产前筛查转诊单
产前诊断中心:
孕妇于年月日在我院接受了中孕期血清学产前筛查,综合评估其胎儿可能存在以下风险,现转诊到你中心进行产前诊断: 21三体高风险 (风险值 ) 21三体临界风险 (风险值) 18三体高风险 (风险值)
18三体临界风险 (风险值 )13三体高风险(风险值) 13三体临界风险 (风险值) 其他高风险:
开放性神经管高风险 (风险值)
孕妇签字:
(注:《检查申请单》《检查报告单》《风险评估与医学遗传指导建议》各1份)
转诊医疗机构(盖章):
转诊医师:
转诊日期:
《产前筛查转诊单.doc》
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