首钢股份公司迁安钢铁公司“9·2”较大淹溺事故调查
报告
发布时间：2015-12-24
发布部门：事故调查处
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2015年9月2日13时43分，位于河北省迁安市的首钢股份公司迁安钢铁公司热轧作业部2160热轧卷板生产线在粗除鳞渣沟清理作业时，发生较大淹溺事故，造成7人死亡，直接经济损失650万元。
一、基本情况（略）
（一）事故发生经过。
2015年9月2日，葫芦岛市东华炉窑有限公司迁安分公司按照与迁安钢铁公司签订的《设备维护检修经济技术协议》和与迁安钢铁公司热轧作业部签订的《一热轧中修安全协议书》约定，开始热轧作业部加热炉区域粗除磷渣沟清渣作业。9时16分，葫芦岛市东华炉窑有限公司迁安分公司加热炉维护大班长张文茹电话联系迁安钢铁公司热轧作业部设备管理室计划员李强问何时可以供水，李强经询问后答复大约11时后，供水时通知张文茹。10时左右，葫芦岛市东华炉窑有限公司迁安分公司金满恒打电话问李强什么时候启动DC6水泵，李强回答要等到中午。11时左右，李强给迁安钢铁公司热轧作业部2160轧钢作业区甲班小作业长张晓强打电话，要求启动DC2和DC6水泵。张晓强通知迁安钢铁公司动力作业部二供水作业区2160水处理丙班司泵工李雅如启动DC2和DC6水泵。李雅如让本班司泵工张忠信向本班正值班窦宝杰报告，请示启动DC2和DC6水泵，经窦宝杰同意后启泵。11时32分，李强电话通知张文茹DC6水系统马上供水，让张文茹做好现场确认。随后，张文茹告诉本单位张成家和郭华如何开启DC6水系统粗除鳞渣沟冲渣水系统阀门。11时37分，李雅茹启动DC2系统1#水泵。11时45分左右，李雅如启动DC2系统3#水泵。从11时9分至12时16分窦宝杰又分别启动了DC3系统的1#、2#、3#泵，至此DC
2、DC3系统全部启动。12时3分，葫芦岛市东华炉窑有限公司迁安分公司金满恒安排临时负责人张荣国等10人开始作业。张荣国派本单位职工张成家开启位于加热炉前的DC6粗除鳞渣沟冲渣水系统阀门，张成家（已死亡）将阀门开启到最大开度，粗除鳞渣沟内水位高度125mm，张成家来到粗除鳞渣沟对在此清渣的临时负责人张荣国说，阀门开到最大了，水量就这么大了，并开始清渣作业。此时，粗除鳞渣沟内的水来自于DC2水系统和杂动水。李雅如12时38分启动DC6水系统2#水泵，由于旋流沉淀池水位低，第一次起泵失败，窦宝杰告诉李雅如停泵，开泵至停泵时间为1分钟。12时53分，窦宝杰第二次通知李雅如启动DC6水系统2#水泵，启泵仍未成功，窦宝杰告诉李雅如停泵，开泵至停泵时间为5分钟。由于两次均因旋流沉淀池水位低启泵未成功，窦宝杰到联合泵站开启3#电动阀给旋流沉淀池补水，13时40分左右水位达到启泵条件，13时43分窦宝杰通知李雅如第三次启动DC6水系统2#水泵，水泵启动成功。此时，粗除鳞渣沟水量突然增加，流速骤然加快，流速达到2.2m/s，将葫芦岛市东华炉窑公司迁安分公司在此作业的10人中的7人经粗除鳞渣沟-16.34m池口冲入深-33.2m的旋流沉淀池内，经抢救无效死亡，其余3人未被水流冲倒经观察窗逃生。
（二）抢险救援情况。（略）
三、事故原因及性质
（一）直接原因。
东华炉窑公司作业人员被冲渣水冲至旋流沉淀池淹溺死亡，是事故的直接原因。
（二）间接原因。
1.葫芦岛市东华炉窑有限公司迁安分公司作业人员未认真落实清渣作业施工方案及迁安钢铁公司清渣作业有关要求，将粗除鳞渣沟冲渣水手动阀门流量调至最大，在未对冲渣水泵是否开启进行确认的情况下，人员没有撤离进入粗除鳞渣沟违规作业，在作业中未采取任何安全防护措施，安全管理混乱，违反《迁钢公司检修作业安全措施》规定，未对清理粗除鳞渣沟作业存在的危险有害因素进行辨识。现场安全监护人员作业过程中擅自离开监护现场，未履行安全监护责任。
2.迁安钢铁公司动力作业部员工操作、安全技能培训不到位，在第三次启动DC6系统冲渣水泵前，未再次与热轧作业部对供水现场情况进行安全确认便启泵。热轧作业部未对葫芦岛市东华炉窑有限公司安全资质进行审查把关，危险因素告知书辨识不充分，安全交底、危险告知不到位，未履行专职人员现场监护职责。设备部、安全部隐患排查不彻底，履行安全监管、教育和培训职责不到位。
3.迁安经济开发区工委、管委安全生产责任落实不深入，投入力量不足，个别负有安全监管职责的干部和工作人员安全生产责任落实不到位，监督检查流于形式，存在失职行为。
4.迁安市杨店子镇党委、政府对管辖范围内的安全生产工作安排部署不到位，个别负有安全监管职责的干部和工作人员对职责范围内的安全生产责任落实不到位，存在失职行为。
5.迁安市安监局在组织安全生产大检查、开展抗战胜利70周年阅兵期间安全生产工作中，对非停产限产但进行检修作业企业的安全生产重视不够，对重点冶金企业监督检查不够深入。
6.迁安市政府对安全生产工作督促落实不到位。
（三）事故性质。
这是一起因违规、违章操作引发的较大生产安全责任事故。
四、对事故有关责任人员及责任单位的处理建议
（一）建议移交司法机关追究刑事责任的人员。
1.金满恒，男，葫芦岛市东华炉窑公司迁安分公司经理,全面负责迁安钢铁公司热轧部中修东华炉窑公司迁安分公司检修项目。清渣作业时，在安全员请假离开的情况下，未安排专人监护作业现场，自己担任作业现场安全员，但又擅自离开监护现场，未认真履行现场安全监护职责，导致作业人员违规擅自开启阀门并盲目开至最大状态，在未认真确认水泵阀门是否开启状态下没有撤离人员违规进行作业，对事故发生负直接责任。建议移送司法机关追究刑事责任。
2.窦宝杰，迁安钢铁公司动力部二供水作业区2160水处理丙班主值，事故发生时负责2160主轧线供水。严重违反《一热轧水处理划归动力部后协作方案》有关供排水规定，在未进行确认情况下，违规下令开启DC6系统水泵，对事故发生负直接责任。建议移送司法机关追究刑事责任。
3.张文茹，葫芦岛市东华炉窑公司迁安分公司加热炉维修班大班长。明知迁安钢铁公司规定冲渣阀门不得由迁安钢铁公司以外人员开启，违规批准职工自行操作阀门，对事故发生负直接责任。建议移送司法机关追究刑事责任。
4.郭枫，迁安钢铁公司热轧作业部设备管理室加热炉粗轧机械专业员，负责落实检修前的操作牌和停机位等安全要求的制定和检查工作，负责此次检修施工的现场监督工作。安全交底、危险告知工作不到位，在已辨识出有溺水危险因素的情况下对施工单位检修安全措施把关不严，对制度要求外单位人员不得开启阀门的规定执行不到位，在未联系确认施工进度的情况下，任由施工单位人员开启冲渣水阀门，检查、督促检修的准备和实施工作不到位，对事故发生负直接责任。建议移送司法机关追究刑事责任。
（二）建议给予党政纪处分及组织处理的责任人员。
1.杨亚辉，中共党员，迁安钢铁公司动力部二供水作业区首席副作业长，主持供水作业区全面工作，负责岗位规程和措施落实、对检修安全措施落实情况进行监督检查、组织开展安全教育等工作。未认真落实《一热轧水处理划归动力部后协作方案》要求，对主值违章指挥行为监督检查不彻底，对事故发生负直接领导责任。给予党内严重警告处分。
2.程华，中共党员，迁安钢铁公司动力部部长，负责动力部全面工作。对动力部二供水作业区清渣供排水协调不力，对事故发生负重要领导责任。给予党内严重警告处分。
3.崔国忠，中共党员，迁安钢铁公司热轧部安全室主任，负责热轧部安全生产监督检查。在中修期间，对外协队伍安全生产监督检查不力，未认真履行监管监护职责，对阀门等设备设施管控不力，对事故发生负主要领导责任。给予党内严重警告处分。
4.李晓磊，中共党员，迁安钢铁公司热轧部部长助理兼设备管理室主任，负责热轧部设备管理、设备使用与运行状态、设备检修等工作，负责热轧部中修组织协调工作。在中修期间对外协队伍组织协调、监督检查不到位，对事故发生负主要领导责任。给予党内严重警告处分。
5.于洪喜，中共党员，迁安钢铁公司热轧部副部长，负责热轧部全面工作。在中修期间对外协队伍安全管理失察，对事故发生负重要领导责任。给予党内警告处分。
6.李欣，中共党员，迁安钢铁公司设备部运行检修室主任，负责公司设备运行、检修组织工作，负责检修施工单位的管理与确定工作。对热轧部一热轧中修工作的外协队伍安全监管不到位，对事故发生负主要领导责任。给予党内严重警告处分。
7.李志新，中共党员，迁安钢铁公司设备部副部长，分管设备日常运行、检修工作，兼任热轧部一热轧中修总指挥。在热轧部一热轧中修期间，对外协队伍组织协调不力，安全生产隐患检查不彻底，对事故发生负重要领导责任。给予党内警告处分。
8.王洪，中共党员，迁安钢铁公司安全部安全室主任，负责公司规章制度制定、现场安全检查、特种设备、危险化学品等工作。对公司安全生产监督检查不到位，对事故发生负主要领导责任。给予党内警告处分。
9.陈刚，中共党员，迁安钢铁公司安全部部长，负责公司安全生产监督检查工作。对公司有关部门生产车间安全生产监督管理不到位，对事故发生负重要领导责任。给予党内警告处分。
10.李景超，中共党员，迁安钢铁公司总经理助理兼设备部部长，分管公司设备部、技改部、能源部（动力部、电力、制氧）等。对热轧部中修检修失察、动力部清渣供排水协调领导不力，对事故发生负重要领导责任。给予党内警告处分。
11.马金芳，迁安钢铁公司副总经理，分管安全生产工作。督促指导安全生产工作不到位，对事故发生负重要领导责任。责令向首钢股份公司党委和董事会写出深刻检查，给予诫勉谈话。
12.王建伟，迁安钢铁公司总经理，对公司安全生产负总责。履行安全生产领导职责不到位，对事故发生负重要领导责任。责令向首钢股份公司党委和董事会写出深刻检查，给予诫勉谈话。
13.邱银富，迁安钢铁公司党委书记，对公司安全生产负总责。对事故发生负重要领导责任。责令向首钢股份公司党委写出深刻检查，给予诫勉谈话。
（三）建议给予行政处罚的责任人员。
1.梁宁，葫芦岛东华炉窑公司总经理、法定代表人。作为企业主要负责人，不重视安全生产工作，致使企业安全生产管理混乱，对事故发生负有重要领导责任。依据《生产安全事故报告和调查处理条例》第38条第2项之规定，由迁安市安全监管局对其处上一年年收入40%计18万元的罚款。
2.王建伟，迁安钢铁公司总经理，对公司安全生产负总责。对事故发生负有重要领导责任。依据《生产安全事故报告和调查处理条例》第38条第2项之规定，由迁安市安全监管局对其处上一年年收入40%计12万元的罚款。
（四）对事故责任单位的行政处罚建议。
1.葫芦岛市东华炉窑公司。未落实企业安全生产主体责任，对事故发生负直接责任。依据《安全生产法》第109条第2项之规定，由迁安市安全监管局处99万元罚款。限期更换迁安分公司主要负责人，按有关法规规定办理相关许可、资质、资格，逾期不更换不办理，禁止在河北境内从事相关生产经营活动。
2.迁安钢铁公司。未落实企业安全生产主体责任与不具备安全资质和管理能力的企业签订经济技术协议，对外协单位未尽到协调、管理职责，对事故发生负主要责任。依据《安全生产法》第109条第2项之规定，由迁安市安全监管局处99万元罚款。责令解除与东华炉窑公司的经济技术协议。
（五）责成迁安市委、市人民政府向唐山市委、市人民政府作出深刻检查。
五、预防事故的措施与建议
（一）严格落实企业主体责任。深刻汲取事故教训，举一反三，强化“红线”意识，落实“党政同责、一岗双责”有关规定，完善安全生产责任体系，做到管业务必须管安全、管生产经营必须管安全。各生产单位要强化安全生产第一意识，落实安全生产主体责任，加强安全生产基础能力建设，坚决遏制重特大生产安全事故发生。企业主要负责人及各职能部门要各司其职、各负其责，按照“五落实五到位”的要求，切实履行安全职责。进一步加大安全生产投入，健全安全管理机构，配足安全管理人员，加强教育培训，认真组织开展安全生产大检查，建立完善隐患排查体制机制，健全预警应急体系，深入排查和有效化解各类安全生产风险，全面加强企业安全管理各项工作，提高安全生产保障水平。
（二）高度重视检修作业安全管理。检修作业极易引发安全事故，检修作业施工单位应当切实加强检修作业过程的组织领导，制定完善、科学、安全、可靠的检修方案，健全安全交底和安全确认工作程序，搞好作业现场的组织管理、统筹协调和安全监管，杜绝类似事故再次发生。
（三）切实加强外委施工单位的安全监管。项目发包单位要严把资质审查关，要严格实施安全监管，进行统一协调、管理，对外委施工单位作业人员进行安全生产培训和考试，考试不合格者不准上岗作业。严格落实各项管理制度，做好安全交底、危险告知和安全确认。在施工或作业过程中，对外委施工单位作业人员的安全措施落实情况进行全程监督检查，确保各项安全措施落实到位。
（四）搞好交叉作业过程的安全监管。涉及多方相互关联的作业过程，各方应派专人在现场负责安全监护，各方共同对作业过程的危险有害因素进行充分辨识并共同确认安全状态，作业过程中各方保持及时沟通，避免可能产生的错误分析和误判。各方要加强作业现场的协调管理，安排专人负责，做到统一指挥、统一管理、协调联动。
（五）建议在渣沟清理作业危险区域和部位加设安全防护设施，采取保障安全的防护措施。鉴于《轧钢安全规程》（AQ2003-2004）中未明确规定清理渣沟作业应采取的具体防护措施，建议修订完善。
（六）迁安钢铁公司对外发包项目，要严格审查单位资质，严禁与没有资质的单位签订协议，从源头把好安全生产关。要认真抓好外协队伍安全生产管理工作，将其纳入本单位安全生产管理格局中。
（七）迁安钢铁公司要进一步做好供排水等能源介质停送安全协调管理工作，建立健全供排水等能源介质停送有关岗位操作规程，严格落实公司有关部门协调管理中确认要求等管理规定，杜绝联系协调出现脱节和漏洞。
（八）迁安钢铁公司要认真落实《安全生产法》有关职工安全教育培训规定，加强外协队伍施工人员以及劳务派遣工的安全生产教育培训工作，将其纳入本单位职工安全教育培训管理中，未经安全生产教育培训、未进行施工方案教育培训的，一律不准上岗作业。
（九）迁安市政府及其有关部门要进一步加大安全监管力度，落实属地监管责任，强化各级各部门安全生产责任意识，全面落实“党政同责、一岗双责”，对因失职渎职导致生产安全事故，或不履行工作职责、不执行上级有关规定和要求的，一律严肃追究责任。要开阔工作思路，拓宽监管视野，构建立体监管体系。要加强隐患排查治理，加强对企业安全生产制度建设的监督检查，压实企业主体责任，加强外委施工单位的监管工作。要加强基层安监站建设，配备专职工作人员，加大对基层安监队伍的教育和培训力度，增强业务素质，提高执法水平。
首钢股份公司迁安钢铁公司
“9·2”较大淹溺事故调查组
2015年10月28日
