渭南市中心医院
各科室台账本记录格式及要求
要求：1.各种记录本要求手写，取消打印格式。从2014年1月1日起补记。
2.书写认真，字迹清晰可辨认。
3.疑难讨论、危重抢救、死亡讨论、医师交班、护理交班本与病历记录内容要相互对应。危急值报告要求记录报告人及接报告人全名，当班医师签名，处理医嘱及相应病程记录。
4.参加人员：全名+职称
1.疑难病例讨论记录本
首页：疑难病例讨论制度 记录：
1、时间与地点；
2、参加人员；
3、讨论内容：患者×××病案讨论；
4、主持人；
5、讨论经过：
①主管医师进行病例介绍；
②参加讨论人员对病例分析，发表个人意见；（发言顺序按职称由低到
高）；
③确定下一步的诊断与治疗方案。
④主持人对讨论结果进行分析、总结
6、记录人与主持人共同签名。
2.死亡病例讨论记录本
首页：死亡病例讨论制度。 记录：
1、时间与地点；
2、参加人员；
3、讨论内容：患者×××死亡病案讨论；
4、主持人；
5、讨论经过：
①主管医师进行死亡病例介绍；
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5、原因分析；
6、整改措施；
7、质控人签名。科主任签名。
8、通过PDCA循环检查，达到持续改进。
7.三基培训考核记录本
要求：制订年度业务学习、三基培训与考核计划、内容目录、每月学习、培训考核一次；其中每季度进行包括操作考核一次。
首页：年度业务学习、三基培训与考核计划、内容目录。 记录：
1、时间与地点；
2、参加人员；
3、培训内容：（标题）
4、主讲人；
5、学习、培训的主要内容记录；
6、考核内容
7、被考核人；
8、考核人；
9、考核成绩（理论有考卷，操作有个人存在问题记录）；
10、对每月的考核资料装订，首页写出本月考核点评：重点是存在问题原因分析与改进措施。
8.危急值登记本
1、“危急值”的概念
“危急值”是指某项或某类检验异常结果，而当这种检验异常结果出现时，表明患者可能正处于有生命危险的边缘状态，临床医生需要及时得到检验信息，迅速给予患者有效的干预措施或治疗，就可能挽救患者生命，否则就有可能出现严重后果，失去最佳抢救机会。
2、“危急值”报告程序
医技科室工作人员发现“危急值”情况时，检查（验）者首先要确认仪器、设备和检查过程是否正常，操作是否正确；检查检验标本是否有错，检验项目质控、定标、试剂是否正常，仪器传输是否有误。在确认检查（验）过程各环节无异常的情况下，需立即电话通知临床科室人员“危急值”结果。根据检验科的特殊性，必要时应复检标本，如结果与上次一致或误差在许可范围内，应在报告单上注明“已复查”，如有需要标本应保留备查。检验科工作人员在向临床科室通报危急值结果时应向其了解患者病情及标本采集情况，如果结果与临床病情不符或标本采集有问题，应立即重新采集标本再次检验。“危急值”报告与接收均遵循“谁报告（接收），谁记录”原则。各临床科室、医技科室应分别对“危急值”处理的过程和相关信息做详细记录。报告人与接收人要互通姓名，并做记录。
主管医生或值班医生需6小时内在病程记录中记录接收到的“危急值”报告结果和所采取的相关诊疗措施。
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讨论的内容包括病情评估、手术风险评估、手术方案、术后处置预案，记录内容暂放在疑难病例讨论本中。
3、实施非计划再次手术的科室必须主动书面上报医务处。择期手术术前24小时上报医务处，报告的内容包括病情摘要、第一次手术情况（手术名称、手术时间、麻醉方式、手术医师等），再次手术的原因和目的、再次手术准备情况（包括术前准备采取的措施，术中及术后可能出现的问题及处置预案等），由科室主任或科副主任签字确认；急诊手术术前电话报告医务处或医疗总值班，术后24小时内以书面形式再次报告医务处。
4、实施非计划再次手术的科室应在严格执行《围手术期管理制度》和《手术分级管理制度》，保证非计划再次手术由高级职称医师主刀。
5、手术科室应及时做好患者及家属的沟通工作，避免因沟通不及时或不充分而出现纠纷。
6、对非计划再次手术瞒报的科室，扣除当月医疗质量核心制度考核分，由此产生的相关费用（如欠费、补偿费等）由科室及当事医师承担。 7.医务科保存《非计划再次手术上报表》。并组织全院每半年开展一次 “非计划再次手术”的讨论分析，查找原因，总结经验、吸取教训，提出整改措施。
11.出院随访登记本
出院患者随访制度：
1.各科均要建立出院病人住院信息登记档案人由病人本次住院期间的主管医师负责填写。
2.所有出院后需院外继续治疗、康复和定期复诊的患者均在随访范围。
3.随访方式包括电话随访、接受咨询、上门随诊、书信联系等。随访的内容包括：了解病人出院后的治疗效果、病情变化和恢复情况何康复、何时回院复诊、病情变化后的处置意见等专业技术性指导。
4.随诊时间应根据病人病情和治疗需要而定。治疗用药副作用较大、病情复杂和危重的病人出院后应随时随访。普通病人三个月随访一次。
5.负责随访的医务人员由相关科室的科主任、护士长和病人住院期间的主管医师负责。第一责任人为主管医师，随访情况由主管医师按要求填写在住院病人信息档案随访记录部分，并根据随访情况决定是否与上级医师、科主任一起随访。
6.科主任应对住院医师的分管出院病人随访情况每月至少检查一次。对没有按要求进行随访的医务人员应进行督促。
12.超长住院（30天）病人管理（附表-3）
对于住院时间超过30天的病人，各临床科室要组织科内或院内会诊，对超长住院原因进行分析、讨论，并填写《住院超30天患者原因分析》表，一式两份，一份报医务科，一份科室留底备查。关于会诊、讨论记录格式如下： 记录：
1、时间与地点；
2、参加人员；
3、讨论内容：患者×××病案讨论；
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