毕业实习总结
（2009级护理专业11班朱妍）
通过两年的理论学习，根据学校要求，我们进行了为期8个月的临床实践学习。2011年7月11日我进入十堰市人民医院进行为期八个月的临床实习，临床的实习是对理论学习阶段的巩固与加强，也是对护理技能操作的培养和锻炼。非常感谢十堰市人民医院给我提供了如此良好的实习环境和各种优越条件，以及感谢所有的带教老师对我的辛勤教导，让我在踏上岗位之前拥有了如此良好的实践机会。
八个月的实习转了十个科室，分别是：消化科、血液科、体检中心、肿瘤科、妇科、骨关节科、肝病科、急诊科、神经内科、胃肠外科。十个科室的实习学到了很多的知识及各种基本的操作如体位引流、吸氧、插鼻胃、更换各类引流袋、导尿术、吸痰术等等。也学到了很多新的护理技术，如PICC的护理、静动脉血管瘘的护理、造瘘口的护理等。特别在胃肠外科，我护理了一位由于直肠癌进行乙状结肠造瘘口手术的一个病人，得到了很大的收获。病人基本情况如下：张华，43岁，2011年3月2日由继续性的腹胀、腹痛和腹部不适感入院，经诊为直肠癌中期，行常规放化疗好转，2010年10月20日出院。2012年2月10日突发严重腹痛及黑便，紧急入院经检查确诊直肠癌晚期，2012年2月11日9时行手术根治性切除术；14时30分推入病房，查T36.5、P6
2、R
16、BP130\\60，术后病人情况良好。2012年2月11日16时，病人突发造瘘口大出血，行压迫止血，抽血标本，测BP85\\45，送入手术室行二次手术；21时推回病房，术后病人情况良好。经过对直肠癌行乙状结肠造瘘口手术造瘘口的学习和了解，我进行了一些关于造瘘口的术前术护理进行了一些总结，总结内容如下：
造瘘口又称人工肛门，它是手术根治性切除是直肠癌的主要方法，肠造瘘口手术是一项抢救生命的措施；但是造瘘口手术改变了患者原有正常的生理排便，失去了大便的控制能力，从而使患者的生活质量受到了极大的影响。
术前护理
1.心理护理：医护人员应主动与患者及家属沟通，与患者建立起和谐、融洽的关系，充分向患者解释与疾病有关的诊断标准，手术方法及护理常识，同时将现在肠造瘘口手术器材的发展以及术后对患者生活质量的影响均与患者做好沟通，从而使患者从精神上感受到护理人员及家属的关心和照顾，消除恐惧、紧张的心理，逐渐树立起勇敢生活的信心。以最佳的精神状态配合医护人员的治疗和护理。
2.术前准备：患者在术前3天进流质饮食，口服PPA0.5tid.甲硝唑2片tid。在术前一天口服复方聚乙二醇电解质粉剂，加1000ml温开水。要在1小时口服完，接着口服500ml温开水。但对于有肠梗阻、肺心病的病人，肾疾病或者老年人患者不应使用此法。通常术前要用机器肠道灌洗，清洁肠道，对于造位置的选择一般要遵循以下3个原则：
1、患者术后不同体位都可以看清楚造口
2、造口要为于腹直肌处在髂前上棘与肚脐连线内1/3处，平整皮肤的中央，且此处的皮肤无凹陷，褶皱，骨性突起或瘢痕
3、患者造口手术后不能影响其穿戴衣服。
术后的护理
1、一般常规护理术后平卧位，如生命体征平稳6 h后改为半卧位，鼓励患者早期床上翻身活动，促进肠蠕动及胃肠功能的恢复，防止肠粘连。做好常规口腔护理、雾化吸入护理、胃肠减压护理、留置尿管、骶引管、肛管的护理等。女性患者做好会阴护理。男性患者做好阴囊的护理。做好患者基础疾病的观察、治疗和护理。
2、各种引流管的护理造瘘口术后严密观察患者的生命体征，伤口和腹部的肠蠕动情况，妥善处理各引流管以免其受压，堵塞或扭曲，切观察引流物的颜色、量、性状与气味；若有水状引流物，应评估有无脱水征象，评估24 h出入量是否平衡，保证每天液体的摄入量。控制好引流管的有效负压。导尿管常规留置2周左右，为促进患者恢复自主排尿的功能，可以采取拔管前先夹闭导尿管，2～4小时间断放尿一次；腹腔引流管往往根据引流的情况，当引流液色量清，少时拔出；胃肠减压通常到肠造口开放或肛门排气时拔管，留置时间为2～3天。
造瘘口的护理
1、正确测量造瘘口大小将一次性人工肛门袋孔口剪至合适大小，一般比造瘘口大0.375 cm，若过大易引起渗漏，刺激造口周围皮肤；若过小则会压迫造口。撕去肛门袋粘贴面上的纸片，将肛门袋紧贴在造口周围皮肤上。术后早期患者卧床休息，应使肛门袋与人体长轴垂直，宜取左侧卧位，患者下床后肛门袋粘贴方向应与人体长轴平行。
2、肛门袋被污染时应及时更换协助患者取平卧位，半坐卧位或坐位，解开衣裤，露出造口，在同侧铺上纸巾或治疗巾，揭去原有的造纸袋，撕离时要用另一手按着皮肤，以免扯伤皮肤（由上往下撕），清洁造口周围皮肤，顺序由外到内。避免用硬手纸、硬毛巾用力擦，以免损坏肠黏膜，擦掉粪便后用清水清洁周围皮肤，并随时评估造瘘口周围皮肤有无红、肿、破损、疼痛。待皮肤晾干后，根据需要可以涂皮肤保护用品，如鞣酸软膏、氧化锌软膏、红霉素软膏等。如有肠黏膜水肿，可采用高渗盐水湿敷，敷料被分泌物污染应及时更换，一般需要3天，水肿可逐渐消失。
3、术后3天内注意观察造口处血运情况造口部位黏膜颜色红润，富有光泽，表示血供良好，暗红色也属于正常，若黏膜呈暗紫色或黑色则说明造口肠管血供有障碍，应立即与医生联系。
4、密切观察引流物的颜色、量、性状与气味若有水状引流物，应评估有无脱水征象，评估24 h出入量是否平衡，保证每天液体的摄入量，尤其是回肠造口患者每天至少摄入3 000 ml的液体。
5、扩肛护理方法人工肛门开放1周后，应开始扩肛，以松弛肛周肌肉，保持人工肛门通畅，避免因腹肌收缩及肠管回缩引起肛门狭窄，致排便困难。其方法为：戴手套用示指伸入肛门内约4 cm，每次1～2 min，每日1次，插入手指时，切勿粗暴过深，防止肠穿孔。扩肛时，可张口呵气，防止增加腹压。
常见并发症
1、瘘口周围炎 是一种最常见的并发症，应严密观察局部皮肤红肿、压痛、糜烂、溃疡等。保持局部皮肤干燥、清洁，排便后用温开水清洗造瘘口周围皮肤，用碘伏棉球消毒皮肤，最后涂氧化锌软膏。
2、造瘘口狭窄 手术24小时后开放，每天1～2次用手指伸到造口内左右上下移动，扩张瘘口，可有效防止造瘘口狭窄。
3、出血 应严密观察造口敷料有无新鲜血液渗出，如有应立即通知医生，及时处理，本组未发生出血患者。
4、造瘘口肠坏死 是结肠造瘘术后的严重并发症，术后应严密观察造瘘口周围的血运情况，及肠黏膜的颜色、光泽、皮肤是否红润，如果肠黏膜色泽青紫或色黑或有恶臭味，应及时通知医师给予正确处理。
健康指导
1、给予饮食指导，维持机体摄入足够的营养（1）术后禁食2～3天，一般3～4天后可进流食，1周后进软食，2周后可进普食。饮食以高热量、高蛋白、高维生素低渣易消化，无刺激为主，促大便成形，有规律，防治便秘及腹泻。（2）避免进食易产气食物和易引起腹泻的食物，如洋葱、蛋、啤酒，避免摄取会引起便秘的食物，如玉米、芹菜，限制吃口香糖和碳酸饮料，减少胃肠产气。
2、掌握活动量及强度避免过度增加腹压的活动，可用合适的腹带或特制的造口带系于腰间人工肛门处，以防肛门袋脱出，并预防人工肛门处的肠黏膜脱出及造口旁疝的发生。
3、养成定时排便的习惯定时的结肠造口灌洗可以训练肠道规则的蠕动，达到形成与正常人一样规律性排粪的目的。据观察，连续灌洗10次左右，排便习惯基本上能人为控制。一般每天早上或晚上定时灌洗1次，每次灌500～1 000 ml温水（最好是温盐水）。目前灌洗装置使用圆锥形灌洗头作灌洗，绝对安全，不会损伤肠黏膜，更不会导致肠穿孔。灌洗时液平面与患者站立时口鼻部平，然后取坐位灌入灌洗液，适当控制速度，以无腹痛、腹胀为宜。也可使用结肠造口栓，将栓子插入造口内，栓子膨胀，封闭肠腔，发挥造口的节制功能。栓子上附有一碳过滤器，肠腔内气体经由过滤器排出体外而无任何气味。但每个栓子只能用11 h，价格贵，是其缺点。若与结肠造口灌洗合用，可延长使用时间。患者不用佩带肛门袋，这就极大地提高了患者在社会活动中的质量和自信心。
通过对这一病人的护理让我充分的认识到这一疾病，操作技能也得到了很大的提高。在为造瘘口病人护理的过程中还我清楚地认识到护士的工作并不是外界所认为的仅仅是打针发药，而是具有专科性的，专业性的护理行业。并且根据医疗的日新月异护理工作的专科性会越来越强。因此在以后的护理工作中我们要不断地学习进步。
在这8个月里，我也慢慢地进行着从一个护生到一个护士的蜕变，八个月的修行，八个月的磨练，我努力去做一名好护士，努力每天以微笑的面容去面对我的病人，努力做到耐心细致而不急躁，努力做到工作扎实而不出错。在各个“老师”前面，我是一个勤快认真的晚辈，在病人前面我是一个温柔、和善、平易见人的年轻护士。实习的日子里，我懂得了如何去赢得别人的尊重，面对误解我不去争辩，面对批评学会了摆正心态。因为年轻，我就要比别人做得更多；因为年轻，我就应该勇于受挑战。
