2011年医院感染管理工作总结
为进一步贯彻落实卫生部“医疗质量万里行”、“三好一满意”和“抗菌药物临床应用专项整治”活动的要求，保障医疗质量和患者安全，认真落实《医院感染管理办法》及相关的法律规范，及时完善落实医院感染的核心制度，并全面检查和梳理有关医院感染预防与控制的各方面工作，认真排查安全隐患，根据卫生部《关于开展医院感染管理专项检查的通知》卫办医政函〔2011〕871号，切实抓好院感重点部门、重点部位、重点环节的管理，制定了重点部位、重点环节的防治院内感染的措施，实行了三级管理体系，明确职责、落实任务，在工作中遇到多科室协调和配合时，及时汇报主管领导解决问题。使我院院内感染率控制在较好范围内，无院内感染暴发发生。现将2011年医院感染管理工作总结如下：
1、医院感染病例监测情况：院感科每周3-4次下科室督促各临床医师及时上报院内感染病例，通过查阅资料进行查找和到床边询问病人等各种方式进行院内感染病例漏报情况的检查，对已上报的病例进行分析。通过监测及时发现感染苗头，采取针对性的干预措施，改善医疗行为，从而有效控制院内感染，最大程度上地避免院内感染的 暴发流行，确保医疗安全。对全院住院病例进行前瞻性及回顾性调查，共查阅XXX份病历，其中出院病人XXXX例，感染人数XXX例，感染率XXX%；感染例次数XXX例，感染例次率XXX%。感染部位构成比：上呼吸道XXX%，下呼吸道XXX%，表浅切口XXX%，其他部位感染XXX%。其中上呼吸道感染、表浅切口感染比去年同期上升；泌尿道感染比去年同期下降明显.
2、手术部位医院感染监测情况：今年对Ⅰ类切口手术病人进行前瞻性监测，共监测Ⅰ类手术切口例数XXX例，感染人数XXX例，感染率XXX%。甲级愈合率XXX%。抗菌药物使用率XXX%。其中XXX医师经治的Ⅰ类切口手术病例XXX例、抗菌药物使用率XXX%、XXX医师经
治的Ⅰ类切口手术病例XXX例、抗菌药物使用率XXX%。
3、环境卫生学监测情况：为规范全院各项消毒灭菌工作，预防院 内感染，随机抽查各重点部门消毒效果监测情况，结果显示：共监 测样本数XXX份，其中空气XXX份、合格数XXX份、合格率XXX%、不合 格数XXX份、不合格率XXX%；物体表面XXX份、合格数XXX份、合格率XXX %、不合格数XXX份、不合格率XXX%；使用中消毒剂XXX份、合格数XXX份、合格率XXX%、不合格数XXX份、不合格率XXX%；消/灭菌物品XXX份、合格数XXX份、合格率XXX%、不合格数XXX份、不合格率XXX%；内镜（灭菌）XXX份、合格数XXX份、合格率XXX%、不合格数XXX份、不合格率XXX%；医务人员手（外科手）XXX份、合格率XXX%、不合格数XXX份、不合格率XXX%、（卫生手）XXX份、合格数XXX份、合格率XXX%、不合格数XXX份、不合格率XXX%；压力蒸汽灭菌器进行每周生物监测，共监测生物管XXX份、合格数XXX份、合格率XXX%；自来水XXX份不合格。
本年度莆田市疾病控制中心对本院重点部门进行随机抽样检测样 本数XXX份、合格数XXX份、合格率XXX%、不合格数XXX份、不合格率 XXX%。
对全院各临床科室使用中的紫外线灯管强度进行了监测，共监测XXX盏、合格率XXX%。
4、针刺伤及血液、体液暴露登记：根据本院制定的《血液、体液暴露报告制度》及《血液、体液暴露处置流程》，医务人员能做好血液、体液暴露或针刺伤的处置、防治与报告。
5、加强手卫生宣传：强化医务人员的“手卫生”意识，通过宣传加深医务人员对手卫生重要性的认识，以提高手卫生的依从性，防止病原菌通过手进行传播。
6、加强重点部门医院感染控制与管理：根据2009.04卫生部颁布《卫生行业六个标准》的要求，为了规范医疗器具的管理，建议成立消毒供应中心，全院医疗器械统一由消毒供应中心清洗、消毒或灭 2
菌，规范消毒供应中心的管理，提高医疗质量、医疗安全。
7、每月定期下科室对重点部门进行专项检查，对存在问题以书面形式反馈于相关科室的管理者，指导、督促其整改并追踪整改效果，提高了医院感染管理的质量；制定了重点部位预防感染标准操作规程（SOP），并监督实施。
8、加强医疗废物的管理
根据《医疗废物管理条例》及《医疗废物分类目录》规范我院医疗废物的管理，迁移了医疗废物暂存间，制定了“医疗废物管理制度”、“医疗废物分类、收集、运送流程”及“医疗废物突发事件应急预案”。加强监督管理，明确各类人员的职责，落实各类人员责任，进行各类人员的培训，调整了收取时间和流程；全院统一以黄色塑料袋为医疗废物包装袋，黑色塑料袋为生活垃圾包装袋，并使用有效的封扎标识，使我院医疗废物的分类、收集、贮存、包装、运送、交接等做到规范管理。
9、加强宣传和培训，提高医务人员的院感意识
1）、对全院医务人员进行医院感染预防与控制相关知识的培训。 2）、不定期以宣传方式下发了医院感染相关知识材料及一些医院感染不良事件发生的经过、教训，督促院内感染各项防控措施真正落到实处，保证了医疗安全。编写了《医院感染相关知识问答》，提高了医务人员的院感意识。对全院医务人员进行院感知识考核，合格率100%。
3）、对新上岗人员进行医院感染预防与控制培训与考核，使他们对医院感染概况有一个初步的认识。
4）、对全院医生及感控员进行“脊髓灰质炎医院感染预防与控制”的培训。
5）、召集全院感控员探讨如何更好地开展医院感染管理工作，大家发表了各自的意见，促进了院感工作的开展。
6）、对工勤人员进行有关预防和控制医院感染的基础卫生学和消毒隔离知识的培训，以杜绝交叉感染，提高自我防护意识。
10、根据传染病的管理要求，加强传染病的院感防控
在手足口病、甲型H1N1流感流行期间，进一步加强预检分诊台、发热门诊重点场所的管理，认真贯彻落实手足口病、甲型H1N1流感医院感染控制要求，加大医院感染防控力度，规范工作程序，特别是对全院医生及感控员进行“脊髓灰质炎医院感染预防与控制”的培训。 严格落实了院感防控和个人防护措施，防止发生院内交叉感染，积极配合有关部门、共同做好疫情防控工作。
11、实行规范化、流程化管理
围绕规范化、流程化管理，对院感工作内容进行了梳理，使医院感染管理工作更加规范，便于临床医务人员操作。
12、抗菌药物处方抽查情况：我院抗菌药物种类控制在XXX种并严格控制Ⅰ类手术切口和介入治疗抗菌药物的预防使用。经统计门诊抗菌药物使用率XXX%，住院部抗菌药物使用率为XXX%。
