学工作：
1、有各类人员（护生、进修生、在职护士等）的教学计划，有考核，有总结；各病房设临床教学老师。
2、组织全院业务学习、护理查房与会诊、护士技能培训等活动
第二节
护理质量管理制度
（一）医院成立由主管院长、护理部、护士长组成的护理质量管理委员会，负责全院护理质量管理目标及各项护理质量标准制定并对护理质量实施控制与管理。
（二）护理质量实行护理部、科室二级控制和管理。
1、科室护理质量控制组(1级)：病区护士长参加并负责。按照质量标准对护理质量实施全面控制，及时发现工作中存在的问题与不足，对出现的质量缺陷进行分析，制定改进措施。检查有登记、记录并及时反馈，每月填写检查登记表及护理质量月报表报上一级质控组。
2、护理部护理质量控制组（2级）：护理部主任参加并负责。每月按护理质量控制项目有计划、有目的、有针对性的对各科室护理工作进行检查评价，填写检查登记表及综合报表。及时研究、分析、解决检查中发现的问题。每月在护士长会议上反馈检查结果，提出整改意见，限期整改。
（三）护理部组织人员不定期到临床科室抽查护理文书书写质量和日常护理质量，填写检查登记表上报护理部。
（四）对护理质量缺陷进行跟踪监控，实观护理质量的持续改进。
（五）各级质控组每月按时上报检查结果，于每月30日以前报护理部，护理部
负责对全院检查结果进行综合评价，填写报表并在护士长例会上反馈检查评价结果。
（六）护理部随时向主管院长汇报全院护理质量控制与管理情况，每季度召开一次护理质量分析会，每年进行护理质量控制与管理总结并向全院护理人员通报。
第三节
护理工作会议制度
（一）护士长例会
全院护士长例会：每月一次，有护理部主任主持，参加人员为各科室护士长，主要传达上级指示，总结护理工作，布置工作计划；分析讲评护理质量、分析护理缺陷和讨论疑难护理问题，介绍护理管理经验，交流护理管理信息。
（二）全院护士大会：每年一至二次，有护理部主任主持，全院护士参加。主要内容包括：总结年度工作，提出工作计划及目标、表彰先进集体和个人，举办演讲比赛、护理知识、护理技能竞赛和文艺演出等。
（三）科室护士例会：有病区护士长主持，全体护士参加。主要传达护理部或科室的工作计划和要求；总结护理工作，分析讲评护理质量、护理缺陷和疑难护理问题讨论等。
第四节
护理差错、事故登记报告制度
（一） 各科室建立差错、事故登记本。
（二） 发生差错、事故后，要积极采取补救措施，以减少或消除由于差错、事故造成的不良后果。
（三） 当事人按规定时间向护士长及护理部上报发生差错、事故的经过、原因、后果，并登记。
(四） 发生严重差错或事故的各种有关记录、检验报告及造成事故的药品、器械等均应妥善保管，不得擅自涂改、销毁，以备鉴定。
（五) 差错、事故发生后，按其性质与情节，组织本科护理人员进行讨论，以提高认识，吸取教训，改进工作，并确定事故性质，提出处理意见。
（六） 发生差错、事故的单位或个人，如不按规定报告，有意隐瞒，事后经领导或他人发现，按情节给予严肃处理。
（七） 护理部应定期组织有关人员分析差错、事故发生的原因，并提出防范措施。
（八）为了实现最大限度地收集、分析、交流、共享安全信息，需要建立 “安全文化”的新理念，创造条件逐步建立不以惩罚为手段的护理“不良事件”自愿报告机制，促进管理系统的持续改进。
（九） 对属于“重大医疗过失行为和医疗事故报告”规范内的事件应按医院规定及时报告
第五节
护理人员技能培训制度
为全面提升护理队伍专业水平及综合能力，护理部要有计划、定期地对护理人员进行意识、能力、技能和经验的培训及评估，确保护士能随着医学的发展，不断更新知识、提高技能，更好的胜任护理工作，确保每一位护理人员均具有必备的相关护理技能，确保护理服务的一致性及连贯性。
（一） 护理部依据护理专业发展的需求及护理人员继续教育的需要，结合护理队伍的具体情况，制定护士培训计划及分层次、分阶段组织实施，并定期进行培训有效性评价。
（二）培训及评估内容包括：专业理论和技能、质量意识、医院规章制度、国家和行业法律法规、特殊岗位技能的培训及新技术、新业务的培训、应急措施等。
（三） 培训及评估方法：
3.1 护理部年度有计划地组织全院护理查房，通过护理病例讨论及护理计划的制定、实施，提高护理人员的综合护理水平。
3.2 护理人员均应接受复苏技术的培训，对从事麻醉、急诊、ICU 等专业的护理人员应具备较高水平的复苏技术与支持技术。
（四）各科根据专科特点制定专科培训计划及文件，并组织专科理论、技能的培训。
第六节
护理投诉管理制度
（一）凡在医疗护理工作中，因服务态度、服务质量及自身原因或技术等因素而引起病人或家属不满，并以书面或口头等方式反映到护理部或有关部门，均为护理投诉
（二）护理部接到护理投诉后，及时调查，经核实后，告知有关科室护士长。科内认真分析事发原因、总结经验并提出整改措施。护理部根据事件情节严重程度，给与当事人相应处理，并及时向病人家属反馈处理情况。
（三）护理部应定期进行调查，以了解病人或家属住院期间对病区、医院工作的意见并及时记录。不断提高护理质量，减少护理投诉。
（四）护理部应每季对护理投诉进行认真分析、总结，针对由于护理人员服务态度、护理质量等原因所致的护理投诉，采取相应措施。 第七节
夜班查岗工作制度
（一） 了解夜班护士的工作情况，重点是否能按规定巡视病房、对危重患者的观察、病情变化的了解及准确记录出入量、护理记录等情况。
（二）负责检查夜班护士在患者熄灯前的准备工作情况。包括患者在夜间所需用品是否准备齐全，并放置在合适的位置；年老体弱患者的安全措施是否得当等。
（三）检查护士是否有违纪情况，包括仪容仪表、文明礼貌、劳动纪律等方面。
（四） 夜班查岗人员把以上检查情况记录在夜班工作本上，第二日早向护理部交班。
第二章
护理核心制度
第一节
交接班制度
（一） 病房实行24小时轮流值班制，值班人员必须坚守岗位，严格履行各班职责，保证各项治疗、护理工作准确及时地进行。
（二）每天晨会集体交接班，接班医护人员全部参加，一般不超过15分钟。由夜班护士详细报告危重、新入院及手术病人护理相关事项。
（三）每班必须按时交接班，接班者应提前10分钟到科室，清点应接物品，对规定交接班的毒、麻等限制药品及医疗器械应当面交接清楚并签字
（四）值班者必须在交班前完成本班的各项工作，写好病室报告及各项护理记录，处理好用过的物品。遇到特殊情况应详细交待，与接班者共同做好交接班工作方可离去。白班应为夜班做好物品准备，如抢救药品及抢救用物、呼吸机、麻醉机、氧气、吸引器、注射器、消毒敷料、常备器械、被服等，以便于夜班工作。
（五）交班中发现患者病情、治疗及护理器械物品等不符时，应立即查问。接班时发现问题，应由交班者负责，接班后出现的问题由接班者负责。
（六） 交班内容及要求：
6.1 交清住院患者总数，出入院、转科（院）、手术（分娩）、病危、病重、死亡人数，以及新入院、手术前、手术当日、分娩、危重、抢救、特殊检查及病情或
思想波动大的病人
6.2 床头交班查看危重、抢救、昏迷、大手术患者的病情，如：生命体征、输液、皮肤情况、各种引流管固定通畅情况、特殊治疗情况及各专科护理执行情况。 6.3 接班者应清点毒麻药、急救药品和其他医疗器械，若数量不符应及时与交班者核对
第二节
查对制度
（一）医嘱查对制度
1.1 处理长期医嘱或临时医嘱时要记录处理时间，执行者签全名，若有疑问必须问清后方可执行。各班医嘱均由两名护士进行查对。
1.2夜班护士对当日医嘱进行查对，并根据需要进行重整。整理医嘱后需经另一人核实后，方可执行。
1.3 一般情况下不执行口头医嘱；抢救患者时，下达口头医嘱后执行者须复诵一遍，无误后方可执行，并暂保留用过的空安瓿。抢救结束后及时补全医嘱，执行者签全名，执行时间为抢救当时时间 1.4每周全面查对医嘱一次。
（二）执行医嘱及各项处置查对制度
2.1 执行医嘱及各项处置前必须严格进行三查七对。 三查：操作前查、操作中查、操作后查。
七对：对床号、姓名、药名、剂量、浓度、时间用法和有效期。
2.2 清点药品时和使用药品前要检查药品外观、标签、有效期和批号，如不符合要求不得使用。
2.3 静脉给药要注意有无变质、瓶口松动、裂缝。同时使用多种药物时，要注意配伍禁忌。
2.4 摆药后必须经第二人核对方可执行。
2.5 对易致过敏的药，给药前需询问患者有无过敏史；使用毒、麻、限剧药时，要经过反复核对，用后保留安瓿。
2.6 发药或注射时，如患者提出疑问，应及时查清，确认无误后并向患者解释后方可执行，必要时与医生联系。
2.7 观察用药后反应，对因各种原因患者未能及时用药者，应及时报告医生，根据医嘱做好处理，并在护理记录中有记载。
（三）输血查对制度
3.1 根据医嘱，输血及血液制品的申请单，需经二人核对患者姓名、病案号、血型（含Rh 因子）、血量，并与患者核实后方可抽血配型。 3.2 取血时应和血库发血者共同“三查八对”，确认无误后方可取回 三查：查血液的有效期、血液的质量及输血装置是否良好
八对：姓名、床号、住院号、袋号、血型、交叉配血试验结果、血液种类及剂量 3.3 输血前两人需按“三查八对”核对，无误后方可输入。 3.4 输血完毕，血袋放入医疗垃圾袋送往输血科保存。 3.5 输血单应该保留在病历中。
（四）手术患者查对制度
4.1 术前准备及接患者时，应查对患者床号、姓名、性别、诊断、手术名称及手术部位(左、右)。
4.2 查手术名称、配血报告、术前用药、药物过敏试验结果等。 4.3 查对无菌包内灭菌指示剂以及手术器械是否齐全。
4.4 凡体腔或深部组织手术，要在缝合前核对纱垫、纱布、缝针、器械的数目是否与术前相符。
4.5 手术取下的标本，应由洗手护士与手术者核对后，再填写病理检验单送检。 4.6 当家属面取下假牙和贵重物品（戒指、项链、耳环等），并交由家属保管。
（五）建立使用‘腕带’作为识别标示制度
5.1 对无法有效沟通的患者应使用“腕带”作为患者的识别标志，例如昏迷、神志不清、无自主能力的患者，至少应在重症监护病房、手术室、急诊抢救室、新生儿等科室中得到实施。
5.2 “腕带”填入的识别信息必需经二人核对后方可使用，若损坏需更新时同样需要二人核对。
第三节
分级护理制度
根据医嘱下达的护理级别，作出分级护理标记。
（一）特级护理 1.1 病情依据：
a.病情危重，随时需要进行抢救的患者。 b.各种复杂或新开展的大手术后的患者。 c.严重外伤和大面积烧伤的患者。
d.某些严重的内科疾患及精神障碍者。
e.重症监护病房的患者
f.其他有生命危险，需要严密监测生命体征的患者 1.2 护理要求：
a.除患者突然发生病情变化外，必须进入抢救室或监护室，根据医嘱由监护护士或特护人员专人护理。
b.严密观察病情变化，随时测量体温、脉搏、呼吸、血压，保持呼吸道及各种管道的通畅，准确记录24 小时出入量。
c.制定护理计划或护理重点，有完整的特护记录，详细记录患者的病情变化。 d.正确的实施专科护理和生活护理（口腔护理、压疮护理、气道护理及管路护理等）均由护理人员完成。 e.实行床头交接班
f.观察患者情绪上的变化，做好心理护理。
（二）一级护理 2.1 病情依据：
a.各种大手术后尚需严格卧床休息的患者。
b.不能完全自理的患者，病情随时可能发生变化的患者。 c.病情趋向稳定的重症患者 2.2 护理要求：
a.随时观察病情变化，根据病情测量体温、脉搏、呼吸、血压。 b.加强基础护理，专科护理，防止发生并发症，实施安全措施。 c.定时巡视病房，随时做好各种应急准备。 e.观察患者情绪上的变化，做好心理护理。 f.每15—30分钟巡视一次
（三）二级护理 3.1 病情依据：
a.急性症状消失，病情趋于稳定，仍需卧床休息的患者；
b.慢性病限制活动或生活大部分可以自理的患者。 3.2 护理要求：
a.定时巡视患者，掌握患者的病情变化，按常规给患者测量体温、脉膊、呼吸、血压；
b.根据患者病情，正确实施护理措施和安全措施 c.按要求做好一般护理记录单的书写。 d.每1—2小时巡视一次。
（四）三级护理
4.1 病情依据：生活完全可以自理的、病情较轻或恢复期的患者。 4.2 护理要求：
a.按常规为患者测体温、脉膊、呼吸、血压；
b.定期巡视患者，掌握患者的治疗效果及精神状态； c.进行健康教育及康复指导。
4.3根据病情变化及评估的结果，应及时变更护理等级。
