病历书写制度
一、急诊病历书写简明扼要,重点突出、及时、准确、字迹清楚,不得涂改。
二、体格检查部位既要全面仔细,又要重点突出,并及时记录。大致包括:
1、全身一般状况及生命体征的记录。
2、心律不齐病人应至少听一分钟心率后再记录。
3、疑脑部病变时,应有神志、呼吸、瞳孔、颈项反射等记录。
4、心、肺、腹部、生命体征等,应写具体数据或内容,不能以\"正常\"代替，要客观描述。
5、中毒病人要写明服毒时间、毒物名称及剂量,呼救时间,以及神志、瞳孔、心、肺体征等。
6、急腹症病人要记录腹痛时间、部位、性质、有无包块及腹膜刺激症等情况。
7、女性腹痛病人要有月经史记录。
三、急诊病历应准确清晰记录病情、治疗经过及治疗意见等。
四、急诊病历在6小时内完成，因抢救当时来不及记录者,必须认真追记，并记录时间和事由。
五、死亡病历记录用红笔书写，由中心统一保管。
六、试用期医生、进修医生书写的病历一律要经带教医师复核签名,方可有效。签名要清楚,并签署全名。
《病历书写制度.doc》
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