XXXX连锁养护机构问卷调查——第一期
为了向老人提供更优质的服务，提高我们的工作效率，也为了让您把老人更放心的交给我们，我们专门设计了这一份问卷，麻烦您抽出宝贵的几分钟，认真的填写，您的真挚声音就是今后我们工作的方向，针对每次问卷，我们都将在本院期刊《XXXX》上及时刊登调查结果及处理方式，欢迎大家监督我们的工作。 1.您是否知道上海红星连锁养护机构？ □知道
□不知道
2.您的家人或者亲友住在红星连锁养护机构旗下的哪家机构？
□上海XXXX养老院
□上海市XXXX养老院
□上海XXXX护理院 □上海XXXX护理院
□上海XXXX养老院 3.您是通过什么方式了解到我们医院的？
□电视广告
□报纸广告
□搜索引擎推荐
□亲友推荐
□其他_______________ 4.您是否知道养老院和护理院的区别？ □知道
□不知道
5.您觉得衡量养老院或者护理院好坏最重要的标准有哪些（最多可以选择三项）？
□病人每个月开销的多少（如每个月的护理费、伙食费、治疗费等） □居住环境是否整洁（如垃圾是否去倾倒及时，病房能否闻到异味等） □医生护工是否专业
□服务设施是否齐全（如是否有老人娱乐器材、是否有专门为不方便行走的老人设置的扶手等） □服务是否到位（遇到医疗或者非医疗问题，相关人员是否处理及时等） □收费公开透明（所有收费项目公正，公开）
□周围交通是否便利，看望老人是否方便□其他_________________________ 6.您一个月大约来看望家人或者亲友几次？ □1-2次
□3-4次
□5-6次
□7次以上 7.您平时都是什么时间过来看望家人或者亲友的？ □工作日
□周末 8.每次探望大约持续多久？
□2小时以内
□2-4小时
□4-6小时
□6小时以上
9.您觉得把家人或者亲友安置在我们医院或者养老院，您是否完全放心？ □完全放心
□比较放心
□比较担心
□非常担心
10.您觉得造成您对我们医院或者养老院不能完全放心的因素是什么（最多可以选择三项）？
□老人到处乱走可能会受伤
□医生护士不够专业，治疗不及时
□怕老人因特殊原因受到不公平的对待□老人日常生活或者身体出现问题护工、护士和医生不能及时发现□老人在这里没有人陪着说话，可能会心情不好
□环境卫生不好
11.您觉得我们院目前在哪些方面做的还不够好？（最多可以选择三项） □医生护士职业技能
□服务人员服务态度
□环境卫生
□解决问题的效率
□合理收费
□老人娱乐
□收费公开
□投诉建议
□其他________________
