推荐第1篇：医院复印病历委托书
委托书
本人 特委托 前往 办理本人病历复印手续，作为 用。 住院号： ； 住院次数：第 次； 出院科别： ； 出院日期： 年 月 日 复印份数： 份
委托人签名：
推荐第2篇：复印病历委托书
复印病历委托书
××医院：
现全权委托 （系我的 ）前来贵院复印本人住院期间的病历资料，住院号 ，请予办理，由此导致的所有后果均由我本人负责。
委 托 人 签 名： 委托人身份证号： 代理人身份证号： 年 月 日
推荐第3篇：医院病历复印制度
医院病历复印制度
一、医院应受理下列人员和机构复印或复制病历资料的申请：
（一）患者本人或其代理人；
（二）死者近亲属或其代理人；
（三）保险机构；
（四）公安、司法机关；
二、受理复印或复制病历资料申请时，申请人应按如下要求提供有关证明材料：
（一）申请人为患者本人的，应当提供其有效身份证明；
（二）申请人为患者代理人的，应当提供患者及其代理人的有效身份证明、申请人与患者代理关系的法定证明材料；
（三）申请人为死亡患者近亲属的，应当提供患者死亡证明及其近亲属的有效身份证明、申请人是死亡患者近亲的法定证明材料；
（四）申请人为死亡患者近亲属代理人的，应当提供患者死亡证明、死亡患者近亲属及其代理的有效身份证明，死亡患者与近亲属关系的法定证明材料，申请人与死亡患者近亲属代理关系的法定证明材料。
（五）申请人为保险机构的，应当提供保险合同复印件，承办人员的有效身份证明，患者本人或其代理人同意的法定证明材料；患者死亡，应当提供保险合同复印件，承办人员的有效身份证明，死亡患者近亲属或者其代理人同意的法定证明材料。合同或者法律另有规定的除外。
（六）公安、司法机关因办理案件，需要查阅、复印或者复制病历资料的，应当在公安、司法机关出具采集证据的法定证明及执行公务人员的有效身份证明后予以协助。
（七）以上证明材料由医务科进行审核。
三、现病历如按规定需要复印或复制的，由该病区医务人员通知病案室人员到病房调取病历。
四、病历复印、复制统一由病案人员按规定予以办理并收取工本费，任何人未经许可不得擅自复印、复制，复印、复制时病案室工作人员应在场监督。复印、复制完毕由病案人员将介绍信及复印件交医教科，医教科对复印材料进行审核并盖章。
五、复印或复制病历，医务科、病案室均需登记备案。
推荐第4篇：医院复印病历管理
医院病历归档复印管理
(一)凡出院(死亡)72小时后的病案都应回收到病案室，复印病历有关资料必须在病历归档后到病案室办理。
(二)复印病历申请人只允许患者本人或其代理人、死亡患者近亲属或其代理人、保险机构、公安和司法机关。
(三)受理申请时，需按要求出示相关证明，到病案室按章办理复印有关资料事宜。
1、是病员本人的需出示有效身份证明。
2、是代理人的需出示病员及代理人的有效身份证明和代理关系的法定证明材料。
3、是死亡患者近亲属或代理人的需提供病员的死亡证明及代理人的有效身份证明和近亲戚的法定证明材料。
4、是保险机构的需提供保险合同复印件，承办人的有效身份证明，病员本人或代理人同意的法定证明材料。病员死亡的需提供近亲戚或代理人同意的法定证明材料。合同或者法律另有规定的除外。
5、公安、司法机关因办案需要查阅或者复印病历的，需出具采集证明的法定证明及执行人员的有效身份证明后方可办理。
（四）可以复印的病历资料包括：入院记录、体温单、医嘱单、化验单（检验报告）、医学影像检查资料、特殊检查（治疗）同意书、手术同意书、手术及麻醉记录单、病理报告、护理记录、出院记录。
(五)复印或者复制病历资料时，应当有病案室工作人员和申请者在场，复印或者复制的病历资料经申请人核对无误后，需加盖病案室证明印章方视为有效。
(六)病案室受理复印或者复制病历资料完毕后，可以按照省物价部门规定向申请者收取工本费，并出据发票。
(七)严禁任何人涂改、伪造、隐匿、销毁、抢夺、窃取病历资料。除涉及对患者实施医疗活动的医务人员及医疗服务质量监控人员外，其他任何机构和个人不得擅自查阅患者的病历，外单位因科研、教学需要查阅病历时，需经医务科批准后方可在病案室查阅。
(八)病案只限于本院临床、教学、科研人员借阅，且不得随意带出病案室。如必须借出时，需办理借阅手续，并在2周内归还，过期归还者按违规处罚。 (九)为科研或教学大批量借阅病案时，须事先与病案室约定时间，由病案室按时提供，每次借阅不得超过三十份，并保留在病案室指定的柜内，一个月后归档。
（十）严禁我院医务人员违反规章制度帮助患者复印或者复制病历的有关资料，一经发现将严肃处理，其造成的不良后果自负 (十一)发生医疗纠纷争议时，病历封存的处理程序：
封存病历原件者-医患双方在场-双方签字封存(病案室留复印件)。
推荐第5篇：医院病历复印规定
医院病历复印规定
根据国务院《医疗事故处理条例》和卫生部《医疗机构病历管理规定》，所有由医院保管的病历一律不能外借，但可按规定复印病历。本院病历复印规定如下：
一、病人复印病历应提供相关材料并经医教科审批，在申请人在场的情况下，到本院病案室复印，并加盖病历资料复印证明专用章。
二、受理病历复印的时间：归档住院病历的复印在病人出院后7个工作日起受理，由病案室负责办理。病人住院期间需复印病历的，应当由病区指定专门人员负责陪同复印。
三、允许复印的病历资料包括：门（急）诊病历；住院病历中的入院记录、体温单、医嘱单、化验单（检验报告单）、医学影像检查资料、特殊检查（治疗）同意书、手术同意书、麻醉记录、病理报告、出院记录。
发生医疗事故争议时，医患双方在场的情况下，封存死亡病例讨论记录、疑难病例讨论记录、上级医师查房记录、会诊意见、病程记录等。封存的病历资料由院方保管。
四、受理病历复印的申请人：患者本人或其代理人、死亡患者近亲属或其代理人、保险机构。
五、病历复印申请人需提供如下证明材料：
１．申请人为患者本人：患者的有效身份证明。
２．申请人为患者代理人：患者的有效身份证明、代理人的有效身份证明、患者的授权委托书。
３．申请人为死亡患者近亲属：患者死亡证明、近亲属的有效身份证明、近亲属关系的法定证明材料（户口簿）。
４．申请人为死亡患者近亲属代理人：患者死亡证明、近亲属的有效身份证明、代理人的有效身份证明、近亲属关系的法定证明材料、代理关系的法定证明材料，以及近亲属授权委托书。
５．申请人为保险机构：保险机构介绍信、保险合同复印件、承办人的有效身份证明、患者本人或其代理人的授权委托书。
６．公安、司法机构：采集证据的法定证明、执行公务人员的有效身份证明。
病历复印申请批条及申请人有关证明材料病案室留档备案。
推荐第6篇：福建省立医院南院病历复印委托书
病历复印委托书
本人__________________（身份证号：_______________________________________）现委托___________（身份证号：_______________________________）前往福建省立医院南院复印在该医院住院期间的住院病历资料。
被委托人（按手印）：
委托人（按手印）：
年
月
日
推荐第7篇：病历复印授权委托书
复印病历授权委托书
委托人姓名： 身份证号码：
受委托人姓名 与委托人关系： 身份证号码：
委托代办事项权限：
代理复印自（ 年 月 日至 年 月 日）在北京仁和医院医院 科住院治疗的病历。 复印用途：
□伤残鉴定 □医疗保险报销 □再治疗 □司法用途 □其他：
本项委托授权的有限期为：自签署日至 年 月 日。
委托人签署该授权书真实有效，如有不实，本人承担全部法律责任。
委托人签名： 受委托人签名：
年 月 日
推荐第8篇：复印病历授权委托书
复 印 病 历
授权委托书
委托人姓名：
性别：
身份证号码：
受委托人姓名：
与委托人关系：
身份证号码：
委托事项：代为到潮州市中心医院复印住院病历 代理权限：代理复印病本人□/本人近亲属□
（ ）自 年 月 日至 年 月 日在潮州市中心医院 科住院治疗的病历。
委托人签名：
受委托人签名：
年 月 日
推荐第9篇：病历复印授权委托书
附件1
复印病历授权委托书
委托人姓名： 身份证号码：
受委托人姓名 与委托人关系： 身份证号码：
委托代办事项权限：
代理复印自（ 年 月 日至 年 月 日）在北仑区人民医院 科住院治疗的病历。 复印用途：
□伤残鉴定 □医疗保险报销 □再治疗 □司法用途 □其他：
本项委托授权的有限期为：自签署日至 年 月 日。
委托人签署该授权书真实有效，如有不实，本人承担全部法律责任。
委托人签名： （签字手印） 受委托人签名： （签字手印）
年 月 日
（附 双方身份证及关系证明复印件）
推荐第10篇：病历复印制度
病历复印制度
为加强医疗机构病历管理，保障医疗质量与安全，保护患者的合法权益。病历复印申请人必须遵守以下规定：
（一）申请人为患者本人的，应当提供其有效身份证明；
（二）申请人为患者代理人的，应当提供患者及其代理人的有效身份证明，以及代理人与患者代理关系的法定证明材料和授权委托书；
（三）申请人为死亡患者法定继承人的，应当提供患者死亡证明、死亡患者法定继承人的有效身份证明，死亡患者与法定继承人关系的法定证明材料；
（四）申请人为死亡患者法定继承人代理人的，应当提供患者死亡证明、死亡患者法定继承人及其代理人的有效身份证明，死亡患者与法定继承人关系的法定证明材料，代理人与法定继承人代理关系的法定证明材料及授权委托书。
（五）公安、司法、人力资源社会保障、保险以及负责医疗事故技术鉴定的部门，因办理案件、依法实施专业技术鉴定、医疗保险审核或仲裁、商业保险审核等需要，提出审核、查阅或者复制病历资料要求的,经办人员提供以下证明材料后，医疗机构可以根据需要提供患者部分或全部病历:
1、该行政机关、司法机关、保险或者负责医疗事故技术鉴定部门出具的调取病历的法定证明；
2、经办人本人有效身份证明；
3、经办人本人有效工作证明（需与该行政机关、司法机关、保险或者负责医疗事故技术鉴定部门一致）。
4、保险机构因商业保险审核等需要，提出审核、查阅或者复制病历资料要求的,还应当提供保险合同复印件、患者本人或者其代理人同意的法定证明材料;患者死亡的，应当提供保险合同复印件、死亡患者法定继承人或者其代理人同意的法定证明材料。合同或者法律另有规定的除外。
（六）复印病历资料的范围包括：门（急）诊病历和住院病历中的体温单、医嘱单、住院志（入院记录）、手术同意书、麻醉同意书、麻醉记录、手术记录、病重（病危）患者护理记录、出院记录、输血治疗知情同意书、特殊检查（特殊治疗）同意书、病理报告、检验报告等辅助检查报告单、医学影像检查资料等病历资料。
（七）病历尚未完成，申请人要求复制病历时，可以对已完成病历先行复制，在医务人员按照规定完成病历后，再对新完成部分进行复制。但必须将需要复制的病历资料送至病历管理部门，由病历管理人员复印。
（八）任何时刻病历复印只能是病历管理部门专职人员复印，其他人员一律无权复印病历。
第11篇：病历复印流程
医院病历复印流程
1．申请人按照下列要求提供有关证明材料：
1.1申请人为患者本人的，应当提供其有效身份证明；
1.2申请人为患者代理人的，应当提供患者及其代理人的有效身份证明、申请人与患者代理关系的法定证明材料；
1.3申请人为死亡患者近亲属的，应当提供患者死亡证明及其近亲属的有效身份证明、申请人是死亡患者近亲属的法定证明材料；
1.4申请人为死亡患者近亲属代理人的，应当提供患者死亡证明、死亡患者近亲属及其代理人的有效身份证明，死亡患者与其近亲属关系的法定证明材料，申请人与死亡患者近亲属代理关系的法定证明材料；
1.5申请人为保险机构的，应当提供保险合同复印件，承办人员的有效身份证明，患者本人或者其代理人同意的法定证明材料；患者死亡的，应当提供保险合同复印件，承办人员的有效身份证明，死亡患者近亲属或者其代理人同意的法定证明材料。合同或者法律另有规定的除外。
2.公安、司法机关因办理案件，需要查阅，复印或者复制病历资料的，医疗机构应当在公安，司法机关出具采集证据的法定证明及执行公务人员的有效身份证明后予以协助。
3.可以复印或者复制的病历资料包括：
住院病历住院志（即入院记录）、出院记录、医嘱单、检验报告、医学影像检查资料、手术及麻醉记录、病理报告、体温单、护理记录；
4 .受理复印或者复制病历资料申请同意后，应当在医务人员按规定时限完成病历后予以提供。
5 .复印/复制病历流程：
5.1既往住院病历，申请人携带规定的身份证明，先到医务科经审核后开单，再前往病案科住院病案室办理.
5.2出院当天和五天内申请复印本次住院病历，申请人告知护士站值班人员，由值班人员联系发送部工作人员传送病历，申请人携带规定的身份证明，先到医务科经审核后开单，再前往病案科住院病案室办理；
6.复印/复制病历收费标准：根据成本收取工本费
7.病案室服务时间：周一至周五
时间 上午8:00-12:00，下午2:30-5:300，国定假日除外。
第12篇：病历复印规定
复印病历规定
根据卫生部 国家中医药管理局制定的《医疗机构病历管理规定》，医疗机构受理复印或复制病历资料申请有3种情况：患者本人或其代理人；死亡患者近亲属或其代理人；保险机构。我院制定了相应的规定：
患者本人或其代理人、死亡患者近亲属或其代理人、保险机构要求复印病历资料时，应向医院主管部门提出申请，并按照下列要求提供证明材料：
申请人为患者本人的，应当提供有效身份证明（二代身份证）。
申请人为患者代理人的，应当提供患者及其代理人的有效身份证明、申请人与患者代理关系的法定证明材料。
申请人为死亡患者近亲属人的，应当提供患者死亡证明及其近亲属的有效身份证明、申请人是死亡患者近亲属的法定证明材料。
申请人为死亡患者近亲属代理人的，应当提供患者死亡证明、死亡患者近亲属及其代理人的有效身份证明，死亡患者与其近亲属关系的法定证明材料，申请人与死亡患者近亲属代理关系的法定证明材料。
申请人为保险机构的，应当提供保险合同的复印件，承办人员有效身份证明，患者本人或者其代理人同意的法定证
明材料；患者死亡的，应提供保险合同复印件，承办人员的有效身份证明，死亡患者近亲属或者其代理人同意的法定证明材料。
公安、司法机关因办理案件，需要查阅、复印病历资料的，医疗机构应当在公安、司法机关出具采集证据的法定证明及执行公务人员的有效身份证明后予以协助。
医疗机构可以为申请人复印病历资料包括：门（急）病历、住院病历中的入院记录、体温单、医嘱单、化验单（检验报告）、医学影像检查资料、特殊检查（治疗）同意书、手术同意书、手术及麻醉记录单、并不是报告、护理记录、出院记录。
申请人复印病历资料，应缴纳工本费。
病案复印责任某某某
第13篇：复印病历申请书
复 印 病 历 申 请 单
阿勒泰市中医医院：
我因需要，特申请复印患者病历有关资料。请给予批准及办理。患者一般资料：性别，年龄，住院号（门急诊号），入院科室，入院时间，出院时间。
申请人签名及身份证号申请人与患者关系申请时间
一、按照有关规定申请人可以复印以下表格中病历有关内容；
二、申请复印须交纳一定的费用（单张0.5元）；
三、申请人按照下列要求提供有关证明材料：
1、申请人为患者本人的，应当提供有效身份证明材料；
2、申请人为患者代理人的，应当提供患者及其代理人的有效身份证明、申请人与患者代理关系的法定证明材料；
3、申请人为死亡患者近患属的，应当提供患者死亡证明及其近亲属有效身份证明、申请人是死亡患者近亲属的法定证明材料；
4、申请人为死亡患者近亲属代理人的，应当提供患者死亡证明及其近亲属和代理人的有效身份证明、死亡患者与其近亲属关系的法定证明材料；申请人和死亡患者近亲属代理关系的法定证明材料；
5、申请人为保险机构的，应当提供保险合同复印件，承办人员的有效身份证明，患者本土或者其代理人同意的法定证明材料；患者死亡的应当提供保险合同复印件，承办人员的有效身份证明，死亡患者近亲属或者其代理人同意的法定证明材料。合同或者法律另有规定的除外。
6、公安、司法机关因办理案件，需要查阅，复印或复制病历资料的，医疗机构应当在公安、司法机关出具采集证据的法定证明及执行公务人员的有效身份证明后予以协助。
四、可复印或复制内容如下：
住院记录、出院记录（即入院记录）、手术记录、手术同意书、麻醉记录单、医嘱单、特殊检查同意书、化验单资料、特殊检查资料、病理报告、护理记录、体温单、门（急）诊病历、24小时内死亡记录、24小时内出院记录、再次或多次入院记录、医学影像检查单。
1、主管医师意见及所需复印项目（由主管医师填写）：
主管医师签名：
年月日
2、复印张数（由病案室填写）：共张，共计元。
病案室签名：
年月日 注：有关证明材料复印件附后，此单由病案室保存。
第14篇：病历复印申请书
病历复印申请书
患者姓名：
住院号：
出院科别：
出院日期： 复印原因：①本地报销
②异地报销
③保险理赔
④申请慢重症
⑤查阅病情
⑥纠纷，司法鉴定
⑦医学证明
⑧民政救助 ⑨其他
的需要，特申请复印病历
份。
申请人与患者关系：1配偶，2子，3女，4孙，5父母，6祖父母，7兄弟姐妹，8同事同学，9其他
申请人签名及电话：
申请日期：
相关证明粘贴处
附：医疗机构病历管理规定（2013年版）部分条例
第十七条 医疗机构应当受理下列人员和机构复制或者查阅病历资料的申请，并依规定提供病历复制或者查阅服务：
（一）患者本人或者其委托代理人；
（二）死亡患者法定继承人或者其代理人。
第十八条 医疗机构应当指定部门或者专（兼）职人员负责受理复制病历资料的申请。受理申请时，应当要求申请人提供有关证明材料，并对申请材料的形式进行审核。
（一）申请人为患者本人的，应当提供其有效身份证明;
（二）申请人为患者代理人的，应当提供患者及其代理人的有效身份证明，以及代理人与患者代理关系的法定证明材料和授权委托书；
（三）申请人为死亡患者法定继承人的，应当提供患者死亡证明、死亡患者法定继承人的有效身份证明，死亡患者与法定继承人关系的法定证明材料；
（四）申请人为死亡患者法定继承人代理人的，应当提供患者死亡证明、死亡患者法定继承人及其代理人的有效身份证明，死亡患者与法定继承人关系的法定证明材料，代理人与法定继承人代理关系的法定证明材料及授权委托书。
第十九条 医疗机构可以为申请人复制门（急）诊病历和住院病历中的体温单、医嘱单、住院志（入院记录）、手术同意书、麻醉同意书、麻醉记录、手术记录、病重（病危）患者护理记录、出院记录、输血治疗知情同意书、特殊检查（特殊治疗）同意书、病理报告、检验报告等辅助检查报告单、医学影像检查资料等病历资料。
第二十条 公安、司法、人力资源社会保障、保险以及负责医疗事故技术鉴定的部门，因办理案件、依法实施专业技术鉴定、医疗保险审核或仲裁、商业保险审核等需要，提出审核、查阅或者复制病历资料要求的,经办人员提供以下证明材料后，医疗机构可以根据需要提供患者部分或全部病历:
（一）该行政机关、司法机关、保险或者负责医疗事故技术鉴定部门出具的调取病历的法定证明；
（二）经办人本人有效身份证明；
（三）经办人本人有效工作证明（需与该行政机关、司法机关、保险或者负责医疗事故技术鉴定部门一致）。
保险机构因商业保险审核等需要，提出审核、查阅或者复制病历资料要求的,还应当提供保险合同复印件、患者本人或者其代理人同意的法定证明材料;患者死亡的，应当提供保险合同复印件、死亡患者法定继承人或者其代理人同意的法定证明材料。合同或者法律另有规定的除外。
第二十一条 按照《病历书写基本规范》和《中医病历书写基本规范》要求，病历尚未完成，申请人要求复制病历时，可以对已完成病历先行复制，在医务人员按照规定完成病历后，再对新完成部分进行复制。
第二十二条 医疗机构受理复制病历资料申请后，由指定部门或者专（兼）职人员通知病案管理部门或专（兼）职人员，在规定时间内将需要复制的病历资料送至指定地点，并在申请人在场的情况下复制；复制的病历资料经申请人和医疗机构双方确认无误后，加盖医疗机构证明印记。
第二十三条 医疗机构复制病历资料，可以按照规定收取工本费。
委托书
委托书：今委托
身份证号码
（与本人关系：
）前往
医院复印我父亲
身份证号码
的住院病历资料。由此导致的所有后果均由我本人负责。
委 托 人： 被委托人： 申请日期： （右拇指手印）身份证号码
身份证号码
（右拇指手印）
第15篇：复印病历规定
医院病历复印的管理规定
根据国务院《医疗事故处理条例》和卫生部《医疗机构病历管理规定》，所有由医院保管的病历一律不能外借，但可按规定复印病历。本院病历复印规定如下：
一、病人复印病历应提供相关材料，在申请人在场的情况下，到 本院病案室复印。病案室做好病历复印登记（患者姓名、性别、住院号）。
二、受理病历复印的时间：归档住院病历的复印在病人出院后由 病案室负责办理。病人住院期间需复印病历的和出院后病历未及时归档的，应当由病区指定专门人员负责陪同到病案室复印。
三、允许复印的病历资料包括：门（急）诊病历；住院病历中的入院记录、体温单、医嘱单、化验单（检验报告单）、医学影像检查资料、特殊检查（治疗）同意书、手术同意书、麻醉记录、病理报告、出院记录。
四、受理病历复印的申请人：患者本人或其代理人、死亡患者近亲属或其代理人、保险机构。
五、复印病历材料费有病案室收取，每份收取复印费用标准由医院确定，病案室执行，并在病案室醒目位置公示，同时要开据收费凭证，医务科根据收费凭证加盖病历资料复印证明专用章。同时做好登记（患者姓名、性别、住院号）以便和病案室核对。
六、病历复印申请人需提供如下证明材料（病案室留取复印件）：
１．申请人为患者本人：患者的有效身份证明。
２．申请人为患者代理人：患者的有效身份证明、代理人的有效 身份证明或患者的授权委托书。
３．申请人为死亡患者近亲属：患者死亡证明、近亲属的有效身份证明、近亲属关系的法定证明材料（户口簿）。
４．申请人为死亡患者近亲属代理人：患者死亡证明、近亲属的有效身份证明、代理人的有效身份证明、近亲属关系的法定证明材料、代理关系的法定证明材料，以及近亲属授权委托书。
５．申请人为保险机构：保险机构介绍信、保险合同复印件、承办人的有效身份证明、患者本人或其代理人的授权委托书。
６．公安、司法机构：采集证据的法定证明、执行公务人员的有效身份证明。
注：本规定自下发之日起生效。有违反规定者已经发现查实，每人次给予收费标准的5-10倍的罚款。
附：复印流程：
一、在院病历和未归档的病历：由病区工作人员陪同→档案室（缴费、复印）→医务科（收取缴费凭证、加盖病历复印章）。
二、已归档病历：档案室（缴费、复印）→医务科（收取缴费凭证、加盖病历复印章）。
第16篇：病历复印须知
病历复印须知
卫生部《医疗机构病历管理规定》，其中就患者申请复印其住院病历事宜，作了如下专门规定：
（1）请申请复印病历的患者，在患者出院并在住院处结账后的第3个工作日以后，申请人持一下证明材料到病案室复印相关病案资料（节假日、双休日顺延）。
（2）申请复印病历时，申请人为患者本人的，必须持有本人居民身份证原件及出院结账单据。
（3）申请人为患者代理人的，代理人必须持有患者本人及代理人的有效居民身份证原件、患者本人授权委托代理人的委托书和出院结账单据。代理人为保险机构的还必须提供保险合同复印件、患者或其亲属的委托书、承办人的有效居民身份证原件及工作证原件。
（4）申请人为死亡患者近亲属的，代理人必须持有患者死亡证明、户口簿原件及代理人居民身份证原件。患者因死亡身份证或户口簿已注销的，必须出示派出所开具的死亡注销证明信。代理人是死亡患者近亲属的法定证明材料。（当地派出所开具的关系证明，或户口簿的索引一栏）
（5）以上证件不全者，不予复印，敬请原谅。
委托书模式
患者姓名 委托代理人姓名，两者的关系，到济南协和医院复印住院病历。 复印病历用途：（门规、报销、异地医保等）
份数：（需要复印几张）
出 院 科 别：（如内
一、如外科）
出院时间：（按出院结账日期）
委托人签名或手印：
代理人签名：
日期：当天复印日期
第17篇：病历复印规定
病历复印管理规定
为了加强医疗机构病历管理，保证病历资料客观、真实、完整，维护医患双方的权益，根据《医疗机构管理条例》和《医疗机构病历管理规定（2013年版）》（国卫医发〔2013〕31号 ）等法规的要求，制定本规定。
一、医院应受理下列人员和机构复印病历资料的申请：
1、患者本人或其代理人
2、死者近亲属或其代理人
3、保险机构
4、公安、司法机关等
二、受理复印病历资料申请时，申请人填写病历复印申请单，并按如下要求提供有关证明材料：
1、申请人为患者本人的，应当提供其有效身份证明。
2、申请人为患者代理人的，应当提供患者及其代理人的有效身份证明、申请人与患者代理关系的法定证明材料（如户口本或当地派出所证明等，下同）。
3、申请人为死亡患者近亲属的，应当提供患者死亡证明及其近亲属的有效身份证明、申请人是死亡患者近亲的法定证明材料。
4、申请人为死亡患者近亲属代理人的，应当提供患者死亡证明、死亡患者近亲属及其代理的有效身份证明，死亡患者与近亲属关系的法定证明材料，申请人与死亡患者近亲属代理关系的法定证明材料。
5、申请人为保险机构的，应当提供保险合同复印件，承办人员的有效身份证明，患者本人或其代理人同意的法定证明材料；患者死亡，应当提供保险合同复印件，承办人员的有效身份证明，死亡患者近亲属或者其代理人同意的法定证明材料。合同或者法律另有规定的除外。
6、公安、司法机关因办理案件，需要查阅、复印或者复制病历资料的，应当在公安、司法机关出具采集证据的法定证明及执行公务人员的有效身份证明后予以协助。
7、以上证明材料由医务科及病案室进行审核，并留存申请人或申请机构相关证明材料的复印件。
三、病历复印的内容：
患者本人或其代理人，死亡患者近亲属或其代理人，保险机构等申请复印病历，只能复印病历的客观部分，包括门（急）诊病历和住院病历中的入院记录、体温单、医嘱单、化验单（检验报告）、医学影像检查资料、特殊检查（治疗）同意书、手术同意书、手术及麻醉记录单、病理报告、护理记录、出院记录等。主观部分不能复印，包括死亡病例讨论记录、疑难病例讨论记录、上级医师查房记录、会诊意见、病程记录等。
四、病历复印的具体程序：
1、申请。患者或代理人或代理机构出示身份证明，向病案室提出申请，填写申请表，并提交病案室及医务科，经同意后方可复印。
2、缴费。根据《医疗机构病历管理规定》第18条的规定，医疗机构复印病历资料，可以按照规定收取工本费。
3、复印。医院在医务人员按规定时限完成病历后予以提供病历，由病区指派专人将需要复印的病历资料在规定时间内送到指定地点，并有申请人在场的情况下复印。
4、核实、盖章。病历复印完毕后，复印的病历资料经申请人核对无误后，应当提交医务科，医务科对复印材料进行审核并加盖证明印记，除了在病历的首页盖1枚完整的章之外，还应该在所有病历的边缘盖上骑缝章(病历复印专用章)，以保证复印资料的完整。
五、医生、医政科及病案室工作人员，不得以任何理由故意拖延时间或拒绝患方提出复印病历的要求。
六、病历复印时间：周一至周日上午8:00～11:30，下午2:00～4:30(法定节假日除外)。
七、病历复印地点：医政科。
八、复印费用按0.5元每张收费(A4纸、单面)。
3 附件1：
复印病历流程图
患者或委托代理人或机构要求复印病历资料
↓
患者或委托代理人或机构提出申请， 并填写申请表、提供相关证明材料
↓
病案室及医务科审核申请人身份证明材料
↓
在申请人在场的情况下进行复印
↓ 缴纳复印费用
↓
医务科加盖病历复印专用章
第18篇：复印病历须知
复印病历须知
据卫生部、国家中医药管理局文件卫医发[2002]193号“关于印发《医疗机构病历管理规定》的通知”的文件精神，我院为广大患者及家属提供病历复印服务。可以为申请人提供复印病历资料内容：门（急）诊病历和住院病历中的住院志（即入院记录）、体温表、医嘱单、化验单（检验报告）、医学影像检查资料、特殊检查（治疗）同意书、手术同意书、手术及麻醉记录单、病理报告、护理记录、出院记录。
1、申请人为患者本人的：请携带本人有效身份证明、出院发票或出院证到综合楼三楼病案
室复印（复印病历时需收复印工本费）。
2、申请人为患者代理人的：请提供患者和代理人的有效身份证明、病历复印授权委托书(其
余步骤1相同)。
3、申请人为死亡患者近亲属的：请提供死亡证明、近亲属的有效身份证明及死亡患者与其近亲属关系的法定证明材料（同一户口本人员原件及复印件或街道、派出所出具有关证明）。
4、申请人为死亡患者近亲属代理人的：请提供死亡证明、近亲属的有效身份证明、病历复印授权委托书及死亡患者与其近亲属关系的法定证明材料。
5、申请人为保险机构的：请提供保险合同复印件、承办人员的工作证、单位介绍信、患者授权委托书、出院证或住院出院发票复印件。
6、公安、司法机关因办理案件需要查阅复印病历资料的：需出具采集证据的法定证明材料
及承办人员的工作证。
第19篇：病历复印规定
衡阳市中医正骨医院 住院病历复印管理规定
根据 省中医管理局《医疗机构病历管理规定》，我院住院病历复印管理具体规定如下：
一、住院病历复印时间：
根据我院工作实际，我院住院病人复印病历的时间为患者出院 7天后，工作日、工作时间。病人住院期间需复印病历的，应当由病区指定专门人员负责陪同复印。
二、住院病历复印唯一合法地点：病案室，任何人不得以任何借口将病历在其它地方复印病历。
三、病历复印合法人员：根据相关法规，以下四种人为病历复印的合法人员，病历属于患者的隐私 ，其他人员无权复印患者的病历
1、患者本人或其代理人；
2、死亡患者近亲属或其代理人；
3、保险机构；
4、公检法部门。
四、病历复印必须向医院提供有关证明材料：
1、申请人如为患者本人的，必须提供申请人居民身份证原件。
2、代理人申请复印病案应持患者身份证及代理人身份证原件、患者签名及按指印的委托书。
3、申请复印未成年人病案需持监护人身份证、患者户口本或出生证原件。
4、申请人如是死亡患者近亲属应当提供患者的身份证明原件、死亡证明、近亲属的身份证、能证明与死者近亲属关系的法定证明材料 。如申请人为死者近亲属代理人，还要有代理人身份证、死者近亲属签名及按指印的委托书。
5、申请人为保险机构工作人员须提供保险合同、保险公司工作人员身份证、患者或其代理人签名按指印的委托书。保险公司核保科查阅保户既往有无住院史，须提供承办人员身份证、保险公司介绍信、保险合同上注明查询以往住院
史。 患者死亡的，应当提供保险合同复印件，承办人员的有效身份证明，死亡患者近亲属或其代理人同意的法定证明材料。合同或者法律另有规定的除外。
6、申请人如为公安、检察、法院等执行公务的， 查阅或复印病历必须出具证明材料、本人工作证件、身份证件，须两人以上且已立案，并先到医务科备案并办理相关手续，由医务科开具证明到病案室进行查阅或复印。
五、病历复印的内容：
医疗机构只为申请人提供复印的病历资料是：住院病历中入院记录、体温单、医嘱单、化验单（检验报告）。医学影像检查资料、特殊检查（治疗）同意书、手术同意书、手术及麻醉记录单、病理报告、护理记录、出院记录。
衡阳市中医正骨医院
第20篇：病历复印规定
病历复印规定
为了进一步加强医院病历管理工作，根据国务院《医疗事故处理条例》及卫生部《医疗机构病历管理规定》的有关条款，对患者获得有关病历资料的范围、复印资料的程序作出如下规定：
1、下列人员和机构如需要可以申请复印或者复制《医疗事故处理条例》规定的病历资料： ( 1 ) 患者本人或其代理人； （ 2 ）死亡患者近亲属或其代理人； （ 3 ）保险机构
2、除涉及对患者实施医疗活动的医务人员及医疗服务质量监控人员外，其他任何机构和个人不得擅自查阅该患者的病历。
3、未经医务处批准，病历原件不得拿出医院，住院病历因医疗活动或复印、复制等需要带离病区时，应当由病区指定专门人员负责携带和保管
4、受理申请时，应当要求申请人按照下列要求提供有关证明材料：（ 1 ）申请人为患者本人的，应当提供其有效身份证明；
（ 2 ）申请人为患者代理人的，应当提供患者及其代理人的有效身份证明、申请人与患者代理关系的法定证明材料； （ 3 ）申请人为死亡患者近亲属的，应当提供患者死亡证明及其近亲属的有效身份证明、申请人是死亡患者近亲属的法定证明材料；
（ 4 ）申请人为死亡患者近亲属代理人的，应当提供患者死亡证明、死亡患者近亲属及其代理人的有效身份证明，死亡患者与其近亲属关系的法定证明材料，申请人与死亡患者近亲属代理关系的饿法定证明材料；
（ 5 ）申请人为保险机构的，应当提供保险合同复印件，承办人员的有效身份证明，保险机构公函，患者本人或者其代理人同意的法定证明材料；患者死亡的，应当提供保险合同复印件，承办人员的有效身份证明，死亡患者近亲属或者其代理人同意的法定证明材料。合同或者法律另有规定的除外。
5、医院可以为申请人复印或者复制的病历资料包括：门（急）诊病历和住院病历中的住院志（即入院记录）、体温单、医嘱单、化验单（检验报告）、医学影像检查资料、特殊检查（治疗）同意书、手术同意书、手术及麻醉记录单、病理报告、护理记录、出院记录。其他病历部分患者无权复印。
6、医院受理复印或者复制的病历资料申请后，应当在医务人员按规定时限完成病历后予以提供。
7、患方申请复印或者复制病历资料应填写《病历复印申请表》，经主经治医生、科主任审核后，由医务处统一审批。 8、病历资料应当在申请人在场的情况下复印或者复制，经核对无误后，加盖病历复印专用章。已出院患者的病历资料由病案室复印或者复制，加盖病历复印专用章；仍在住院的患者病历，由病区指定专人将需病历复印规定 9、非正常上班时间，如患方申请复印或复制病历资料的，经值班医生或经治医生审核及院行政总值班审批后，由病案室指定专人负责复印或者复制。
