近视眼调查问卷
一、您的一般情况表：（将选中项字体打钩或填数字）
1、性别：男女
2、出生日期：年月或年龄：岁
2、您从何时开始近视：自小幼儿园小学
3、近视度 ：右眼左眼
二、近视调查：
下面是关于您近视眼的问题，在最合适您实际情况的数字上打钩。
1． 你是怎么看书的：a躺着看 7b坐着看 14c其他：1
2． 你每天打电脑几分钟:a0—30 11b40-60 4 c 60—120 1d其他：2
3． 你的父母是否有近视：a无 3b爸爸有2 c妈妈有 4d都有9e其他：
4． 你看书时离书多远：a10厘米3b20厘米2c30厘米9d其他：2
5． 你每天几点睡觉：a 八点 2b九点8c 十点5d其他：3
6． 你每天做作业要几小时:a 30分钟4b1小时3 c 2小时5d 3小时 5
7． 你的握笔姿势对不对：a完全正确10 b马马虎虎8 c完全错误
8． 你是否有在阳光底下读书.写字：a有3 b没有6 c 偶尔7
9． 你是否在车厢里或路上看书：a有2 b没有 9c偶尔 7
10． 你是否每次眼保健操都会认真的做：a是的15 b偶尔会4 c懒得做1 d
其他：1
《近视眼调查卷.doc》
将本文的Word文档下载到电脑，方便编辑。
推荐度：
点击下载文档