雁荡山酒厂“4·23”事故三人死亡，调查报告昨天出炉：
盲目施救是事故扩大的直接原因
2008-06-20
□本报记者 陈彩霞
本报讯 市政府生产安全事故调查组昨天出具报告，认定乐清市雁荡山酒厂有限公司“4·23”职工中毒窒息死亡事故系一起较大的安全责任事故，盲目施救是导致事故扩大的直接
因不遵守安全生产相关规定，小小的井口吞噬了三个人的生命
原因，责成有关部门对相关责任人作出处理。
今年4月23日下午1时30分许，乐清市雁荡山酒厂组织员工王连华、张良河对厂内的地下蓄酒池进行清洗，该地下蓄酒池用于存放压滤后的黄酒。王连华在未采取任何防范措施的情况下，通过竹梯直接下到酒池内。王连华下到酒池内即晕倒，张良河发现王连华晕倒后，马上跑到厂门口呼救。此时企业法定代表人庄良枢即跑到酒池边，在未采取任何防范措施的情况下，直接下到酒池内救人，不到一分钟，也晕倒在酒池内，闻讯赶到的技术员杨增福见状也下到酒池内救人，随即晕倒。
在场人员发现3人均晕倒在酒池内，才意识到问题的严重性，决定由公司驾驶员顾家华系上绳索后下池救人。顾家华下去后，立即感觉胸闷，呼吸困难，马上被拉上来送医院救治，后未经治疗自然恢复正常。在救援人员无法直接进入蓄酒池内施救的情况下，救援人员用长铁钩钩住酒池内晕倒人员的皮带将3人救出后送医院救治无效死亡，这起事故造成直接经济损失约70万元。
事故发生后，事故调查组通过调查取证和技术分析，认定蓄酒池内通风不良，残留的酒糟发酵消耗了氧气，并产生大量二氧化碳，清洗作业人员在未采取任何防护措施的情况下，直接进入蓄酒池作业，吸入高浓度二氧化碳造成急性中毒，并伴缺氧窒息导致死亡；事故发生后盲目施救，是造成事故扩大的直接原因。间接原因是雁荡山酒厂未按规定制定安全生产规章制度，未依法建立安全生产机构和配备专职或者兼职的安全生产管理人员，且操作规程不健全。另外，当地人民政府未严格履行安全生产监管职责，导致该企业安全管理混乱情况未得到有效整改，是造成该起事故的原因之一。
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根据《浙江省安全生产条例》要求，清洗蓄酒池属于有限空间作业，应该符合以下条件：
（一）制定施工方案、安全操作规程，采取安全防范措施，设置作业现场的安全区域；
（二）由具有相应资质的单位和专业人员施工；
（三）确定专人进行现场统一指挥；
（四）有安全生产管理人员进行现场监督。
