感染管理科2016岁末年初安全生产工作总结
一、检查内容的主要成绩及不足
（一）、法律法规和相关文件落实情况。
根据医院现有条件，严格执行《传染病防治法》、《医院感染管理办法》、《医疗废物管理办法》、《基层医疗机构医院感染管理基本要求》等相关文件，建立相关管理制度，对全院医务人员和专职人员按规范进行定期培训。
（二）、医院感染管理体系。
根据医院现有功能科室，建立相应的医院感染规章制度，医院感染管理科配备专职人员三名（科长、院感专职医生、院感专职护士），兼职护士一名。
（三）、医院感染管理基本措施。
1、按相关规范进行开展医院环境卫生学监测、严格执行消毒灭菌相关规定、按规范要求医护人员诊疗操作。
2、抗菌药物合理应用情况。 以2016年01月为例
a、住院患者抗菌药物使用率：56.1%； b、住院患者抗菌药物使用强度：28.25； c、门诊患者抗菌药物处方比例：7.7%； d、急诊患者抗菌药物使用率44.5%；
e、I类切口手术预防用抗菌药物使用率：4.4%；f、I类切口手术预防用抗菌药物品种选择合理率：100%； g、I类切口手术预防用抗菌药物用药时机合理率：100%； h、I类切口手术预防用抗菌药物使用疗程合理率：100%； i、I类切口手术预防用抗菌药物联合用药例数：0。
3、医院感染监测、诊断、上报情况。
医院感染病例常规监测，在此基础上进行目标性监测和现患率调查，指导临床医院感染病例诊断和上报，每月按省市两级疾控要求网报医院感染监测情况。
（四）、重点部门和重点环节医院感染管理。
1、手术室、透析室、产房（人流室）、新生儿病房、口腔科、眼科、中医临床科室和治疗室（换药室、注射室）、普通病房等医院感染管理存在的不足。
A、由于医疗用房面积有限，格局老旧，导致部分病区布局流程不合理，例如：手术室、透析室等。 B、床单位不足、床间距不够标准。 C、医院无制水设备。
D、电子胃镜室无內镜测漏登记。
E、缺少部分医疗辅助用房：如胃镜室缺少独立的办公室；配件、敷料库等。
F、部分科室工作区与生活区不能实际分开。 G、消毒清洗室排风设施不完善。 H、灭菌包包布部分老旧需要更换。 I、择期手术备皮不能达到100%当日进行。 J、超声探头目前没有相应的消毒措施。 L、手卫生依从率有待提高。
M、检验科细菌培养室门禁设施不完善。
2、医疗废物、医用织物管理情况。
医疗废物严格按照相应的条例和规范管理，有制度、有流程、有培训。医疗废物暂存间面积不能适应医疗工作的需要，灭菌包包布部分老旧需更换。
3、医院感染暴发上报情况。
如实、及时上报。
二、整改建议及措施
1、积极改善医疗用房面积和质量。
2、及时协调相关科室建立无紫外线循环风机机芯、过滤网定期保养清洁记录。
3、改善消毒清洗室排风设施。
4、择期手术备皮无特殊情况均要求在24小时内进行。
5、通过培训和督导检查提高手卫生依从性。
6、建议医院完善检验科细菌培养室门禁设施。
7、择期手术备皮不能达到100%当日进行，医院统一要求在24小时内进行。
感染管理科
哈尔滨市红十字中心医院
2016-11-29
