目录
摘要 .........................
2关键词 .....................2
1 做好患者用药咨询服务 ................2
1.1初次用药患者常咨询的内容 .................2
1.2再次用药患者常咨询的内容 .................
31.3长期用药患者常咨询的内容 .................3
2协助医师合理用药 ..................3
3帮助病区管理好小药柜及护士用药的咨询 .............
44做好药学信息服务工作，经常与医师、护士保持沟通和交流 .........
44.1做好药学信息服务工作 ..................4
4.2经常与医师、护士保持沟通和交流 ............
45结语 ......................
5参考文献 .......................5
浅析药师如何开展临床药学服务
泗阳仁慈医院
摘要本文结合临床药学服务的实践，对药师如何紧密配合临床各科室做好患者用药指导，提供药学信息，协助医师完善药疗方案，避免不合理用药，促进临床药学工作发展的体会进行了探讨，以使药师在临床用药中更好地发挥药学监护作用，当好临床医师用药的参谋和助手。
关键词 药师;临床;药学服务
药学服务是指药师应用药学专业知识向医务人员、患者及其家属提供的直接的、负责的、与药物使用有关的服务，它能提高药物治疗的安全性、有效性与经济性。药师面向病区，与医师、护理人员、患者及其家属都有密切的关系，其工作贯穿了药学服务的全过程[1]。
根据世界卫生组织提供的资料：“全球1/3的患者死于用药不当”，“全球1/7病死者的死因为不合理用药”。目前，我国的不合理用药情况也相当严重，有资料表明，“不合理用药占用药者的12%~32%”[2]。这些触目惊心的统计数据及严酷的现实要求药师在向患者提供质量合格药品的同时，更应主动负担起患者用药全过程的药学监护任务。
为使药师在临床用药中更好地发挥药学监护作用，当好临床医师用药的参谋和助手，现结合我院开展临床药学服务的实践，对药师如何紧密配合临床各科室做好患者用药指导，提供药学信息，协助医师完善药疗方案，避免不合理用药，促进临床药学工作发展提出以下几点工作体会：
1 做好患者用药咨询服务
1.1初次用药患者常咨询的内容
初次用药患者由于对自己所患疾病和治疗药物不甚了解，他们往往对药物疗效比较关心。因此，药师应针对不同药物的治疗作用对患者进行比较详细的讲解和说明，使患者能减轻无助感，自觉遵照处方用药。此外，对一些根据特殊病情处方的药品，由于可能在说明书上没有提及相应的药物用途(如制霉素片治疗鹅口疮等)，更需要药师主动向患者进行耐心的解释，以消除患者的用药疑虑。
正确的给药途径、给药时间也是初次用药患者非常关心的问题之一。因此，药师应利用自己的专业知识指导患者选择效果好且安全的用药方法，科学地选定恰当的用药时间(如饭
前、饭后或睡前等)，以最大限度发挥药物的治疗作用。例如，指导使用胃动力药吗丁林的患者应在饭前15～30 min服用，以达最佳药效。指导使用抗酸药舒可捷的患者应根据自身症状不同，选择不同的服药时间(食道疾病应于饭后和睡觉前服用；胃炎、胃溃疡应于饭前半小时服用；十二指肠溃疡应于饭后3h及疼痛时服用)。又例如，对于心血管患者用药，择时服药非常重要。如络活喜，起效平缓，峰值时间为6～12h，应指导患者睡前给药，使血药浓度峰值落在清晨；而雅施达则起效快，峰值时间3～4h，且因雅施达为前体药，食物会改变其活性代谢产物培哚普利拉的生物利用度，因此，应告之患者清晨空腹服药，且不可漏服或擅自加量。
此外，对于某些特殊生理状况(如老人、儿童、妊娠、哺乳期)，或存在特殊病理状况(如肝肾功能不全、糖尿病等)的初次用药患者，药师还需要主动提醒患者在使用药物时需特别注意的事项。如提醒其减少用药剂量或频率，关注药物对胎儿或乳儿的可能影响，提醒用药中要定期检测肝肾功能等。
1.2再次用药患者常咨询的内容
再次用药患者由于对自己所患的疾病和药物有所了解，其咨询的内容往往比较具体，常涉及自己用药中是否已发生或出现了不良反应、用药时能否与其他药物或食物合用、用药的后果等问题。因此，对这类再次用药患者，需要药师比较详细地介绍药物知识(如药物不良反应表现、处理方法，药物相互作用发生机制、影响因素等)，以提高患者对药物的正确认识，增加治疗的依从性[3]。
1.3长期用药患者常咨询的内容
长期用药患者较常咨询的内容主要是药物剂量调整、撤药、换药等问题。对此药师应注意提醒患者要严格遵医嘱用药，不能随意增减剂量、撤药或更换药物。
此外，对于长期用药的患者，临床药师还应指导患者定期随访医生，并注意查体，以避免发生药品耐药性导致的疗效下降，以及避免长期用药可能导致的身体损害。
2协助医师合理用药
在临床药学服务中，药师除做好患者用药咨询外，更重要的是需要协助医师合理用药。药师要通过审查处方和了解医师临床用药情况，及时针对临床医师的不合理用药情况进行分析探讨和评价，提出参考解决办法，并与医师一起改进治疗措施，完善给药方案，以期取得最佳治疗效果。
例如，在临床工作中，由于通常需要应用多种药物组成的联合用药方案，药物间或药物与其他物质间存在的相互作用、配伍禁忌都将可能影响临床药理效应或导致临床不良反应的
发生(如，因Al 3+可与四环素类形成不可溶的络合物而不利于吸收，从而减少疗效，处方中使用Al(OH)3时不宜与四环素类药物合用；因氨茶碱呈碱性，硫酸庆大霉素呈酸性，两者配伍时会产生理化性配伍禁忌等)。因此，药师应利用自身对药物信息更加了解的优势，经常和医师沟通常用药物的相互作用，对处方用药进行合理分析，以保证用药的科学性和安全性。 3帮助病区管理好小药柜及护士用药的咨询
在临床药学服务中，药师还应注意对病区临时贮存药品进行定期、有效的监督管理，以避免病区小药柜中出现药品积压、变质、过期失效等问题。同时，也应针对科室用药特点及时提醒医护人员给小药柜中补充科室所需要的常用或急救药品，以确保病区临时用药的需要。
护理工作的特点决定了护士需要更多地获得有关药物的剂量、用法、浓度和输液滴注速度以及输液药物的稳定性和配伍的理化性质变化、配伍禁忌等信息。例如，临床应用5%GS注射液250 ml+酚妥拉明20 mg+多巴胺20 mg+呋噻米20 mg，静滴过程中出现黑色沉淀，药师利用药学信息资源，向医护人员解释如下：盐酸多巴胺是一种酸性物质，其分子带有两个游离的酚羟基，易被氧化为醌类，最后形成黑色聚合物，在碱性条件下，更为明显。呋噻米注射液呈碱性，与盐酸多巴胺配伍后溶液呈碱性，使多巴胺氧化而形成黑色聚合物，为保证用药安全，建议临床用多巴胺时不与呋噻米配伍使用，避免给患者造成不必要的伤害。 4做好药学信息服务工作，经常与医师、护士保持沟通和交流
4.1做好药学信息服务工作
在临床药学服务中，药师除了做好院内各科室间药物的调配外，还应及时向临床医师提供院内常用药品种类、规格剂量等医院药物汇总资讯，以便于各科室临床医师了解和选择用药。此外，作为药师，还需要不断加强自身业务学习，密切关注药学发展新动态、新信息，通过药讯、讲座等多种形式定期向临床医师提供最新的合理用药信息，供其作为临床用药的决择参考。
4.2经常与医师、护士保持沟通和交流
药师要结合各个病区的用药情况、病原体耐药的信息等内容及时与医护人员进行沟通。如1例手术切口深部感染者病原体为只对万古霉素敏感的耐甲氧西林金黄色葡萄球菌（MRSA)，药师有义务提醒医师和护士注意防止MRSA在病区的播散，在对患者进行各种医疗操作时，如早上查房、看切口、切口换药等处理时，应把该患者安排在最后，而且在处理前后要进行洗手或手部消毒。
5结语
实践证明，临床药师通过开展用药咨询服务，可大大减少患者用药的盲目性、恐药性，提高患者用药的依从性，从而有利于提高药物的治疗作用，降低药物的毒性效应。此外，临床药师通过紧密配合临床，协助临床医师制定用药方案，为临床医师提供最新的药学信息，可协助医师更好地安全、合理、经济用药。
参考文献
[1]胡晋红，蔡溱.药学服务实施的量化指标初探[J].药学服务与研究，2001，1（1）：6-10.
[2]马金昌，胥金章.不合理用药已成为威胁患者健康的主要杀手[EB/OL].[2005-12-23].
[3]李华芳,顾牛范.抗抑郁药的不良反应及其处理[J].中国临床药学杂志，2002，11（5）：311-315.
