姓名：何博年龄：26岁性别：男职业：职员
名族：汉族籍贯：四川安岳婚姻状况：已婚病史陈述者：本人
入院日期：2011-10-27家庭住址：###########
记录时间：2011-10-27 17:14:02家庭电话：###########
主诉：15天前患者感冒后出现右耳闷胀感，伴右耳轻微听力下降，出现右耳疼痛，影响睡
眠，偶有耳鸣，无涕中带血，无鼻阻，无视物旋转 ，无恶心呕吐，无头痛，患者口服药物3天后，效果不佳，今在我院就诊，诊断为“分泌性中耳炎”，为进一步治疗收入院。今日，患者精神、饮食、睡眠尚可，二便正常，体重无明显变化。
既往史：既往体健，否认高血压病，糖尿病，否认肝炎，结核等传染病史，否认手术外伤及
输血史，否认食物及药物过敏史，预防接种同当地正常人。
个人史：出生于四川安岳县，否认长期外地居住史，大学文化，职员，粉尘，毒物，放射性
物质接触史，无传染病接触史，无疫区接触史，无食生鱼，生肉史，吸烟5年，平均10支/日，不酗酒，无其他不良嗜好
婚姻史：结婚一年，配偶健在
家族史：父母体健，否认家族遗传病史
查体：T36P64次/分R 16 次/分BP 140/70mmHg
发育正常，营养中等，神智清晰，步入病房，自主体位，语言流利，应答切题，查体
合作，皮肤色泽正常，无黄染，皮疹及皮下出血，毛发分布正常，皮肤温度，湿度正常，弹性好，皮肤无水肿，无肝掌，蜘蛛痣及皮下结节，耳后，颈部，颌下，锁骨上等处浅表淋巴结未扪及，头颅大小正常，眼睑无水肿，双侧瞳孔等大约0.3cm，对光反射灵敏，口唇无发绀，口腔无特殊气味，伸舌居中无震颤，牙龈无出血，颈软，双侧对称，颈静脉无怒张，气管居中，甲状腺不肿大，未触及结节
专科知识：双侧外耳道通畅，未见肿胀，狭窄，新生物及分泌物，双侧鼓膜完整，右侧鼓膜
浑浊内陷，松弛部稍充血，左耳鼓膜无内陷，无充血，无分泌物，乳突区无压痛
纯音测听：左耳听力正常，右耳轻度传导性耳聋
诊断依据：综上所述诊断为“分泌性中耳炎”
鉴别诊断：鼻咽癌，该病可出现单耳反复发作的分泌性中耳炎，变现为涕中带血，耳闷塞感，
耳鸣，听力下降，与病员病史不符，必要时可行鼻咽部ct，鼻咽镜检查以排除
护理诊断：1.感知改变：听力下降与中耳负压及积液有关
2.疼痛：耳痛与咽鼓管阻塞有关
3.知识缺乏缺乏分泌性中耳炎防治知识
护理措施：1 遵医嘱用药，予以头孢替唑注射剂2g ，静脉滴注，q12h抗感染治疗，以及庆
大霉素注射液 ，8万u地塞米松注射液5mg超声雾化治疗
2 耳鼻喉科专科护理常规，二级护理，普通饮食
3 保持鼻腔及咽鼓管通畅，上呼吸道炎症消退后可采用捏鼻鼓气法活导管法进行咽鼓管吹张，可通过咀嚼口香糖或吹气球使咽鼓管开放
4 及时向病人及家属耐心解释病情，以消除病人的心理负担
5 进行卫生宣传教育，使病人及家属对该病有一定的认识，使之积极配合治疗 健康教育：1 向病人及家属解释该病原因与治疗原则，使之能积极配合治疗
2 加强身体锻炼，增强体质，告知病人防治感冒，积极防治鼻，鼻咽部及邻近器
官病患
3 注意保护耳朵，大力宣传分泌性中耳炎的防治知识，以使疾病得到更好的治疗 护理评价：经过护理和治疗，评价病人：1经过积极彻底的治疗后，分泌性中耳炎彻底清除，
未发生并发症2 病人恢复良好，听力改善，无耳痛及闷胀感。
