规范的神经内科交班模板
-----年----月----日
神内病房晨交班
原有病人总数:
入院:
转入:
出院:
转出:
死亡:
现有病人:
病危:
监护:
出院病人交班:
----床
姓名:
诊断:
于昨日好转/痊愈/自动出院 转出病人交班:
----床
姓名:
诊断:
于昨日---时---分转往---科继续治疗/行---手术 死亡病人交班:
----床
姓名:
诊断:
于昨日---时---分经抢救无效,死亡出院 新入院病人交班:----床
姓名:
性别:
年龄:
诊断:(第一诊断) 病员因“主诉”于昨日---时---分平诊/急诊入院,步入/扶入/轮椅推入/平车推入病房,来时神志清楚/不清(嗜睡/谵妄/浅昏迷/深昏迷),(如果昏迷:双侧瞳孔是否等大等圆,左侧瞳孔直径---㎜,对光反射灵敏/迟钝/消失;右侧瞳孔直径---㎜,对光反射灵敏/迟钝/消失),主要症状:-------,(带入的管道有:------,是否固定在位,是否通畅,引流液的颜色、性质、量;皮肤状况及相应护理措施)。
医嘱予:----饮食,安置床旁心电监护及鼻导管吸氧------L/min,静脉输入:------,口服:-----等治疗。 病员生活完全自理/部分自理/完全不能自理,-------(部分自理需描述,予以协助完成)。 压疮危险因素评分----分,(如果≤18分,予以实施压疮预防措施) 跌倒危险因素评分----分,(如果≤3分,予以实施跌倒预防措施) 夜间休息情况:-----(安静休息/间断入睡等。)(若病人神志不清,则不描述精神情况)
晨起生命体征:T:---℃
P:--- 次/分
R:----次/分
Bp:----mmHg
SpO2:-----% 转入病人交班:----床
姓名:
性别:
年龄:
诊断:(转入诊断) 病员因“主诉”于昨日由---科转入我科治疗,步入/扶入/轮椅推入/平车推入病房,来时神志清楚/不清(嗜睡/谵妄/浅昏迷/深昏迷),(如果昏迷:双侧瞳孔是否等大等圆,左侧瞳孔直径---㎜,对光反射灵敏/迟钝/消失;右侧瞳孔直径---㎜,对光反射灵敏/迟钝/消失),主要症状:-------,(带入的管道有:------,是否固定在位,是否通畅,引流液的颜色、性质、量;皮肤状况及相应护理措施)。
医嘱予:----饮食,安置床旁心电监护及鼻导管吸氧------L/min,静脉输入:------,口服:-----等治疗。 病员生活完全自理/部分自理/完全不能自理,-------(部分自理需描述,予以协助完成)。 压疮危险因素评分----分,(如果≤18分,予以实施压疮预防措施) 跌倒危险因素评分----分,(如果≤45分,予以实施跌倒预防措施) 夜间休息情况:-----(安静休息/间断入睡等。)(若病人神志不清,则不描述精神情况)
晨起生命体征:T:---℃
P:--- 次/分
R:----次/分
Bp:----mmHg
SpO2:-----% 病危病人交班:----床
姓名:
性别:
年龄:
诊断:(第一诊断) 病员神志清楚/不清(嗜睡/谵妄/浅昏迷/深昏迷),(如果昏迷:双侧瞳孔是否等大等圆,左侧瞳孔直径---㎜,对光反射灵敏/迟钝/消失;右侧瞳孔直径---㎜,对光反射灵敏/迟钝/消失),持续心电监护及鼻导管/面罩吸氧----L/min,(无创呼吸机辅助呼吸,S/T模式,IPAP----㎝H2O, EPAP----㎝H2O ,FiO2----%,带机顺应,无人机对抗) (有创呼吸机辅助呼吸,V-AC模式,PEEP----㎝H2O, Vsens----L/min ,FiO2----%,带机顺应,无人机对抗) 保留胃管固定在位;保留尿管固定在位,引流通畅,引流出浅黄色清亮小便(描述小便颜色、性质);全身皮肤完好无破损。过去24h主要病情变化,医嘱处理情况及主要护理措施。过去24h生命体征波动范围:T:---℃
P:--- 次/分
R:----次/分
Bp:----mmHg
SpO2:-----%(若病人神志不清,则不描述精神情况) 24h入量:------ml(输入:----ml,饮入:----ml),出量:-----ml。
特殊病人交班:----床
姓名:
性别:
年龄:
诊断:(第一诊断) ---时---分,病员。不适,报告值班医生,遵医嘱予-(处理措施)后有无缓解。交班完毕未交到的请值班医生补充