社区健康干预之我见
随着老龄化社会的到来和疾病谱和死因谱的变化，随着城乡居民的生活水平的提高，慢性非传染性疾病已经日益成为威胁群众生命的主要“杀手”。高血压、心脑血管疾病、肿瘤、糖尿病发病居高不下，由慢性病带来的疾病经济负担日益沉重、医疗费用上涨迅速。且已成为威胁劳动力人民健康的重要公共卫生问题。截至目前，还没有任何一种方法可以使慢性病病人彻底康复。也没有找到类似传染病发病的确切发病机理，然而不论是世界各国的调查数据还是WHO的报告均证实：这些疾病的产生都与不健康的饮食习惯、身体活动不足等不良的生活习惯和行为方式密切相关。由此可见。忽视预防且仅从治疗的角度考虑对慢性非传染性疾病进行控制是远远不够的。慢性病防控必须从可控的风险因素入手，立足于社区健康管理，实施一种全方位、多环节、系统化的综合战略。且必须是在一个统一的框架内实施。才能确保慢性病防控取得较好的效果。
l、积极开展慢性病的健康教育：健康教育是一项低支出，高效益的卫生保健事业。既可以由社区护士对社区的慢性病病人制订统一的宣教内容，定期进行，同时社区医生和护士根据每个病人情况制订个体宣教计划，把病人在住院期间掌握的饮食、药物治疗、心理调节等相关知识应用到实际生活中，树立健康观念，自愿采纳有利于健康行为和生活方式。使病人有信心通过家人和自己的不断努力，坚持康复锻炼，改善症状，提高生活质量。
2、建立社区居民健康档案，建立慢性病患者的健康档案，应有随访记录、治疗记录及健康教育记录。对高危人群和普通人群进行健康教育有记录和效果评价。建立慢性病患者管理卡并将所有信息录入相关的数据库，进行微机化管理。
3、对慢性病患者的随访管理和转诊：对检出的慢性病患者收集详细的病史，进行必要的体格检查和实验室检查，根据其临床情况和综合治疗方案，判断患者需要的管理类别进行随访和管理，填写《社区慢性病患者管理卡》。对慢性病患者实行药物和非药物治疗。当出现符合转诊的病情时，及时转诊到上级医院，待稳定后再转回社区卫生服务中心继续治疗和随访。帮助慢性病患者制定自我管理计划，对慢性病患者进行自我管理支持。
健康教育是疾病预防控制的主要手段，也是社区慢性病综合防治工作的重要组成部分。通过健康教育，唤起高血压病患者自觉关爱自身健康，自觉服药，自觉改变不良的生活习惯。采取规范的社区管理措施，社区管理防控模式可明显提高慢性病控制率，是可靠而有效的控制办法，而且，社区医疗费用低廉，患者就诊方便快捷，也可以有效缓解人民群众看病难、看病贵的问题。
2012年3月2日
