三都水族自治县领导干部遍访贫困户访谈问卷
县 乡（镇） 村 组
访 问 者：姓名 单位 职务 被访问者：姓名 性别 年龄 民族 身份证号 访谈日期： 年 月 日
一、家庭基本情况
（一）家庭成员基本情况 1．您家属于？ □扶贫户 □保障户 2．您家有几口人？
□1人 □2人 □3人 □4人 □5人及以上 3．您家有几个劳动力（16—60岁）？
□无 □1人 □2人 □3人 □4人及以上 4．家庭劳动力文化程度。
（1）未上学：□1人 □2人及以上 （2）小 学：□1人 □2人及以上 （3）初 中：□1人 □2人及以上 （4）高 中：□1人 □2人及以上 （5）中职以上：□1人 □2人及以上 5．您家有没有常年病人或残疾人？ □无 □1人 □2人 □3人及以上 如有，主要是以下哪种病？（单选）：
□高血压（Ⅱ、Ⅲ期） □糖尿病 □心脏病并发心功能不全
— 1 —
□脑血管病后遗症（有严重功能障碍） □慢性中、重度病毒性肝炎 □肝硬化□慢性肾炎 □恶性肿瘤放化疗 □白血病□ □再生障碍性贫血 □类风湿性关节炎 □系统性红斑狼疮 □癫痫 □精神障碍 □活动性结核病 □脑出血及脑梗塞恢复期 □慢性阻塞性肺气肿 □慢性溃疡性结肠炎 □甲状腺功能减退 □肝豆状核变性 □帕金森氏病 □重症肌无力 □器官移植抗排治疗 □儿童两病（先心病、急性白血病）□妇女两癌（乳腺癌、宫颈癌） □终末期肾病 □重性精神病 □耐多药肺结核 □艾滋病机会性感染 □肺癌 □食道癌 □胃癌 □结肠癌 □直肠癌□慢性粒细胞白血病 □急性心肌梗塞 □脑梗死 □血友病A □Ⅰ型糖尿病□甲亢 □唇腭裂 □地中海贫血 □老年性白内障 □儿童先天性尿道下裂 □儿童苯丙酮尿症
6．您家里有几个孩子读书？
□无 □1人 □2人 □3人 □4人及以上 7．是否系留守儿童或空巢老人？ □有留守儿童 □有空巢老人 □不属于 8．您家有几人在外打工？
□无 □1人 □2人 □3人 □4人及以上
（二）家庭收支基本情况
9、您家耕地和林地情况（按群众表述的习惯亩填写）？ （1）有耕地 亩，其中田 亩，土 亩 （2）有林地 亩
10．您家每年总收入大约多少（毛收入）？
□2800元以下 □2800-5000元 □5000-8000元 □8000-12000元 □12000-15000元 □15000-20000元 □20000元及以上 11．您家收入来源有哪些？（可多选）
— 2 —
（1）产业发展
□种植业（粮食、经济作物、蔬菜、园林水果、茶叶等） □养殖业（猪、牛、羊、鸡、鸭、鹅、蛋等）
□林业（核桃、板栗、花椒、野生菌、药材、木材、竹子等） □渔业（鱼、虾等）
□加工（白酒、甜酒及其他手工业产品） （2）务工
□就近务工 □县城打工 □县外省内打工 □省外打工（地点： ） （3）务工类型
□技术工（如瓦工、木工、焊工、管工、电工、车工等） □个体劳动者（如开报亭、小吃店、从事家电修理等）
□简单劳动职业者（如一般企业的体力劳动者、各类服务人员、保安人员、清洁工、洗衣工、搬运工等） （4）其他
□转移性收入（社会救助及优抚补助、国家惠农补贴、政策性奖励等） □财产性收入（资产出租、土地流转、投资收益等） □其他（请注明： ） 12．您家每年总支出大约多少？
□2800元以下 □2800-5000元 □5000-8000元 □8000-12000元 □12000-15000元 □15000-20000元 □20000元及以上 13．您家支出主要用于哪些方面？（可多选） □生活 □生产 □教育 □看病 □其他 14．您家的口粮是怎么解决的？
□完全自产，够吃 □借或买一点，基本够吃 □吃国家季节性粮食救济（每年获救济粮 公斤）
15．您家有多少欠债？
— 3 —
□没有 □5000元以下 □5000元—10000元 □10000—20000元 □20000元及以上
（三）家庭基础设施情况
16．您家吃的是什么水？（可多选）
□没有水 □自来水 □深井水 □水窖水 □地表水 □其他 17．您家的电费是多少钱一度？
□未通电 □0.5元以下 □0.5—1元 □1—2元 □ 2元以上 18．您家住房的通路情况？
□没有路 □通毛路（泥巴路） □通砂石路 □通水泥路 19．您家的住房是什么结构？
□无住房 □杈杈房、茅草房、土坯房 □木板房 □砖混房 □钢筋水泥 □危房 □其他 20．您家用什么燃料做饭？（可多选）
□煤 □煤气 □沼气 □电 □柴 □其他
（四）家庭成员社会保障情况 21．您家是否享受农村低保？
□没有享受 享受了（□1人，□2人，□3人及以上） □全部享受 22．您家有几个人参加了养老保险？
□无 □1人 □2人 □3人 □4人及以上 23．您家有几个人参加了新型农村合作医疗？ □无 □1人 □2人 □ 3人 □4人及以上
（五）享受惠农政策情况
24．您家享受过哪些惠农补贴？（可多选）
□粮食直补 □良种补贴 □农资综合补贴 □油菜补贴 □扶贫资金 □能繁母猪补贴 □农机补贴 □退耕还林 □培训 □扶贫生态移民搬迁 □危房改造 □儿童营养餐 □小额贴息贷款 □其他
— 4 —
25．您家是否是扶贫生态移民搬迁户，如果是，搬迁后，您家获得收入的主要方式是什么？（可多选）
□否 □小城镇就业 □产业园区就业 □重点景区（旅游型）就业 □县城、县城规划区就业 □自主创业 □其他
二、致贫原因
26．您认为导致您家贫困的主要原因是什么？（可多选） □缺耕地 □缺资金 □缺产业 □缺技术 □缺劳动力 □缺致富办法 □交通不便 □饮水困难 □家庭成员患重病或残疾 □子女上学负担重 □除常规种植、养殖业外，没有其他收入来源 □自然灾害或突发事件 □其他
三、帮扶需求
27．您家希望得到哪些扶贫政策的支持？ （1）六个到村到户和六个小康建设
□干部结对帮扶 □种植 □养殖 □乡村旅游 □教育 □培训 □扶贫生态移民 □农村危房改造 □农村低保 □新型农村合作医疗、养老保险个人缴费补助
□安全饮水 □提高通电质量 □硬化串寨（户）道路 □解决电话或宽带 □村寨建设 （2）您是否愿意改厕改圈? □是
□否 （3）是否愿意人畜分离? □是 □否
— 5 —
（4）其他需求
□转移就业 就业方式：□城镇化 □工业化 □农业产业化（□山地高效农业、□农业产业园区、□参加合作社、□企业务工） □建筑建材业 □交通运输业
□小额贴息贷款 资金需求：□5000元以下 □5000—10000元 □10000—30000元 □30000—50000元 □50000元以上
□大病医疗保障救助政策（指标5选择一种病方可选择此项）\\ □其他
四、本户基本图片资料（电子版上传“贵州省精准扶贫信息平台”，网址：http://58.42.247.146:8004）。
注：本表填写后请及时交同级扶贫部门建立台账（联系电话：3 ）
— 6 —
