JCI 评 审 准 备 策 略
郦忠1 叶志弘1 徐玉斓1 赵彩莲1 戴晓娜1 何超2
[摘要]本文介绍邵逸夫医院顺利通过美国医疗机构联合委员会国际部医院评审的准备策略。编制基于JCI标准的质量管理体系文件是评审准备工作的起点，但执行制度/流程是重点和难点，需全员参与，在开展各项工作时要具艺术性和创造性。建立不断发现问题、解决问题并持续质量改进的自我评估机制，创建与国情、院情相结合的科学化、系统化、规范化的医院质量管理新体系。
[关键词] 准备策略 培训 自我评估
基于美国医疗机构评审联合委员会国际部（Joint Commiion International，以下简称JCI）医院评审标准，建立科学化、系统化、规范化的医院质量管理新体系，是一项艰难而长期的工作，需全员参与，在开展各项工作时要具艺术性和创造性。JCI突出的是精细化管理，用具体、明确、可操作的量化标准，取代笼统、模糊的管理要求，改变经验式的管理模式；将量化标准渗透到病人服务和管理的各个环节，使无形的管理变成有形的管理。检查关注的绝非是文件、台账甚至医院的硬件建设上，而是注重医院的制度建设、质量的持续改进和病人的安全，特别是对意外事件的分析以防患于未然。只有结合我国国情、法律、文化、医疗行业特点和院情，做认真、细致、深入、扎实的培训、贯标和实施工作，才能使JCI标准的应用取得良好的实效和发挥应有的作用，才能顺利通过JCI评审。现就我院历时三年多的JCI评审准备的策略介绍如下：
一、构建JCI标准管理组织框架
（一） 质量改进和安全委员会体系
建立高效的医院质量改进和安全组织，由院长直接领导下的全院性质量改进委员会、制度委员会和安全委员会，下设由分管副院长领导的临床、医技、护理部门的分支委员会和设施、实验室、放射安全分支委员会。全院性委员会制定符合国情、院情和JCI标准的计划、制度及工作流程，确立全院性质量改进重点和质量监控指标，监督JCI评审准备行动计划的执行，全面推进整个医院质量改进和病人安全活动，全方位保证JCI评审战略的顺利实施。质量改进和安全分支委员会组织相关部门进行持续质量改进项目、意外事件、质量检查结果[2][1]作者单位：310016 浙江大学医学院附属邵逸夫医院
2通讯作者：何超 310016 浙江大学医学院附属邵逸夫医院
1等的讨论，协调解决各项质量和安全检查中发现的问题，促进全院性质量改进和病人安全计划、相关制度的落实。
（二）负责具体事务的工作小组和机构
1．JCI/质量管理办公室
成立专门的办公室以负责JCI标准的研究和JCI评审的先期准备，了解标准中对于医院结构、流程和结果的要求，协调全院性质量改进和JCI评审准备工作，协调基于JCI标准的全院性制度和跨部门制度和工作流程的制定，指导相关部门建立符合JCI标准的文件体系，汇编JCI检查模拟问题。承担JCI日常工作，制定阶段性JCI准备的行动计划，并追踪计划、制度实施落实情况和阶段性工作总结。参与医院各级质量改进和安全委员会会议，并监督委员会提出的改进措施的落实情况。根据全院性质量监测指标收集和分析资料，提出改进建议，并上报相应的质量改进委员会。设计和组织质量改进和JCI相关性的教育培训，帮助各部门员工熟悉评审准备过程。及时与医院领导、各部门负责人和相关员工进行质量改进和JCI准备方面的信息交流，保持良好的工作关系。联系和安排评审咨询、模拟检查和正式检查等具体事项，及时把评审机构的最新信息提供给相关科室和人员。
2． JCI功能小组
成立11个JCI功能小组，吸收衷心拥护和支持JCI和持续质量改进的员工加入相应的小组。制定小组活动计划，就相关JCI标准进行定期评估，参与相关制度的制定，定期向JCI小组长会议汇报准备情况和遇到的困难，保持与JCI办公室的交流，配合和促进医院JCI评审准备各阶段战略部署的实施。
3．JCI协调员
临床、医技、护理和后勤各部门分设一位JCI协调员。在本部门负责人的支持和员工的配合下, 协助部门负责人在本部门内的各种质量、安全活动和JCI相关的员工教育培训, 使部门内的各项工作和员工的行为持续地符合JCI标准和达到全员参与的目的。
二、制定切实可行的制度、计划
制度/流程是JCI评审的起点，制定切实可行的制度/流程是通向到达JCI标准的行动指南，明晰、合理的制度/流程是被员工广泛认可、接受和拥戴的必备条件。JCI标准告诉“要做什么”，但不告诉“怎么做”，首先组织深入学习和研究JCI标准，深刻理解JCI标准内涵；其次找出医院现行运作与JCI标准间的差距；再次根据JCI标准要求和国家、地方法律和法规，立足于医院实际，适应我国特定国情和文化并按医院功能和任务进行制度/流程的编制。每项JCI标准和测量要素都须有相匹配的制度/流程，使病人服务、药品管理、感染控制、医院运作、财务管理、设施安全管理、人力资源管理等如何为病人提供安全和高质量服务都有章[3]
可循, 体现制度化管理。
三、深入细致的培训工作
书面文档不能作为JCI标准符合的评分依据，要求员工“做你所说”，要理解JCI标准涵义和制度精神并付诸实施，成为自觉行为。整个评审过程仅10％左右时间用于文档检查，而是通过与员工的直接访谈了解制度/流程在整个医院实施的一致性和稳定性，评审过程中即使发现只有一个部门甚至是一个员工未按制度/流程执行，都被认为不符合。在培训举措上，必须求真务实，注重实效。强化全员培训，通过科室组织学习、重点和特殊制度全院性集中培训、JCI办公室和功能小组现场访谈、网上问答等多种培训方式，使员工理解制度、掌握质量改进方法、提高应急处理能力和熟悉JCI评审过程，并主动参与医院的制度建设。
四、自我评估
质量改进是一个循序渐进的过程，不可能一蹴而就。检查是发现问题的手段，也是提供教育的途径，通过层层监控，层层提醒，层层检查，使员工对JCI标准和制度/流程的认识从理性提升到感性。JCI评审以实地访查、文件审核及深度访谈的方式，再加上全程追踪，针对医疗质量及服务效能进行缜密评估，审核医院的结构、流程及结果，对医院进行全面检查。在JCI准备过程中，医院要重视自我评估的重要性和实效性，持续有效地监控制度/流程的实际执行情况和医院规范之间的差异，实施改进措施，以符合JCI标准要求，并保持评审前“四个月追踪”的JCI标准符合稳定期。
（一） 模拟检查
模拟检查是证明JCI标准符合情况和质量改进效果最有效的方法。在医院领导的带领下，根据JCI检查流程和追踪法，组织对各部门进行反复多次模拟检查，实地查访各部门制度/流程落实和环境安全，并将检查发现问题和据此提出的改进建议及时反馈给科室，追踪其改进结果。促进医院所有的制度/流程、质量改进活动和评审准备工作与每个部门/员工的日常工作紧密结合。
（二）部门自查
部门负责人根据医院JCI评审的总体工作部署，把科室层面的质量改进和评审准备工作与日常工作结合，承担本科室制度/流程的落实。组织本部门自查，根据制度/流程落实的偏差，制定改进行动计划，保证制度/流程在其科室所有员工的一致实施并保持稳定，从而促进科室员工的积极参与。
五、总结
在JCI评审准备过程中，既包括制度性的推进过程，也包括员工自觉行为和以此为基础[5][5][4]
的习惯的积淀过程。编制基于JCI标准的质量管理体系文件是评审工作的起点，但执行制度/流程是重点和难点，需全员参与并持续一致执行。在实际运行中，还必须有一个不断发现问题、解决问题并不断改善和改进的机制，持续有效地开展模拟检查和自我评估是医院通过JCI评审的关键，真正体现理论与实际的统一，规范与操作的一致。勿庸置疑，JCI评审仅是医院自我提升的工具，更重要的是保持和进一步提升JCI评审后的成果和持续质量改进。
参考文献
1 Joint Commiion International Accreditation Standards for Hospital, 2nd Edition.
Department of Publications of Joint Commiion Resources.IL, U.S.A.2002:1-5
2 Joint Commiion on Accreditation of Healthcare Organizations.Framework for
Improving Performance.Department of Publications of JCAHO.IL, U.S.A.1994:27
3 朱君亚、赵彩莲、郦忠，基于JCI标准的医院质量管理新体系的探讨，中华医院管理杂
志,2005,21:14-15.
4 JOHN·A·BAVARO．医疗服务质量改进与风险管理．中华医院管理杂志，2O00，16：
383—384
5 Joint Commiion on Accreditation of Healthcare Organization.Tracer Methodology: Tips
and Strategies for Continuous systems Improvement.IL, U.S.A.2005:1-10
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