浅议基层医院开展电子病历的必要性
安维新张银生
甘肃省嘉峪关市第一人民医院医务科(735100)
[摘 要]：基层医院无论是临床技术人员还是管理人员都比较紧缺，手写病历由于大量的书写工作导致了病历质量的欠缺和管理上的困难，严重地影响医疗质量，医疗安全这一主题工作，为了减轻临床医务人员的工作负担，加大医生在病人管理和诊治上的精力投入，也为了规范医院的病历管理和医疗质量控制，建立电子病历系统是非常必要的，这也是医院信息系统发展的主要方向，尤其基层医院不能忽视这一方面的建设。
[关键词]：基层医院 电子病历 必要性
1 基层医院电子病历的特点与现状
1.1 病历是病人临床医疗信息的载体，是医疗活动的综合反应[1]，也是病人在医院诊断治疗过程的原始记录，贯穿于病人在医院就诊的各个环节。电子病历（electronic medical records，EMR），它属于医院信息系统(HIS)的一部分，是指将传统的手写病历完全电子化，并超越手写病历的管理模式，实现了用计算机对病历信息的采集、加工、存储、传输、查询、统计等功能，电子病历系统具有提供用户访问完整准确的数据、警告、提示和临床决策支持能力，其安全性通过临床实践和法律活动中的证据应用也已得到公认[2]。因此病历信息的电子化，在医院的信息服务中处于核心地位，建立电子病历系统是医院信息系统发展的主要方向。
1.2 近年来，各基层医院都不同程度的进行了信息化建设方面的投入，建立了医院信息管理系统（Hospital information System，HIS）。然而，由于各HIS软件开发的不足或者是因为医院管理层的认识不到位，加上发展资金的紧张，大多基层医院在HIS软件选用和开发上摒
弃了电子病历系统（Computer-Based Patient Record，简称CPR），仅仅着眼于软件的计费、医嘱和药房管理方面，致使各医院的HIS系统不完整，沦为单纯的计费系统。没有真正体现出HIS的概念与实际意义，也没有为临床工作的提速起到应有的作用。现在基层医院人员的短缺，手写病历的繁重工作导致许多内容的不规范，加上医疗质量对病历质量的精要求，使电子病历的重要性显得更加突出，就其必要性和可行性总结如下：
2 在基层医院开展电子病历的必要性
2.1 提高医疗质量管理
使用电子病历在规范医疗流程，提高医疗质量，保证医疗安全，杜绝差错事故方面具有优越性。
首先，病历完成的时效性得以具体实现。所有的医师在操作病历时，都必须在系统给定的时间内完成，逾时将对自己产生不利因素。这样，可以有效地杜绝患者入院病历不能及时完成，出院后很长一段时间内病历不能及时归档的问题。同时医疗质控部门还可以通过系统实施全过程医疗质量管理，监控医疗关键环节，如：疑难危重病例讨论、死亡病例讨论、三级查房、知情告知、各级会诊等。
其次，加强药品使用和病历质量管理，可以利用电子病历系统，落实医院的各项用药规范和措施。例如根据抗生素特点、不良反应以及药品价格等因素，将抗生素定义为三类，并通过信息系统设定不同级别医师使用抗生素的权限。同时对抗生素用量进行排序，对重点药品进行跟踪，对科室和医生的药物使用情况进行分析。医生在开具电
子处方的同时，如果有药物配伍禁忌出现，系统会自动提示，保证了医生安全用药。
通过电子病历系统的相关设定，还可以规范医师的医疗行为，纠正不良从业习惯，从而杜绝或者减少因不良医疗行为造成的负面效应。完善的电子病历系统具有专家咨询和辅助决策功能，不仅可以监测电子病历的规范性、合理用药管理和最佳治疗方案推荐。还可以随时查看检验结果、检验报告，缩短了诊疗周期提高了诊断的质量。
将患者由住院到出院看作是一个作业流程加以规范，电子病历实际上就是一个标准化的治疗流程图表。医生循序的进行治疗，一切清清楚楚、明明白白，杜绝了过去因诊疗流程的混乱造成的安全隐患。
2.2 提高病历的规范性和完整性
电子病历使用统一的病历模板、规范的医疗用语、标准的医学代码。在使用中很少参杂操作医师的自主语言描述，这样，很大程度上减少在病历中出现文字方面的错误，规范的医疗用语也将使得病历更加规范。另外，由于系统的自我控制，不会产生病历的缺项问题，病历的完整性就得以更进一步保证。
2.3 病人信息的整理与共享
电子病历不仅实现了病历规范管理，还为医生提供了症状库、体征库和辅助诊疗信息，为医生实施循证医疗提供了帮助，同时让医生告别了手工书写病历，节省了医生书写病历的时间。由于病历信息资源的共享，医生打开电脑便知病人情况，包括病史、用药情况、检验结果、影像资料等情况。医生还可以随时查阅病人以往的就诊资料。
使医生能及时、准确、全面地掌握病人信息，提高了诊疗的准确性，
2.4 加强医疗质量的监督
在病历管理方面，质控系统每天检查各临床科室的电子病历，查出问题及时通过质控系统反馈给主管医师，以便主管医师及时修改。信息系统对电子病历的入院记录、病程记录等的书写时限进行电脑时限预警，督促医生及时完成病历的书写。这里就体现出一个及时性，不像手书病历，必须在治疗结束，患者出院之后，在一段时间内才能送达质控部门，而后对问题的反馈，又浪费了大量的时间以及人力和物力，最重要的是还杜绝了个别纠纷病历由于封存而不能及时补救的隐患。另外，医院质控管理可以全面地对全院各科室的病历质量情况进行统计、分析，如超时完成情况、病历缺陷情况等，及时评价医生的工作能力和工作态度。
2.5 减轻医生的工作量，提高医务人员工作效率
电子病历的生成无需大量的时间手书，在发生医疗行为后随时可以由操作医师完成。极大地减少了医生的劳动强度，使得医生们可以有更多的时间投入到其他医疗实践当中或者学习当中。这对于提高医务人员工作效率有很大帮助。
2.6电子病历的实施必然会拓宽医生工作站的功能
医院还可以利用其医生工作站很好的应用远程教学、远程会诊、电子图书馆信息查询、局域网自动化办公等功能，简化纷繁的事务工作，规范医院的日常管理和科研教学管理，提高工作效率。 3 总结
电子病历的建立，在整个医院信息化建设中起着非常重要的作用。它的建设可以更好的服务于患者，为医务人员提供及时准确的信息，极大的提升临床工作效率，方便质控部门的监督管理，有效的促进医疗质量的提高。
电子病历、多媒体及远程医疗方面的应用是医院信息系统今后的主要发展方向。因此，在基层医院开展电子病历是十分必要的，也是可行的。
参考文献
1阮龙德.加快电子病历开发，促进医院信息化建设.上海中医药大学学报，2002，16（1）：60—62
2 董建成，申飞驹，周董.基于Web的电子病历安全体系分析与设计，2006，22（8）560—56
3作者介绍：姓名：安维新，性别：男，出生年月日：196
8、
2、21 毕业时间和学校：1992，7甘肃省中医学院
最后学位：本科，职称：中医主治医师
工作单位：嘉峪关市人民医院医务科（2006年11月22日更名为嘉峪关市第一人民医院）。兼管信息科
通讯地址：甘肃省嘉峪关市新华中路26号邮编：735100 研究方向：医院管理、中医骨病、小针刀
联系电话：0937—6201633Email:syyanweixin@sina.com
