卫 生 行 政 执 法 文 书
编号：
现 场 笔 录
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当事人： 检查机关：岳西县卫生局
检查时间： 年 月 日 时 分至 时 分 检查地点：
卫生监督员示证检查，执法证件号码： H112100、H112100 。 检查记录：
一、规范执业情况：（是、否）取得《医疗机构执业许可证》，（是、否）在核定的执业地点按照核定的诊疗科目执业，（是、否）使用未经注册的医护人员，（是、否）使用非卫生技术人员从事医疗卫生技术工作，医疗文书使用（是、否）规范；
二、传染病疫情报告：（有、无）疫情报告管理部门、人员，（是、否）建立传染病疫情报告、登记、培训、自查、奖惩等制度，疫情网络直报单位网络直报系统（是、否）通畅，（有、无）疫情报告工作自查记录，（是、否）执行首诊负责制，（有、无）疫情报告登记本，（有、无）传染病报告卡，（是、否）按要求保存传染病报告卡；
三、传染病防控措施：（是、否）执行预检分诊制度，（是、否）专设发热（H7N9）门诊、（有 无）消毒、洗手设施，消毒（是、否）有记录，二级以上综合医院（是、否）设立感染性疾病科，（有、无 ）医院感染管理部门、人员，（有、无 ）医疗器械、用品消毒与灭菌效果监测记录，（有、无 ）医务人员手卫生监测记录，（有、无 ）传染病病例处置工作制度，（是、否）对消毒产品、一次性医疗器械进行索证、验收、登记。
四、医疗废物处置：（是、否）建立医疗废物管理责任制，（是、否）设置监控部门或人员，（是、否）建立医疗废物分类收集、转运、暂存、交接登记等制度，（有、无 ）相关人员培训记录，（有、无 ）医疗废物登记记录，（是、否）按规定分类收集、包装医疗废物，（是、否）按要求对医疗废物进行运输，医疗废物暂存（是、否）符合要求，医疗废物集中处置（是、否）符合规定，自行处置（是、否）符合规范要求。
五、临床用血管理：（有、无 ）非法采供血行为。（是、否）开展输血治疗业务，输血文书（是、否）齐全、规范。
当事人签名：
卫生监督员签名
年 月 日
年
月
日
中华人民共和国卫生部制定
