(三)护理组
在进行病人追踪之前，一般评审员要求该医院出示医院住院病人的清单，了解医院的特色科室，医院前10位的门诊和住院疾病病种，前10位的手术病种。在选择病房的时候首先选择高流量的病种的病房。如一个被追踪的个案通过急诊室入院，追踪可以继续追踪到急诊室，依次到实验室、心脏导管植入室、放射科、手术室、重症监护室、复苏室、药房或者儿科病房，基本上会追踪到医院内任何涉及护理、治疗和专业服务的部门。
地点：病房
1.了解病房的运行情况评审员了解病房的规模、开展的医疗护理技术、病人收治的范围、医生护士配备情况、医疗设施的配备情况。
(1)查看病房的总体环境。天花板、墙壁、地面无裂缝、破损、污迹。无土培植物，无漏水、铁锈、霉斑。 (2)主要收治何病种？收治标准？
(3)床位数？床位分配？不同床位的房间的收费及由谁决定？ (4)护士数？护士的班次安排？三班人力资源安排？
2.病历检查选择一份病人的病历，通过选择住院时间最长的、手术后几天的、有并发症的病史。与医生、护士座谈，了解这个病人的住院经过，治疗和护理的开展情况。
(1)病人何时入院？为什么收治入院？门诊入院还是急诊入院？ (2)入院前是否和病人沟通入院理由、入院治疗、预期的治疗效果和费用？
1)有没有病人的门诊(急诊)记录？(查看门/急诊病历) 2)急诊入院：有无预检？如何分诊？(具体情况可去急诊时了解)。 (3)查看病历的内容是否完整、详细、及时，询问负责该病人的医生和护士。
1)了解该病人的病情，查看入院记录内容是否完整，如主诉、现病史、现用药、既往史、个人史与家族史、过敏史、体格检查、初步诊断、出院计划等。
2)病程记录中医生针对疼痛的描述与护士的评估是否吻合？
3)是否有病历书写时间(如多久内完成初次评估)及医生姓名(记录医生工号，以便调阅该医生的资质、培训等相关信息)。
4)知情同意。
①适用情况：如输血有无知情同意书？手术知情同意？
②内容是否完整，是否告知必要性、风险、利弊和替代方案。 ③与病人和家属是否沟通治疗计划？沟通内容有哪些？如初步治疗计划、预期结果、预期费用、替代方案等。
5)医嘱尤其是抗生素医嘱和重要辅助检查的医嘱有无适应症？有无病程记录？抗生素使用后是否有疗效观察的记录。
6)病人的初次评估与再评估，查看入院评估单及各种护理记录单。 ①病人安全管理评估，跌倒风险评估、压疮评估、营养状态评估， ②查看是否体现对某些特定人群提供个性化的评估，如老人、儿童、昏迷病人、残疾人、精神或情绪异常的病人。
③病人的文化、宗教信仰、心理状态是怎么样的？护士是否了解病人的心理变化？如何做好心理疏导工作？
④病人记忆力下降者，有哪些特殊的护理要求？有什么护理措施？ ⑤询问各项评分标准、护理干预措施。 ⑥营养师是如何参与饮食指导的？
⑦防范病人压疮的措施有哪些？发生压疮后如何处理？是否有报告流程？医院的压疮诊疗及护理规程是如何规定的？
⑧有哪些预防跌倒的措施？病人跌倒后的报告流程？
⑨如何评估疼痛？发现疼痛后怎么处理？镇痛药使用后的效果如何评估？
⑩病人如需要输血如何评估？输血的流程是怎么样的？出现输血反应的处理流程？ (11)手术后病人评估要求有哪些？如何处理术后疼痛？
7)是否有针对该病人的健康宣教内容，如入院须知、疾病相关知识、围手术期注意事项、跌倒预防、手卫生、药物、营养、康复、出院指导等记录。
①终末期病人的特殊需求有哪些？对终末期病人/家属的宣教有哪些？
②病人目前主要的药物治疗有哪些？药物的疗效或不良反应有哪些需要关注的？如果你对病人使用的药物知识不了解，你如何获得相关的药物知识？目前的药物和食物之间是否有相互作用，药物之间是否有交叉作用？病人服药后出现不良反应，你如何处理？
③特殊饮食，如低糖、低盐饮食的病人教育如何做的？效果如何？ 8)手术病人的手术前核查是否有记录？核查的内容有哪些？
9)围手术期病人有无手术前访视和手术后支持？病人从急诊入院，交接的内容有哪些？是否有记录？病人入院时由谁负责接送的？病房是否开展镇静治疗？如有，是否有培训要求？
(4)如果因某种需要，借阅、复印病历，医院有无相应的制度，如何执行？
(5)过去一年里是否接受过消防方面的培训？你们病房是否做过消防演习？是否有记录？发生火灾时的处理流程？(谁负责报警？报警电话是多少？谁负责关氧气阀门？病人如何疏散) (6)有无员工技术档案？岗位职责是什么？有无接受过心肺复苏(CPR)的培训？今年是否接受过院内感染知识培训？病房中是否有需要隔离预防的病人？如何进行隔离预防？如有免疫抑制的病人，你如何做好保护性隔离？
(7)医院在院内感染控制方面的主要措施有哪些？观察病房是否有足够的洗手设施、快速消毒液？换药车上要配有快速洗手液。快速洗手液上是否写明开封、过期日期？
(8)可疑传染性疾病的病人(如：高度可疑结核病人)如何处理？ (9)过去1年中是否发生过暴发感染？一旦出现医院院内感染暴发流行趋势时，如何上报？
(10)如果病房内出现了多重耐药菌感染病人(如MRSA耐甲氧西林金黄色葡萄球菌病人)，如何处理？
(11)如给药前，你如何核对病人身份？介绍用药流程(口服药流程、静脉注射流程)。
(12)病人入院前一直在服用药物吗？如果病人入院前一直在服用某种药物，入院后你们如何给药？病人是否可疑继续服用他从家里带来的药物(如某种降压药)？
(13)病房中是否使用输液泵？介绍使用和维护情况。 (14)病房中如何使用镇痛泵？ 1)镇痛泵由谁负责管理？
2)如果使用镇痛泵镇痛的病人仍然感到疼痛无法让人入睡，你如何处理？
(15)用药对口头医嘱有什么规定？什么情况下执行口头医嘱？如何正确执行口头医嘱？
(16)如果有电话通知检验危机值，如何处理？介绍记下—复读—确认流程。
(17)当一位病人在病房发生心脏或呼吸停止，你如何处理？ (18)医院有无急救小组？如何呼叫急救小组成员？
(19)病房中有无需要使用约束具的病人？谁决定病人是否需要使用约束具？使用约束具时，有哪些注意点？观察哪些内容？
(20)在保护病人的隐私方面医院有哪些措施？
(21)病人在住院期间可以请假吗？谁批准病人请假？
(22)发现病人长时间离开病房，你应如何处理？医院有无相关制度？病人走失的处理流程。
(23)病房里有无储存高浓度电解质？如何正确储存？
(24)病房是否储存特殊药品，如麻醉药品、精神药物、放射性药物、医疗用毒性药品？如何储存？
(25)你们部门质量改进活动是如何开展的？查看质量改进记录。(了解质量改进项目、方法、数据收集、分析及改进效果) (26)(对参与单病种管理和临床路径的部门)简单描述怎么参与临床路径？临床表单？记录内容？相关资料(信息)？
(27)病房中是否有接受化疗病人？
(28)护士有无接受过化疗相关培训？培训时间？培训记录在哪里？ (29)如果化疗药品溢出后，如何处理？ 查看治疗室
治疗室和换药室布局是否合理？观察利器盒中利器的储存是否已超过利器盒的四分之三？感染性废弃物处理是否合理。
(30)药物使用管理，有无过期，是否有药师检查记录？
(31)查看抢救车内药物是否齐备？有否一次性锁以保证药品安全？抢救车药品检查记录？是否有看上去很相似的药品，如何做区分？各处的抢救车配置是否统一？
(32)开启的药物如胰岛素、生理盐水封管液有无注明开启时间？ (33)无菌罐中的消毒物品(棉球、纱布等)是否有开封日期、时间？ (34)病房的POCT管理流程，是否有快速血糖仪器，仪器管理流程？快速血糖仪的试纸和质控液有无开启时间？
(35)冰箱内是否同时存放没有温度监测及记录？如何了解夜间冰箱是否有过断电？一旦温度在控制范围之外，冰箱内的药物如何处理？
(36)查看除颤仪等设备是否处于良好状态(护士现场演示)。护士是否熟练掌握操作技术，是否有检查记录？
(37)护士如何对血糖仪和血气分析仪进行检测(现场演示)，保证设备处于完好状态。
查看处置室、污物间
(38)废弃物箱内是否上锁？被服的存放是否加盖？是否存放量太大？各类容器是否有明显标识？
(39)询问有关消毒液的配置方法？容器外是否有刻度标识？各类消毒剂是否上锁管理? (40)是否一柜一巾？是否及时消毒？
(41)专人多久来收一次废弃物？运输过程是否封闭？一天来收几次？
查看储藏室
(42)无菌物品储存柜或架是否有离地面20cm，距天花板50cm以上，距墙壁5cm以上放置？是否已拆除外包装？
地点：急诊室
查急诊布局、分区救治情况。了解每天急诊接待多少病人？主要收治哪些病人？医生有多少？护士有多少？是否有绿色通道？运转是否畅通？查看急诊洗手设备，以及医务人员的洗手情况。
(43)急诊病人如何进行分级预检的？急诊有没有规定病人危急程度的评估等级？
(44)有没有确定哪些病人通过绿色通道急救？
(45)抢救室是否有抢救设备？检查设备的维护记录和抢救车药品的检查记录。
(46)在急诊如何做好初次评估和再次评估？记录在哪里？ (47)如果有电话通知检验危急值，如何处理？
(48)急诊室如何保护病人隐私？采取何种措施？(如：是否执行“一人一诊”？看诊或操作时，有没有拉上围帘或关门。) (49)如果有突发事件，有无相应应急预案？
(50)急诊病人需要收治入院，但病房没有床位时，如何处理？ (51)如果病人被延迟入院，在急诊期间能给予怎样的服务？ (52)如何制订留观病人的护理计划？
(53)如何预检传染病？如果碰到传染病人如何处理？ (54)急诊化验出报告时间框架。 (55)急会诊应在几分钟内到位？
(56)如何核对病人身份？采用哪两种核对方法？如果病人处于昏迷状态或者讲话不清楚时如何核对？
(57)对急诊病人，拟实施抢救性手术、有创检查、治疗、输注血液及血液制品、实施麻醉时，如何履行知情同意手续？
(58)急诊药房多久清点一次药物？ 地点：ICU 病房整体情况了解：进入ICU时，是否分污染区、半污染区、清洁区，有否口罩、帽子、鞋套、隔离衣，是否备有足够的非接触性洗手装置，和快速手消毒液？环境符合要求，了解床位数，床单位布置是否符合院内感染要求。
(59)病人进出ICU有无相应的收治标准？转入、转出ICU标准？ (60)ICU有无负压房间？(如果有，检查负压房间的设施。) (61)安排什么病人进入负压房间？(如呼吸道传播的感染病人) (62)是否有感染MRSA(耐甲氧西林金黄色葡萄球菌)、绿脓等多重耐药菌的病人？(了解感染类型、常见病原体与耐药状况) (63)是否有免疫缺陷病人？如有免疫缺陷的病人如何处理？
(64)如有感染多重耐药的病人，是否被隔离于单独房间，有醒目的标识。
询问护士 (65)(ICU)护士工作年限？到此病房年限？护士复述培训经历(从进院开始培训) (66)护士有无资格、技术能力准入管理要求？(员工档案资料包括：工作经历，详细的岗位职责，资质证书、培训记录，每年1次的考核记录) (67)有无接受过急救培训？培训时间？
(68)过去一年里是否接受过消防方面的培训？你们病房有否消防演习？在什么时候？有否记录？
(69)今年是否接受过院内感染控制相关知识培训？
(70)询问护士采取了哪些措施来预防或降低院内感染发生率？ (71)护士的六步洗手法(查看护士或者其他工作人员现场操作)。 (72)查看ICU感染监测数据，包括呼吸机相关肺炎发生率、导管相关血流感染发生率、导尿管相关尿路感染发生率。(以及护士知晓情况) (73)如果有多重耐药菌感染病人，如MRSA(耐甲氧西林金黄色葡萄球菌)病人，护士如何选择适当的个人防护措施？包括标准预防和特殊预防。
(74)如何进行呼吸机的消毒和维护。(查看预防性维护记录) (75)如果发生传染病，如何上报？ (76)发生药物不良反应，如何处理？
(77)了解插管病人、感染病人相关的预防措施和护理规范性操作(SOP)，如体位，口腔护理频率。
(78)如果发生不安全时间如何汇报和处理？ (79)是否有科室的质量改进项目？ 地点：导管室
进入导管室应穿隔离衣，戴帽子、口罩，换室内鞋。布局合理，符合功能流程和洁污分开的要求，分污染区、清洁区、无菌区、区域间标识明确。天花板、墙壁、地面无裂缝，表面光滑。关注院内感染、药物、医疗设备。
(80)有否足够的手卫生设施(非接触式洗手和快速手消毒液) (81)医疗废弃物处理，如感染性、放射性、损伤性、病理性、化学废弃物。 (82)治疗室药物放置方式是否安全？有无高浓度电解质？高危药品如何放置？
(83)化学品若发生泄漏，员工如何处置？
(84)查看抢救车药物是否齐备？是否有看上去很相似的药品，如何做区分？各处的抢救车是否统一？是否有一次性锁？
(85)查看除颤仪等设备是否处于良好状态，是否有检查记录？各处的除颤仪规格是否统一？
(86)医生和护士是否熟练掌握除颤操作技术？
(87)是否有CPR(心脏复苏术)培训记录？是否有完善的员工技术档案？
(88)导管是否有编号，记录使用情况，入出数量准确，来源可追溯。 (89)谁负责导管室设备的检查？有记录吗？ (90)如何对放射荧光透视进行质控？ (91)查看房间消毒监测记录。 询问护士
(92)操作前由谁负责检查病人是否给予知情同意？
(93)当病人来做检查时，病历是否会随着病人一起送过来？谁护送病人？谁负责交接病人？
(94)如何与病房护士做交接工作？ (95)如何保护病人隐私？
(96)有无术前安全核查程序？记录在哪里？ (97)有无对员工的个人放射剂量进行监测？ (98)有无针刺伤上报流程？
(99)发生不安全事件，如何上报？
